肺部感染.2014.09-18課件

1、肺炎的診治 組成:功能： 吸入O2 呼出CO2肺炎定義肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。肺炎是一種常見病、多發(fā)病，嚴重危害人民健康。據(jù)文獻報道，美國細菌性肺炎占常見死因的第6位，在我國占常見死因第5位。近年來肺炎的臨床發(fā)病趨勢受感染人群結構的改變 隨著抗生素的發(fā)明及普遍應用，人群中老年人比例的增高或社會老齡化趨勢，老年人肺感染防御機能減退，老年人成為肺炎的最高人群。感染病原菌的變遷 40-50年代，肺炎致病菌中有85%90%為肺炎鏈球菌，對青霉素全敏感。近30余年來肺炎致病菌發(fā)生了很大變化，肺炎鏈球菌的比例在不斷下降，而革蘭陰性菌比例顯著

2、增加。肺炎致病原的復雜化 肺炎的新病原相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨勢，如嗜肺軍團菌、肺炎衣原體等細菌耐藥菌株的增加 據(jù)文獻報道，由耐藥菌引起的肺感染已達1835%，個別超過50%。臨床表現(xiàn)不典型者增多，死亡率增加中國醫(yī)學論壇2013年呼吸特刊肺部感染性疾病30年（19832013）1、自上世紀80年代以來，肺部感染性疾病，一直是呼吸病學的重點領域之一。2、隨著人們衛(wèi)生條件、生活方式及新型抗菌藥物的研制，肺部感染疾病的診療發(fā)生了一些變化。3、80年代初，用青霉素、紅霉素 、氯霉素治療醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）.4、在80年代后期，發(fā)現(xiàn)新的內酰胺類抗菌藥物，一、二、三代頭孢類藥物進入臨床。當時呼吸科用頭孢拉

3、定（先鋒6號）已是相當好了。 肺炎的分類解剖分類 大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性（支氣管性）肺炎 間質性肺炎病因分類 細菌性肺炎 非典型病原體所致肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原體所致肺炎 立克次體、弓形蟲、肺吸蟲等 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、胃酸吸入引起的化學性肺炎、吸入或內源性脂類物質產(chǎn)生炎癥反應的類脂性肺炎等。患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)分類難解決的問題1、肺部感染病原（細菌、病毒、真菌）多種多樣。2、肺部感染的宿主（免疫功能受損、合并基礎疾病等）亦多種多樣。3、肺部感染的臨床表現(xiàn)、肺部X線檢查缺乏特異性。4、我們面對的患者并不一定就是一個單純

4、的肺炎患者，可能是慢性支氣管炎合并肺炎或是支氣管擴張繼發(fā)肺部感染的患者。衛(wèi)生保健相關肺炎（HCAP）HCAP定義 在過去的90天內在急診護理病房住院2天或2天以上； 居住于療養(yǎng)院或長期護理機構者； 在過去30天內接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)面護理者； 在醫(yī)院或診所接受血液透析治療者；滿足上述高危險因素中任一點，具有肺炎的臨床特征即可診斷為HCAP.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎(CAP) CAP定義： 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括在社區(qū)感染而在住院后（通常限定為入院48h內或在潛伏期內）發(fā)生的肺炎。CAP的診斷依據(jù)(二)、CAP的病原學診斷1、

5、痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理(1)采集：須在首次抗生素治療前；住院24小時以內，采集痰、血標本。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。保存標本應在24 h內處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基培養(yǎng)；涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。CAP的診斷依據(jù)(二)、CAP的病原學診斷2、病原學診斷方法的選擇(1)、門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查。(2

6、)、住院患者應入院24小時內、使用抗菌藥之前進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學檢查。(3)、侵襲性診斷技術僅選擇性地適用于以下CAP患者： 、經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時； 、懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時； 、免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時； 、需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。CAP病情嚴重程度的評價病情的嚴重性評價（CURB-65平分），或肺炎嚴重指數(shù)（PSI）評估流程CURB-65平分：指標及分

7、值 意識障礙：對人、地點、時間的定向力障礙 （+1） 氮質血癥：尿素氮7mmol/l (+1) 呼吸頻率：30次/分 （+1） 低 血 壓： 收縮壓90mmHg、舒張壓60mmHg （+1） 年 齡 ： 65歲 （+1） 最高分值為5分 01分 門診 2分以上的患者 住院 3分以上的患者 住院ICUCAP病情嚴重程度的評價氧合評估：急診或住院24小時內接受動脈血氣分析或脈搏血氧飽和度監(jiān)測。（1）、用作住院治療標準之一：呼吸空氣時Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；（2）、用作重癥肺炎診斷標準之一：Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行機械通氣治療；入住ICU標

8、準之一： Pa02/Fi02250。CAP病情嚴重程度的評價 住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療； (1)、年齡65歲。 (2)、存在以下基礎疾病或相關因素之一： 1）、慢性阻塞性肺疾病； 2）、糖尿??； 3）、慢性心、腎功能不全； 4）、惡性實體腫瘤或血液??； 5）、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)； 6）、吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素 7）、近年內曾因CAP住院； 8）、精神狀態(tài)異常； 9）、脾切除術后； 10）、器官移植術后； 11）、慢性酗酒或營養(yǎng)不良； 12）、長期應用免疫抑制劑。CAP病情嚴重程度的評價 住院治療標準：滿足下列標準之一

9、，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療； (3)、存在以下異常體征之一： 、呼吸頻率30次/min； 、脈搏120次/min； 、收縮壓90mmHg； 、40或20109/L或4109/L，或中性粒細胞計數(shù)1109/L；、呼吸空氣時Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；、血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；、血紅蛋白90g/L或紅細胞壓積(HCT)30%；、血漿白蛋白25g/L；、有敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少； 、X線胸片顯

10、示病變累及個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。CAP病情嚴重程度的評價重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)、意識障礙。(2)、呼吸頻率30次/min。(3)、Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療。(4)、動脈收縮壓90mmHg，(5)、并發(fā)膿毒性休克。(6)、X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大50%。(7)、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議（一）、非住院（門診）患者起始抗菌藥物選

11、擇 1青壯年、無基礎疾病患者； 3月內未使用抗菌素者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）、大環(huán)內酯類；（3）、多西環(huán)素(強力霉素)；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）、呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫昔沙星等)。 2、老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯；（2）、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；

12、（3）呼吸喹諾酮類。CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議（二）、住院患者起始抗菌藥物選擇： 常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇：靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈大環(huán)內酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射內酰胺類/內酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合靜脈大環(huán)內酯類；CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議需入住ICU的重癥患者B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素 常見病原體：A組常見病原體+銅綠假單胞菌 抗菌藥物選擇： 具有抗假單胞菌活性的內酰

13、胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）之一聯(lián)合注射大環(huán)內酯類，必要時還可聯(lián)合氨基糖苷類； 具有抗假單胞菌活性的內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射呼吸喹諾酮類； 靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議（1）、對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。（2）、我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因

14、素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。（3）、我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環(huán)內酯類，但大環(huán)內酯類對非典型致病原仍有良好療效。CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議（4）、支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。（5）、疑有吸入因素時應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧

15、菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議（6）、對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間 7天銅綠假單胞菌不動桿菌腸桿菌克雷白菌屬抗生素使用原則開始抗生素治療的決策應當以患者為基礎且具有治療機構的特異性.起始抗生素的選擇應當避免近期使用過的藥物.抗病原微生物治療 銅綠假單胞菌 抗菌藥物：抗假單胞菌內酰胺類(哌拉西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、替卡西林/ 克拉維酸）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、頭孢匹羅）；抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；抗假單胞喹諾酮類（環(huán)丙

16、沙星、左氧氟沙星) ；氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素）；單環(huán)酰胺類（氨曲南）；多粘菌素以及磷霉素。 聯(lián)合治療： 1、抗假單胞菌內酰胺類+氨基糖苷類； 2、抗假單胞菌內酰胺類+抗假單胞喹諾酮類； 3、抗假單胞喹諾酮類+氨基糖苷類抗病原微生物治療 鮑曼不動桿菌 （1）、舒巴坦及舒巴坦的 內酰胺類抗生素的復合制劑：國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內多用頭孢哌酮/舒巴坦。 （2）、碳青霉烯類抗生素：亞胺培南/西司他丁、美羅培南。 （3）、多粘菌素類抗生素：臨床多應用多粘菌素E，國內臨床應用經(jīng)驗少。 （4）、四環(huán)素類抗菌藥物：美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌治療；國內目前無米諾環(huán)素針劑，可使

17、用口服片或多西環(huán)素針劑。 （5）、氨基糖苷類抗生素：國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星1520mg/kg.d,國內常用0.6，qd. (6)、替加環(huán)素：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥米諾環(huán)素的衍生物。 （7）、其他：氟喹諾酮類:左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如：頭孢他定、頭孢吡肟， 內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌啦西林/他唑巴坦，但耐藥率高達60%。抗病原微生物治療 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌：常采用兩藥聯(lián)合，甚至三藥聯(lián)合方案。1、以舒巴坦及舒巴坦的 內酰胺類抗生素的復合制劑為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉

18、烯類。 (亞胺培南不與頭孢他啶聯(lián)合) 。2、以多粘菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦），碳青霉烯類。3、以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦），碳青霉烯類、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、氟喹諾酮類全耐藥鮑曼不動桿菌：常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的聯(lián)合治療方案。 國外研究，多粘菌素聯(lián)合 內酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但缺少大規(guī)模臨床研究?？共≡⑸镏委熓塞溠空硢伟?對多數(shù)廣譜抗菌素包括碳青霉烯類耐藥，體外藥敏顯示磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（TMP/SMZ）、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氟喹諾酮類、多粘菌素、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、替卡西

19、林/克拉維酸、替加環(huán)素等具有一定的抗菌活性，頭孢菌素耐藥率高，一般不選用，若體外藥敏顯示對頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟敏感仍可考慮使用；對病情較重者建議聯(lián)合使用抗菌藥?？共≡⑸镏委熃瘘S色葡萄球菌 MSSA 首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代:頭孢唑林或頭孢呋新、克林霉素、復方新諾明、氟喹諾酮類。 MRSA 首選: (去甲) 萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星;替代(須經(jīng)體外藥敏試驗) :土霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗病原微生物治療腸桿菌科(大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等) 首選:第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用) 。替代:氟喹諾酮類

20、、氨曲南、亞胺培南、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑。廣覆蓋原則 ICU內感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。 “重錘猛擊”（hitting hard）：重癥感染，如肺炎，應覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌或尚有MRSA。 降階梯治療（de-escalation therapy）：一旦病原學診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗生素。 應用指征： 重癥肺炎（高熱、呼吸增快、器官功能障礙）； 高 APACHE II評分； 存在危險因素（已接受抗生素治療，長期住ICU，機械通氣）； 老年人。廣覆蓋原則 多重耐藥菌的治療對策多重耐藥的革蘭陽性球菌的治療 包括耐甲

21、氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）及耐萬古霉素腸球菌（VRE） 萬古霉素 、替考拉寧 、利奈唑胺多重耐藥的革蘭陰性桿菌的抗感染治療 經(jīng)驗用藥首選碳青霉素類，如亞胺培南、美羅培南。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅） 抗感染治療以外的治療措施 院內肺炎的處理除了合理應用抗生素以外，應根據(jù)宿主的情況給予相應的處理，不能單純依靠抗菌藥物。 1、COPD、支氣管擴張等結構性肺病合并院內肺炎 應注意此類患者由于下呼吸道解剖結構的破壞，下呼吸道可以長期有細菌定植，因此此類患者抗菌治療的終點應以臨床癥狀為主，不能依靠痰的細菌清除率，避免抗菌藥的不合理應用或過度應用造

22、成耐藥菌的傳播。此外，應加強患者的排痰，如拍背、應用祛痰藥物及霧化治療等，強化下呼吸道的引流，可起事半功倍的作用?？垢腥局委熞酝獾闹委煷胧?2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)院內肺炎 腦外傷、腦出血、腦梗死機腦部手術后等患者由于大多合并有神志障礙，容易并發(fā)院內肺炎。有兩個因素：其一由于咽反射降低及吞咽功能的失常導致吸入性肺炎。治療除常規(guī)給予鼻飼外，還需應用一些提高反射的藥物（國外有報道卡托普利），加強口腔護理。其二長期臥床導致膈肌上移，肺通氣量不足引起部分肺泡長期不張，最終導致墜積性肺炎。治療應經(jīng)常變換體位，深呼吸機咳嗽鍛煉，擴張長期復張的肺泡，防止墜積性肺炎發(fā)生。 抗感染治療以外的治療措施 3、呼吸機相關

23、肺炎（VAP） 氣管內插管、氣管切開的患者由于其道呈開放狀態(tài)，如果短期內不能消除導致機械通氣的原因，機械通氣超過2周，下呼吸道的繼發(fā)感染，即呼吸機相關肺炎很難避免。產(chǎn)生于難治的主要因素：其一是氣管插管氣囊上滯留物。其二，在氣管插管下下端極易產(chǎn)生生物被膜菌。 VAP單純依靠抗生素是很難治愈的，根治的最主要方法是盡早撤機，拔除氣管插管。 抗感染治療以外的治療措施4、免疫抑制宿主并發(fā)院內肺炎 全身免疫功能減退的患者包括高齡、糖尿病、慢性肝病、腎功能障礙、惡性腫瘤、AIDS以及藥物因素（大量應用皮質激素、免疫抑制劑、抗癌藥物及放射治療等。因此對平時少見的，甚至對免疫功能正常的人不致病的一些病原體也非常

24、易感。 對這一群應強調病原學的診斷（可采取有創(chuàng)方法獲取病原）： 1、注意少見病原（如卡氏肺囊蟲、非典型分枝桿菌、巨細胞病毒等）； 2、注意條件致病菌的感染； 3、注意特異性病原（如結核等）； 4、注意二重感染（如真菌等）； 此外應關注此類患者的免疫狀態(tài)。 醫(yī)院內肺炎的預防1、除非有禁忌癥，為預防吸入性肺炎，推薦將病床抬高3045度。2、重視醫(yī)護人員在醫(yī)院內感染的傳播中所起得負面作用，強度醫(yī)護人員洗手對減少和防止交叉感染是最簡便和有效的措施。3、器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度。4、對手術后患者應加強肺部的清潔措施，如增加呼吸道吸引頻率、鼓勵患者咳嗽及深呼吸、給予必要地

25、鎮(zhèn)靜劑以防患者因術后疼痛不肯咳嗽或者深呼吸。5、對于機械通氣患者應盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間。醫(yī)院內肺炎的預防6、通過正確放置胃腸內導管，以適當?shù)娜萘考八俾士诜蚰c內營養(yǎng)可明顯降低胃內容物的吸入。7、控制血源性感染，注意靜脈導管的管理，防止輸血和靜脈輸液的并發(fā)癥。8、環(huán)境的清潔（包括病人區(qū)域、實驗室區(qū)域、手術室以及食物、飲水等）9、傳染性疾病的隔離。10、醫(yī)院內感染問題的記錄和管理，包括抗生素耐藥的問題及對策、流行病學監(jiān)測等。 不明原因肺炎包括：傳染性非典型肺炎（SARS） 人感染高致病性禽流感 新型冠狀病毒感染 均是以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的急性呼吸道傳染病，是中華人民共和國 傳染病防

26、治法規(guī)定的按甲類傳染病采取預防和控制措施的乙類傳染病。 非典型肺炎 非典型肺炎：相對于經(jīng)典的大葉性肺炎而言，早年肺炎支原體肺炎病原體尚未完全明確時，因其表現(xiàn)不夠典型而稱非典型肺炎，也曾泛指通常細菌以外的病原體所致的肺炎?，F(xiàn)在主要指肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團桿菌引起的肺炎。這些病原體亦稱非典型病原體。它的治療，大環(huán)內酯類抗生素非常有效。非典型肺炎 一般人以為非典型肺炎就是支原體肺炎 的同義詞，這是不正確的。支原體肺炎是非典型肺炎最重要的原因，其它的病原還包括了肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體 、退伍軍人病菌 與各種病毒。特別提示，SARS是具有較強傳染性的特殊的非典型肺炎。1.不明原因肺炎病例 同時具

27、備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：（1）發(fā)熱（38）；（2）具有肺炎的影像學特征；（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。 不明原因肺炎定義了解不明原因肺炎意義 為篩查可能的SARS病例、人禽流感病例、新型冠狀病毒感染及其它傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出預警并采取相應的防控措施，從而防范SARS疫情的擴散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流感疫情和新型冠狀病毒感染。不明原因肺炎病例的報告1 各級各類醫(yī)療機構的臨床醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應立即報告醫(yī)院相關部門（院感科），12小時內由醫(yī)院組織本醫(yī)院專家組進行會

28、診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡（空白處注明“不明原因肺炎”）進行網(wǎng)絡直報，并電話報告當?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門。 尚不具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構，應在6小時內電話報告當?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門，同時報至縣級疾控中心，縣級疾控中心應立即進行網(wǎng)絡直報。不明原因肺炎病例的報告2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例后，必須立即將其轉至縣級以上醫(yī)院感染性疾病科進行診治，按呼吸道傳染病隔離治療。 縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應盡快組織本轄區(qū)內的專家進行會診。縣級專家會診后，仍不能明確診斷的，應立即報請地市級專家組進行會診。做出明確診斷的，由報告單位訂正為診斷疾病。 不明原因肺炎病例的報告3

29、 地市級專家組無法排除SARS、人禽流感和新型冠狀病毒感染的，應做出預警病例診斷，由原報告醫(yī)院在2小時內進行訂正報告（將原報告不明原因肺炎的病例更改為SARS預警病例、人禽流感、新型冠狀病毒感染預警病例）。立即與成都市傳染病醫(yī)院聯(lián)系，將患者及時送成都市傳染病醫(yī)院隔離治療。 可以排除SARS和人禽流感的，由報告單位訂正為診斷疾病或“其它不明原因疾病”。不明原因肺炎病例的報告4 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構對符合SARS預警病例定義中第2、第3種情形的和人禽流感預警病例定義的不明原因肺炎病例，應立即作出預警病例報告。病案分享 臨床病案1賀某，女，12歲。05年10月8日開始出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，于10月12日和13

30、日到當?shù)匦l(wèi)生院就診，13日住院，15日晚出院，10月16日晨9：40又以“重癥肺炎” 入住某市婦幼保健院。因為病情太重，當日中午12：00，賀某轉入省兒童醫(yī)院。10月17日上午8時，因“肺炎、ARDS”搶救無效死亡。 主要臨床表現(xiàn)：高熱，咳嗽少痰，出現(xiàn)呼吸困難，腹瀉伴便血。呼吸促，雙肺呼吸音低，左下肺可聞濕羅音。白細胞(2.1-2.0)109/L，淋巴細胞(0.756-0.7) 109/L，血小板(94-153) 109/L。胸片可見雙肺彌漫高密度實變影，呈“白肺”樣改變。 臨床病案2賀某某，男，9歲，賀某之弟。05年10月10日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，當晚到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，服藥后好轉，15日又因發(fā)熱就

31、診。17日入住市婦幼保健院。因治療無好轉且肺部出現(xiàn)X光改變，于10月18日晚22：25轉入省兒童醫(yī)院ICU病房，20日凌晨2點轉入感染科隔離病房。 表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽少痰，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，肺底可聞小水泡音。白細胞(2.816.1)109/L，淋巴細胞(0.7560.7) 109/L，血小板(157269) 109/L。胸片可見雙肺門附近肺野及左上肺段斑片影，余肺紋理模糊可見網(wǎng)狀改變。經(jīng)積極治療，于11月12日痊愈出院。臨床病案2 據(jù)當?shù)卮迕穹从常?月16日起雞、鴨開始出現(xiàn)發(fā)病死亡，10月上旬達到發(fā)病死亡高峰。家禽發(fā)病的有13戶，共發(fā)病死亡545羽，其中雞182羽、鴨363羽。10月25日

32、，經(jīng)由國家禽流感參考實驗室確診為H5N1亞型高致病性禽流感疫情。 10月6日早，病家發(fā)現(xiàn)有2只雞死亡，之后陸續(xù)發(fā)病、死亡，最多一天死亡達67只，至12日僅剩下1只雞和1只鴨。病死的雞鴨均腌制、食用。病死雞鴨的加工、處理全部由其父母負責，兩個病例沒有參與，只是食用。 診斷情況一、符合不明原因肺炎四項診斷標準；二、患者在動物禽流感疫區(qū)生活，同一家有兩位“肺炎”病人住院，故判其存在相關流行病學條件；三、中國CDC采用血凝抑制試驗檢測H1、H3、B型季節(jié)性流感病毒抗體;結果H3抗體陽性(1：160、1：320和1：320)，H1、B型抗體陰性。檢測馬血球雞血球H5抗體陽性1:80/1：320(馬)、1：160(雞)； 四、分子鑒別診斷技術(MDD)檢測SARS_CoV、INFA、INFB、PIV-1、PIV-3、RSVA、RSVB、hMPV、CV、EV和RhV病毒核酸陰性； 五、經(jīng)衛(wèi)生部專家組確診為人禽流感病例 。臨床病案3曹某，女，29歲，于2006年1月10日出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉及流感樣癥狀；13日在當?shù)卦\所就診，測體溫為39，出現(xiàn)呼吸困難；14日診斷為化膿性扁桃體炎；16日至省人民醫(yī)院入院治療，胸片示右肺大片高密度影，