醫(yī)療服務(wù)體系與分級診療課件

1、 醫(yī)療服務(wù)體系與分級診療陶紅兵華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心 內(nèi) 容三、我國醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)與優(yōu)化一、我國醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀與問題二、國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系與分級診療經(jīng)驗一我國醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀和問題醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)成 來源：全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要 （2015-2020年）政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的宏觀管理能力不強，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃需要加強。醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀資源布局結(jié)構(gòu)不合理，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量、公平與效率。資源總量不足，結(jié)構(gòu)不合理，質(zhì)量有待提高。每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、床位數(shù)相對較低，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷較低。醫(yī)療服務(wù)體系難以有效應(yīng)對當前面臨的人口老齡化以及慢性病高

2、發(fā)等健康問題碎片化、條塊化的問題比較突出：各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部及相互之間缺乏合作和協(xié)同,沒有建立合理的分工協(xié)作機制。醫(yī)院內(nèi)部管理以及考核、分配、激勵制度與機制等亟待完善。目前現(xiàn)狀導(dǎo)致的服務(wù)利用與就醫(yī)秩序： 大醫(yī)院“人滿為患”“一床難求”；基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“門庭冷落”。 大醫(yī)院大專家在忙著看頭疼腦熱的“基層病”，而基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生因“無病可看”，只好被“閑置”，這一熱一冷突顯醫(yī)療資源的極大浪費。醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀 推進分級診療制度，制訂分級診療辦法，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序是新醫(yī)改的重點工作之一。2014年，我國部分省市地區(qū)已開始試點并取得了一定

3、成效。 但是，就整體而言中國醫(yī)療供需錯配積重難返，現(xiàn)階段分級診療困境重重，分級診療剛剛吹響號角，尚且談不上攻堅，需要不斷的總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗。分級診療一、我國醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀與問題二、國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系及其分級診療經(jīng)驗 內(nèi) 容三、我國醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)與優(yōu)化典型國家案例分析（1）體系中門診和住院醫(yī)療分開，門診由診所醫(yī)生負責(zé)，醫(yī)院負責(zé)住院和急診。大學(xué)醫(yī)院有部分?？崎T診。（2）診所醫(yī)生包括全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生。（3）患者看病須找診所醫(yī)生就診，再根據(jù)病情由診所醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。（4）醫(yī)院治療后一般會轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的康復(fù)機構(gòu)或者護理院。（5）成立醫(yī)院聯(lián)盟，聯(lián)盟內(nèi)部包括綜合醫(yī)院和護理院、康復(fù)醫(yī)院等，只有少量聯(lián)盟內(nèi)

4、有門診部。（6）門診醫(yī)療和住院醫(yī)療實施2個不同的醫(yī)療保險補償機制。（7）診所醫(yī)生和醫(yī)院由各自的行業(yè)協(xié)會負責(zé)自我管理。德 國重視全民保健和疾病預(yù)防，重點在建設(shè)初級機構(gòu)，費用約占NHS總預(yù)算的75%； NHS 規(guī)定每個居民指定一位全科醫(yī)師作為自己的家庭醫(yī)師；患者就醫(yī)首先到社區(qū)診所或無預(yù)約醫(yī)療站，由家庭醫(yī)生先了解病情，對癥下藥；患者需持全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單，才可到二級醫(yī)療服務(wù)就診；二級醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單了解患者的病史，患者出院時會把院后注意事項交代給患者的全科醫(yī)師；英 國家庭醫(yī)生擔負初級治療，各種形式的醫(yī)院承擔病人的基本治療和高級治療；社區(qū)醫(yī)院為主占80%，以私立醫(yī)院為主；公立醫(yī)療機構(gòu)注重服

5、務(wù)于無保險者和窮人，承擔支撐和兜底的職能；家庭醫(yī)生不一定存在隸屬于社區(qū)醫(yī)院，兩者只是在業(yè)務(wù)上協(xié)作；嚴格轉(zhuǎn)診制度：看病先找家庭醫(yī)生，由醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院；醫(yī)院治療后一般會轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)院。美 國典型國家案例分析分為醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)；300張病床以上的大中型醫(yī)院基本由國家或地方政府舉辦；由行業(yè)部門或私人舉辦中等以下規(guī)模的醫(yī)院和診所；普通患者在一般醫(yī)院和診所治療；特殊或高級醫(yī)療技術(shù)的患者在功能性病院就診；需要長期住院需或須提供輔助醫(yī)療設(shè)備的患者，則在療養(yǎng)型病院治療；重視初級保健，社區(qū)服務(wù)完善典型國家案例分析日 本國內(nèi)分級診療探索為縣級醫(yī)療機構(gòu)確定100個分級診療病種，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

6、）確定了50個分級診療病種。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，擅自外出就診患者，新農(nóng)合資金不予報銷。建立分級診療、轉(zhuǎn)診審批、異地轉(zhuǎn)診程序和雙向轉(zhuǎn)診機制，以四項轉(zhuǎn)診機制的落實推動分級診療制施的實施。善用醫(yī)保杠桿，規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診率，轉(zhuǎn)診落實情況與醫(yī)保定點資格聯(lián)動。全面開展總額控制付費。規(guī)范轉(zhuǎn)診程序，制定常見疾病的分級診療指南，提出不同級別醫(yī)療機構(gòu)對該病種的治療和轉(zhuǎn)診的指導(dǎo)性建議。完善新農(nóng)合縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，除急診外未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)的越級診治原則上不予報銷。對城鎮(zhèn)醫(yī)保按規(guī)定履行了轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員轉(zhuǎn)診后住院報銷比例提高3%5%。優(yōu)化醫(yī)療資源布局，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，確定分級診療病種及各病種定額費用標準，

7、實行分級診療補償，同時落實總額預(yù)付制。對醫(yī)療服務(wù)實行分層級定價。甘 肅湖 北山西四 川青 海黑龍江選擇診斷明確，合并癥、并發(fā)癥較少的40種常見病、多發(fā)病開展試點?？h域內(nèi)實行按病種定額付費，提高縣域內(nèi)試點病種的補償比例，降低縣外就醫(yī)補償比例。 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見指出，要加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。 當前，我國還沒有建立起有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系，社區(qū)首診、分級診療的概念還非常模糊，無序就醫(yī)、低效服務(wù)、醫(yī)療資源利用的低效率和浪費，導(dǎo)致“看病難、看病貴”問題日益嚴重，因此，建立一個有

8、序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系是當務(wù)之急。 在新醫(yī)改背景下，明確構(gòu)建有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系的目標理念，探索可行的實施路徑成為一個重要問題。國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)與優(yōu)化三醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu) 通過現(xiàn)有分級診療模式的分析，當前分級診療下醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)模式主要有：醫(yī)聯(lián)體或協(xié)作網(wǎng)絡(luò)；對口支援、醫(yī)療機構(gòu)間松散協(xié)作；醫(yī)院托管、或醫(yī)院舉辦社區(qū)機構(gòu)；醫(yī)療集團；醫(yī)保牽頭分級診療體系等。 其中，以患者為導(dǎo)向、提升基層服務(wù)能力、構(gòu)建支撐信息平臺被認為是重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，推進分級診療的重要內(nèi)容。醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)模式 建立醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同服務(wù)模式可以作為分級診療實現(xiàn)的一種路徑。減少無序就醫(yī)所造成的過度醫(yī)療和資源

9、浪費，提高有限醫(yī)療資源的配置績效和使用效率。 另外，將醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)提供的模式從以公立醫(yī)院為主體的服務(wù)提供模式下沉到以初級衛(wèi)生保健服務(wù)為主體的服務(wù)提供，通過初級衛(wèi)生服務(wù)來滿足人民的大部分醫(yī)療需求。分級診療服務(wù)模式 從服務(wù)能力、服務(wù)動力與服務(wù)壓力三個方面對醫(yī)療服務(wù)體系進行優(yōu)化，以保障分級診療的順利實現(xiàn)。 醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化能力、動力、壓力 醫(yī)療服務(wù)體系的能力提升1、人力資源人力資源總量的提升與均衡配置 醫(yī)療服務(wù)體系的能力提升1、人力資源建立社區(qū)醫(yī)生制或家庭醫(yī)生制建立以私營診所為主體的競爭性社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系挑選一些已經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門認可、經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂合作協(xié)議的臨床醫(yī)生

10、作為家庭醫(yī)生(或社區(qū)醫(yī)生)，讓其承擔基層群眾常見病、多發(fā)病的診治，準確鑒別、及時轉(zhuǎn)診疑難雜癥到?？漆t(yī)院的任務(wù)。鼓勵單個醫(yī)生私人開辦或多位醫(yī)生合伙開辦私人診所，承擔常見病多發(fā)病的診治以及慢性病管理等大部分公衛(wèi)職能，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。推行5+3全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，并定向開展3+2助理全科醫(yī)生培養(yǎng)，為基層培養(yǎng)更多合格的全科醫(yī)生。短期內(nèi)加速現(xiàn)有基層人員進修培養(yǎng)。以三級醫(yī)院為培訓(xùn)中心，二級和社區(qū)醫(yī)院接受醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，在較短時間內(nèi)培養(yǎng)出具備基本診治能力和管理能力的醫(yī)生。全科醫(yī)生培養(yǎng)基層醫(yī)護人員進修培訓(xùn)基層人力資源質(zhì)與量的提升 培養(yǎng)基層首診“守門人” 醫(yī)療服務(wù)體系的能力提升基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的標

11、準化建設(shè) 由政府出資，進行城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施的標準化建設(shè)，改善基層就醫(yī)條件，營造優(yōu)美、溫馨、舒適的環(huán)境，提高群眾對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認可度和滿意度，引導(dǎo)基層群眾接受“基層首診”。2、服務(wù)設(shè)施控制大型醫(yī)院規(guī)模擴張 遏制大醫(yī)院的無序擴張，建議不再批準部屬、省屬甚至地市級醫(yī)院增設(shè)床位。引導(dǎo)大醫(yī)院積極“瘦身”，減少普通病和常見病的診治，切實削減大醫(yī)院普通門診比例，逐步回歸解決疑難重癥的本來定位。 建立“大病去醫(yī)院，小病回社區(qū)”的分級診療模式。 醫(yī)療服務(wù)體系的能力提升3、技術(shù)與設(shè)備的引入與管理加強基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療設(shè)備的引入與配備，提升“基層首診”

12、水平，滿足基層群眾醫(yī)療服務(wù)需要?；?層加強對大醫(yī)院醫(yī)用大型設(shè)備使用的監(jiān)督評價大醫(yī)院加強基層與大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備利用的合作，實現(xiàn)“互利共贏”。大醫(yī)院設(shè)備與基層共享，實現(xiàn)檢查檢驗的結(jié)果互認。共 享 醫(yī)療服務(wù)體系的能力提升優(yōu)化服務(wù)理念 基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要轉(zhuǎn)變服務(wù)策略，發(fā)揮自己離居民居住點較近、對居民身體狀況比較了解的優(yōu)勢，在慢性病、常見病方面取勝，遇有大病、重病及疑難雜癥的患者及時進行上轉(zhuǎn)，不耽誤患者治療時機。 同時，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常深入社區(qū)，主動為居民提供醫(yī)療服務(wù)，落實“基層首診”。4、積極參與 大醫(yī)院管理者以及醫(yī)務(wù)人員樹立成本意識，推動分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，加強與下級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動，對不符合本院收治

13、條件的患者，只簡單處理后轉(zhuǎn)下級醫(yī)院治療。設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，合理分流就診患者。除急診患者外，其它患者均應(yīng)在社區(qū)、基層首診。物質(zhì)動力人頭付費、簽約模式，提高基層衛(wèi)生人員收入加快醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整 加大政府對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入，從基建、設(shè)備、人員工資等方面進行扶持，提高基層能力，為“基層首診”的實現(xiàn)提供資金保障。實行社區(qū)居民自由選擇醫(yī)生簽約以及按人頭付費的支付方式，激勵社區(qū)醫(yī)生通過做好預(yù)防和健康管理等積極控制醫(yī)療費用，同時保證診療質(zhì)量而使患者滿意，建立雙方長期友好關(guān)系，從而將患者留在社區(qū)。加大政府資金投入 醫(yī)療服務(wù)體系的動力提升1、物質(zhì)動力提高大醫(yī)院診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格，通過價格調(diào)整

14、，一方面激勵大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員；另一方面，將一些常見病、多發(fā)病的治療引導(dǎo)在基層解決。 醫(yī)療服務(wù)體系的動力提升2、精神動力 承認醫(yī)生社會地位，倡導(dǎo)全社會尊重醫(yī)生尊重醫(yī)生，信任醫(yī)生，承認醫(yī)生作為人民群眾健康“守門人”的重要社會角色。通過輿論，宣傳醫(yī)護人員的正面形象，倡導(dǎo)全社會尊重醫(yī)生，愛護醫(yī)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。完善基層醫(yī)務(wù)人員職稱晉升當前，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生職稱晉升受到限制，人才留不住，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力提不上去，患者對基層能力缺乏認可，影響“基層首診”的落實。相關(guān)部門要針對基層醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，制定出一套適合基層醫(yī)師的職稱晉升評價體系，體現(xiàn)醫(yī)生自身價值，增強醫(yī)生在基層工作的精神動力。 醫(yī)療服務(wù)體

15、系的動力提升3、信息動力以信息化促進分級診療的落實 建立區(qū)域分級診療信息平臺，規(guī)范疾病診斷ICD編碼與電子數(shù)據(jù)格式，建立健康管理檔案和電子病歷庫，并實現(xiàn)雙向信息暢通。 實施上下級的臨床會診、雙向轉(zhuǎn)診、影像會診、心電會診、病理會診、集中檢驗等建設(shè)，搭建了醫(yī)療資源縱向整合的分級醫(yī)療信息化支撐平臺，以信息化手段促進分級診療制度的落實?！?6312”工程 國家級、省級、地級市、縣級組成4級衛(wèi)生信息平臺，依托于電子健康檔案和電子病歷，支撐公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、計劃生育、綜合管理等6項業(yè)務(wù)應(yīng)用，構(gòu)建電子監(jiān)控檔案數(shù)據(jù)庫、電子病歷數(shù)據(jù)庫、全員人口個案數(shù)據(jù)庫3個數(shù)據(jù)庫，建立一個安全的衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，

16、加強衛(wèi)生標準體系和安全體系建設(shè)，組成“ 46312”工程，而居民健康卡則是依托于4級平臺實現(xiàn)便民惠民的應(yīng)用。 區(qū)域醫(yī)療協(xié)同信息系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系的壓力1、成本壓力思考： 如何在分級診療制度實行中，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用？“看病難，看病貴”醫(yī)療費用高醫(yī)療成本高事 實 看病貴、看病難？ 隨著人口老齡化、慢性病的高發(fā)，醫(yī)療費用不斷上漲。建立分級診療制度，落實“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”是降低醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療機構(gòu)成本開支的重要手段。措 施：（1）明確功能定位，合理引導(dǎo)病人流向?；鶎訖C構(gòu)以基本技術(shù)、藥物和設(shè)備完成常見病與多發(fā)病的治療，大醫(yī)院以高精尖技術(shù)與設(shè)備完成疑難復(fù)雜疾病的治療。（2）大醫(yī)院與下級醫(yī)療機構(gòu)（康復(fù)院、慢病院、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)）分工協(xié)作，組建醫(yī)療聯(lián)合體，對單個患者，根據(jù)病情和病程，在聯(lián)合體內(nèi)協(xié)同管理。1、成本壓力醫(yī)療服務(wù)體系的壓力2、行業(yè)監(jiān)管思考： 如何在分級診療制度實行中，實施行業(yè)監(jiān)管，提高患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任度，保障居民就醫(yī)？作用 （1）建立分級診療下雙向轉(zhuǎn)診的標準與指征，并對雙向轉(zhuǎn)診的實施進