圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

1、關(guān)于圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療第1頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（Perioperative goal-directed fluid therapy，GDFT)從四個(gè)方面介紹GDFT概念的提出GDFT的實(shí)施方法GDFT的臨床效果指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測第2頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四圍術(shù)期液體治療的發(fā)展1959年Moore基于手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留，提出限制性的輸液方案（Fluid restriction strategy)1961年Shires等基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低

2、，提出固定容量輸液方案（Fixed volume strategy)第3頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四固定容量輸液方案（Fixed volume strategy)根據(jù)Shires的觀點(diǎn)，圍術(shù)期應(yīng)補(bǔ)充的液體量包括：生理需要量；術(shù)前準(zhǔn)備液體缺少量；術(shù)中體液在體內(nèi)再分布至細(xì)胞外液減少的量；麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張需要的液體量；圍術(shù)期丟失的血液量。因此，Bundgaard稱之為固定容量輸液方案。第4頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四限制性的輸液方案（Fluid restriction strategy)是忽略生理需要量；術(shù)前準(zhǔn)備液體缺少量；體液在體內(nèi)再分布液體需

3、要量；麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張等所需液體的補(bǔ)充。以等量代血漿或血制品補(bǔ)充手術(shù)失血的方案。常用于胃腸道手術(shù)，可防止術(shù)中液體超負(fù)荷、有利于胃腸功能恢復(fù)、降低圍術(shù)期并發(fā)癥 。其最大顧慮為圍術(shù)期發(fā)生腎功能障礙。 第5頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四目標(biāo)導(dǎo)向治療概念的提出1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心臟指數(shù)（CI）超過4.5 L/(minm2)，氧輸送量超過650 ml/(minm2)為目標(biāo)的治療。1995年Gattinoni在危重病人中使用目標(biāo)導(dǎo)向性血液動(dòng)力學(xué)治療（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT)。2001年River

4、s提出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的概念。第6頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT)定義：以血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如每博量) 為目標(biāo)，通過液體負(fù)荷，維持 圍術(shù)期每博量最大化的方案。特點(diǎn)：具有輸液個(gè)體化的特點(diǎn)。目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和 氧供。第7頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的方法 1、液體沖擊法(Fluid challenge strategy) 10min內(nèi)給予200ml液體沖擊，觀察SV的變化，如SV迅速升高超過10%；重復(fù)液體沖擊直

5、到SV的升高10%，此時(shí)病人的每博量即為最大每博量。第8頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四 第9頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的實(shí)施 2、液體反應(yīng)法(fluid responsiveness strategy) 通過測定可反映SV變化的其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)實(shí)現(xiàn)GDFT的方法。 如機(jī)械通氣周期動(dòng)脈脈壓的變化（PP）。如機(jī)械通氣周期PP的變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如機(jī)械通氣周期PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺(tái)。因此，維持術(shù)中PP 最小化也可達(dá)到每博量的最大化，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)

6、期的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。第10頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四GDFT的臨床效果 Bundgaard通過對(duì)1966-2006年Medline的文獻(xiàn)搜索，僅有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻(xiàn):7篇顯示住院日減少；2篇顯示急診病床或ICU的時(shí)間減少；3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快；4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少。 第11頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四 Donat R.Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Noncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Direct

7、ed Intravascular Fluid Administration Anesth Analg 2006;102:344However, there are at least 4 prospective randomized trials showing that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases major postoperative morbidity and the duration of hospitalization significantly 4-7. Two hundred mL

8、of colloids were given over 10 min and stroke volume was assessed every 15 min. This was repeated until no further increase in stroke volume was detected. Indeed, higher Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in protocol groups. Interestingly, the reduction of duration of hospit

9、alization was 2 days in general surgery in relatively young and healthy patients (mean age, 5560 yr) , 4 days in cardiac surgery in 65-yr-old patients , and 4 to 8 days in 75- to 85-yr-old patients undergoing proximal femoral fracture repair . 第12頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四有關(guān)圍術(shù)期GDFT研究特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期液體治療的個(gè)體化

10、。強(qiáng)調(diào)時(shí)機(jī)選擇。 GDFT效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有： ICU時(shí)間、住院日、 器官功能的恢復(fù)、 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于膠體還是晶體的選擇仍有爭議。第13頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT的監(jiān)測方法 理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測方法應(yīng)有以下特點(diǎn)：安全、簡便：需盡可能少的技術(shù)，可迅速安裝和解讀精確、無創(chuàng)或微創(chuàng)、可用于早期監(jiān)護(hù)并適用于整個(gè)圍術(shù)期。第14頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT可能的監(jiān)測方法肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)食道多普勒脈搏波形和功率分析法Modelflow 監(jiān)測法SvO2和ScvO2監(jiān)測組織氧合第15頁，共17頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)2分，星期四小結(jié)圍術(shù)期GDFT是維持理想容量狀態(tài)的個(gè)體化輸液方案。該方案可縮短住院日、減