循證醫(yī)學(xué)(提問(wèn)題找證據(jù))課件

1、循證醫(yī)學(xué)主要內(nèi)容1.循證醫(yī)學(xué)的基本過(guò)程2.如何提出問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)的基本過(guò)程Process of Evidence-BasedMedicine循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程 1. 提出一個(gè)臨床問(wèn)題 2. 尋找最佳證據(jù) 3. 評(píng)價(jià)證據(jù) 4. 應(yīng)用證據(jù) 5. 效果評(píng)價(jià) 1.提出一個(gè)臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題應(yīng)包括三部分：a.病人 ： 描述病人的人口學(xué)特征：年齡、性別、種族等。 描述病人的臨床問(wèn)題：病人的疾病和一般健康狀況。b.干預(yù)措施c.期望結(jié)果 臨床問(wèn)題應(yīng)包括三部分: a.病人b.干預(yù)措施 c.期望結(jié)果 問(wèn)以下問(wèn)題： - 我期望實(shí)現(xiàn)什么？ - 是否所有臨床相關(guān)選擇都考慮了？ - 什么是真正有效的干預(yù)？2.尋找最佳證據(jù)按以下步

2、驟尋找最佳證據(jù)：將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為可用的檢索策略；尋找適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫(kù)資源；按所選數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)則輸入檢索策略；瀏覽你所找到的文獻(xiàn)，識(shí)別哪些你認(rèn)為最好的證據(jù)。4.應(yīng)用證據(jù)將證據(jù)整合到具體的臨床實(shí)踐中5.效果評(píng)價(jià)對(duì)循證實(shí)踐過(guò)程從第一步到第五步的每一步的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)每一步的評(píng)價(jià)都有專門的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)循 證 醫(yī) 學(xué) 如何提出問(wèn)題二、提出臨床問(wèn)題應(yīng)具備的條件對(duì)患者的責(zé)任心豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)臨床基本技能臨床綜合分析的能力和判斷能力3.問(wèn)題的來(lái)源我們?cè)趯?shí)踐中兩類問(wèn)題都會(huì)提出但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，提出前景問(wèn)題會(huì)增加背景問(wèn)題例： “我患的是什么病?”“我怎么會(huì)患這種病?”“什么引起發(fā)熱?

3、”“胰腺炎通常什么時(shí)候出現(xiàn)并發(fā)癥?”（二）問(wèn)題的結(jié)構(gòu)(Foreground Queations）PICO ANALYSISPatient / Population / ProblemInterventionComparisonOutcome怎樣構(gòu)建一個(gè)好的臨床問(wèn)題? -提問(wèn)要與你手頭的工作密切相關(guān) -提問(wèn)要簡(jiǎn)潔便于找到確切的答案像其他臨床技能一樣，提出建構(gòu)好的問(wèn)題是需要多練習(xí)實(shí)踐病因： 急性風(fēng)濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰竭，主因和誘因？診斷試驗(yàn)與鑒別診斷 ： 試驗(yàn)的可靠性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用和安全性等。乳腺癌：B超、乳腺照片（準(zhǔn)確性？）治療：利弊、成本效益 冠心病患者服布洛芬發(fā)生心

4、衰：停服布洛芬后加用利尿劑，還是應(yīng)同時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減輕心衰？ 預(yù)后：并發(fā)癥、病程、壽命 預(yù)防：識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素篩查：早期診斷（乳腺照片普查）預(yù)防復(fù)發(fā)：心衰（轉(zhuǎn)換酶抑制劑）實(shí)例55歲, 女性, 絕經(jīng)后，患高血壓，很少運(yùn)動(dòng)，重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，希望進(jìn)行聯(lián)合激素替代治療。但她75歲的母親被診為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫建議她不要進(jìn)行激素替代治療, 因?yàn)橛屑易迨?，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也會(huì)增加。五、如何選擇優(yōu)先問(wèn)題哪個(gè)問(wèn)題對(duì)病人的生命健康最重要?哪個(gè)問(wèn)題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大?在允許的時(shí)間內(nèi)，哪個(gè)問(wèn)題最具有能得到答案的可行性?哪個(gè)問(wèn)題最令人感興趣?哪個(gè)問(wèn)題最可

5、能在臨床實(shí)踐中再次出現(xiàn)?六、從病人的角度考慮問(wèn)題從病人的角度來(lái)考慮，可幫助我們收集或提供真正有利于病人的證據(jù)。如:你認(rèn)為你存在什么問(wèn)題?你曾想過(guò)你需要什么樣的治療方法嗎?你曾想過(guò)選擇另外的方法來(lái)代替嗎?你希望得到什么樣的治療效果?將病人的回答整合到我們提出的問(wèn)題的4個(gè)成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行牡拇鸢福岣呶覀冎尾〖搬t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。七、確定問(wèn)題的范圍確定研究的范圍應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問(wèn)題。一、提出問(wèn)題的范圍太寬 可能對(duì)病人的處理沒(méi)有幫助“化療可以提高癌癥病人的生存率嗎?” (哪一種化療和哪一種癌癥均不清楚) 二、提出問(wèn)題的范圍太窄增加出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果的

6、機(jī)會(huì)實(shí)例循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及其來(lái)源一、臨床證據(jù)的產(chǎn)生臨床科研是產(chǎn)生臨床醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的根本動(dòng)力研究方案決定證據(jù)的質(zhì)量和分級(jí)臨床科研成果的文獻(xiàn)臨床實(shí)踐證據(jù)二、臨床研究證據(jù)的分類（一）原始研究證據(jù) (primary research evidence）Randomized Controlled StudiesThe Double Blind MethodCohort StudiesCase Control StudiesCase Series and Case Reports Systematic Reviews and Meta-Analyses三、臨床研究證據(jù)分級(jí)Levels of evidence證

7、據(jù)的分級(jí)證據(jù)的強(qiáng)度取決于研究的設(shè)計(jì)類型：1. - 強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)自于至少一個(gè)對(duì)多個(gè)精心設(shè)計(jì)的RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。2. - 強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)自于至少一個(gè)對(duì)多個(gè)適當(dāng)設(shè)計(jì)并有足夠樣本量的RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。3. - 證據(jù)來(lái)自于精心設(shè)計(jì)的但沒(méi)有隨機(jī)化的試驗(yàn)，或病例對(duì)照研究。4. - 證據(jù)來(lái)自于由多個(gè)中心或研究小組完成的精心設(shè)計(jì)的非試驗(yàn)研究。5. - 權(quán)威的觀點(diǎn)、基于臨床的證據(jù)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告。四、證據(jù)的來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù) (互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫(kù)、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫(kù)等)、雜志、指南及專著等（一）原始研究證據(jù)1醫(yī)學(xué)索引在線 (MedlineIndex Medicus Online)Medlin

8、e 是生物醫(yī)學(xué)證據(jù)和信息的基本來(lái)源。制作者是美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館，收錄了自1966年以來(lái)出版的3900種雜志中全部文章的引文。所有重要的國(guó)際性醫(yī)學(xué)和健康相關(guān)雜志均在其收錄范圍之內(nèi)，包括47種中國(guó)的醫(yī)學(xué)雜志?？稍趪?guó)際互聯(lián)網(wǎng)上檢索到多種不同版本的Medline，其中以PubMed最常用。2 Embase數(shù)據(jù)庫(kù) (Embase Database) Embase是歐洲的一個(gè)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收錄了約3500余種雜志的，并以其對(duì)藥物研究文獻(xiàn)的收錄而著名?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線進(jìn)行文獻(xiàn)題目的查詢。3中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (Chinese Biomedical Literature Database, CBM)

9、CBM是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了自1980以來(lái)1000多種中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊，以及匯編、會(huì)議論文的文獻(xiàn)題錄，總計(jì)170余萬(wàn)條。收錄學(xué)科范圍涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)及中藥學(xué)等生物醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。4中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù) (Chinese Evidence Based MedicineCochrane Center Database; CCEBM/CCD) CCEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)Cochrane 中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。已收錄試驗(yàn)2萬(wàn)余條。目前該數(shù)據(jù)庫(kù)

10、正在建設(shè)中，請(qǐng)從中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心了解進(jìn)展情況和查詢信息。5國(guó)立研究注冊(cè)( The national Research Register; NRR)NRR是由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部(NHSNational health Service) 資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。截止2000年12月，該數(shù)據(jù)庫(kù)己收錄了72000余個(gè)研究項(xiàng)目，其中近20000個(gè)為在研項(xiàng)目。（二）二次研究證據(jù)1數(shù)據(jù)庫(kù)(1)Cochrane圖書館(Cochrane Library; CL)CL是臨床療效研究證據(jù)的基本來(lái)源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來(lái)源。它的制作者是國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國(guó)際

11、Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review; SR)的國(guó)際性、非盈利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體.制作的SR主要通過(guò)CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費(fèi)查閱。2期刊(Journals) (1)循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medcine；EBM)雙月刊，由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院(American College of Physicans; ACP)聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國(guó)際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。 (2)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部

12、(ACP Journal Club)雙月刊，由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)(Americal Society of Internal Medicine; ACPASM) 聯(lián)合主辦。旨在通過(guò)篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查閱。(3)Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。 (4)循證護(hù)理雜志 (Evidence Based Nursing)季刊。由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國(guó)際性雜志，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。(5)循證衛(wèi)生保健雜志(Evidence Based Health Care)季刊。由英國(guó)出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢。3指南(Guidelines) (1)國(guó)立指南庫(kù) (National Guideline Clearinghouse；NOC) NOC是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)，由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healhcare Research and Quality；AHRQ)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(American