神經(jīng)阻滯療法03886

1、神經(jīng)阻滯療法 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院魏安寧 一.概述 神經(jīng)阻滯療法是直接在末梢、神經(jīng)干、叢、脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物或給予物理刺激從而阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)稱為神經(jīng)阻滯。 神經(jīng)阻滯方式： 化學(xué)性 可逆性 局部麻醉藥物 永久性 神經(jīng)毀損藥 物理性 加熱、加壓、冷卻 二.神經(jīng)阻滯療法的機(jī)理 阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路 阻斷疼痛的惡性循環(huán) 改善血液循環(huán) 抗炎癥作用 二.神經(jīng)阻滯療法的機(jī)理（一） 阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路 局部麻醉藥 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外 鈉、鉀離子流動(dòng) 神經(jīng)破壞藥 細(xì)胞膜變性，細(xì)胞壞死 阻斷神經(jīng)纖維內(nèi)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo) 二.神經(jīng)阻滯療法的機(jī)理（二）、阻斷疼痛的惡性循環(huán) 疼痛 肌緊張或小

2、血管平滑肌痙攣 疼痛 惡性循環(huán) 機(jī)體產(chǎn)生疼痛時(shí)痛覺沖動(dòng)進(jìn)入脊髓后，部分到達(dá)大腦，產(chǎn)生痛覺；另一部分脊髓反射，刺激交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使血管收縮和肌肉緊張；機(jī)體局部組織缺血缺氧導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆集，因此產(chǎn)生劇烈疼痛。二.神經(jīng)阻滯療法的機(jī)理（三）、改善血液循環(huán) 神經(jīng)被阻滯后，最細(xì)交感神經(jīng)纖維被阻斷，使局部小血管擴(kuò)張，增加血流量，從而改善局部血供。 二.神經(jīng)阻滯療法的機(jī)理（四）、抗炎癥作用 當(dāng)局部的血流量增加后，血液中 的白細(xì)胞發(fā)揮其抗菌和清除外來物質(zhì) 的作用。局麻藥和糖皮質(zhì)激素具有較 好的抗炎的藥理作用。三.神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）、適應(yīng)癥 各種神經(jīng)、肌肉等軟組織的急慢性疼痛、 晚期癌痛、非

3、疼痛性疾病例如面部痙攣、 面神經(jīng)麻痹、血栓閉塞性脈管炎、 閉塞性動(dòng)脈硬化癥、雷諾氏病、凍傷三.神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)癥與禁忌癥（二）、禁忌癥 不合作者，包括精神失常者； 穿刺部位的皮膚和深層組織內(nèi)有感染病灶者； 有出血傾向或正在進(jìn)行抗凝治療者； 對(duì)局麻藥過敏者；低容量血癥者，不宜施行椎 管、腹腔神經(jīng)節(jié)及椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯； 診斷不明確的疼痛； 嚴(yán)重高血壓、糖尿病、活動(dòng)性潰瘍、妊娠初期等 情況者進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)慎用激素。四.神經(jīng)阻滯療法的藥物（一）局部麻醉藥（二）皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物（三）維生素類藥 （四）活血化淤藥物 （五）神經(jīng)毀損藥物 四.神經(jīng)阻滯療法的藥物 （一） 局部麻醉藥 脂類局麻藥： 普魯卡因

4、 丁卡因 酰胺類局麻藥： 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因局部麻醉藥的藥理性能（一） 理化性質(zhì) 普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因 pKa 9.08.57.98.18.1 分配系數(shù)（脂溶性） 0.024.11.010.02.9 血漿蛋白結(jié)合率（%）5.875.664.395.69.4局部麻醉藥的藥理性能 （二）麻醉性能 普魯卡因 丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因 效能 弱 強(qiáng) 中等 強(qiáng) 中等彌散性能 弱 弱 強(qiáng) 中等 中等起效時(shí)間 神經(jīng)阻滯 慢 慢 快 中等 快 作用時(shí)間（小時(shí)）0.75-1 2-3 1-2 5-6 4-6一次限量 （mg）1000 60 400 150 150四.神經(jīng)阻滯療法的

5、藥物（二）皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物 短效 氫可的松 可的松 中效 潑尼松 潑尼松龍 甲潑尼龍 曲安西龍(去炎松) 長(zhǎng)效 地塞米松 倍他米松 常用糖皮質(zhì)激素類藥物的性能比較（一） 類 別藥物對(duì)受體的親活力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）半衰期（分）半效期(小時(shí)) 短 效氫化可的松 1 1.0 1.0 1.0 20 908-12 可的松0.01 0.8 0.8 0.8 25 908-12常用糖皮質(zhì)激素類藥物的性能比較（二） 類 別藥物對(duì)受體的親活力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）半衰期（分）半效期(小時(shí)) 中 效 潑尼松 0.05 0.8 3.5

6、3.5 5 200 12-36潑尼松龍 0.05 0.6 4.0 4.0 5 200 12-36甲潑尼龍 11.0 0.5 5.0 5.0 4 200 12-36曲安耐德 (去炎松) 1.9 0 5.0 5.0 4200 12-36常用糖皮質(zhì)激素類藥物的性能比較（三） 類 別藥物對(duì)受體的親活力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）半衰期（分）半效期(小時(shí)) 長(zhǎng) 效地塞米松 7.1 0 30 30 0.75 30036-54 倍他米松5.4 030-35 25-350.60 30036-54用于疼痛治療的皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物 醋酸氫可的松 規(guī)格25mg/ml，混懸劑，肌注需數(shù)周

7、才能被吸收，故只供腔內(nèi)注射。 常用于關(guān)節(jié)腔、滑膜腔、硬膜外腔等局部注射，每次2550mg。用于疼痛治療的皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物 醋酸潑尼松龍混懸劑 規(guī)格25mg/ml，本品對(duì)組織刺激性小，故 可用于肌注，吸收緩慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，每次 25100mg，2天肌注一次。也可供關(guān)節(jié) 腔、漿膜腔注射，但不宜作鞘內(nèi)注射。用于疼痛治療的皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物 曲安奈德（去炎松） 局部抗炎作用較氫可的松更強(qiáng) 用于 肩周炎 腱鞘炎 急慢性扭傷 關(guān)節(jié)腔 硬膜外腔 每次2.55mg 1至數(shù)周1次用于疼痛治療的皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物 地塞米松 可制為混懸液 抗炎 抗毒 抗過敏作用較強(qiáng) 肌肉注射 每次 510mg用于疼痛治療的皮質(zhì)內(nèi)固醇藥物 倍

8、他米松磷酸脂鈉及醋酸倍他米松注射劑 每毫升注射液含倍他米松磷酸脂鈉和醋酸倍他米松各3mg 用于 關(guān)節(jié)腔和軟組織 0.252ml/次四.神經(jīng)阻滯療法的藥物 維生素類 維生素B12 為含鈷的紅色化合物 維生素B12缺乏可導(dǎo)致甲硫氨酸和S-腺苷甲硫酸的合成障礙，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損害。四.神經(jīng)阻滯療法的藥物活血化淤藥物 復(fù)方當(dāng)歸注射液 改善局部微循環(huán)、消除組織間隙水腫、加速組織代謝修復(fù)的作用。 復(fù)方丹參注射液 調(diào)節(jié)微循環(huán)，消除局部代謝產(chǎn)物，松解粘連組織消除水腫。 6-542 解除血管痙攣，改善微循環(huán)，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛的作用。 四.神經(jīng)阻滯療法的藥物 神經(jīng)毀損藥物 乙醇（Alcohol） 常用的神經(jīng)毀損藥 酚

9、（Phenol） 是無菌劑，硬化劑、止痛劑， 36%酚（水溶液）臨床治療疼痛時(shí)常將酚溶于甘油內(nèi)，制成不同濃度的酚甘油。酚可產(chǎn)生蛋白質(zhì)變性作用，阻斷神經(jīng)的電生理傳導(dǎo)。作用強(qiáng)于乙醇。五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方分類： 單獨(dú)使用局麻劑 經(jīng)局麻藥作為載體，混入其他藥物的配方 不用局麻劑的混合液配方 五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方 1.單獨(dú)使用局麻劑 0.125%、0.25%、0.5% 布比卡因； 0.25%、0.5%、1% 利多卡因； 0.2%、0.5%、0.75 % 羅哌卡因 用于交感神經(jīng)（節(jié)）阻滯、體神經(jīng)干、叢、肌筋膜下阻滯、不定陳述綜合征、各種慢性頭痛、上肢血管痙攣、反射性交感神經(jīng)萎縮癥等急、

10、慢性痛癥。五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方 2. 經(jīng)局麻藥作為載體，混入其他藥物的配方（1）維生素B類藥物： 維生素B12 6542 當(dāng)歸液 丹參液 （2）激素制劑：地塞米松、曲安耐德、利達(dá)美松 （3）其他藥物 ：?jiǎn)岱取⒎姨?、曲馬多。 五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方3. 不用局麻劑的混合液配方 阿糖胞苷50mg加入嗎啡24mg 用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛、硬膜外腔注射。 五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方（二）我國常用的配方 1 0.5%利多卡因 0.25%布比卡因 加入VitB12 500g 用于各種疼痛癥，尤其是慢性疼痛。用于椎旁阻滯,各種體神經(jīng)阻滯和局部軟組織痛點(diǎn)阻滯。五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配

11、方 2 0.5%利多卡因 或 0.25%布比卡因 加入VitB12 500g和地塞米松5mg，疼痛癥的急性期（早期）、晚期癌性痛（尤其是骨轉(zhuǎn)移癌）、脊髓和脊神經(jīng)根受壓痛、神經(jīng)痛卡壓綜合征、肌筋膜綜合征。每周2次 ，5次為一療程。晚期癌性痛或特殊病癥根據(jù)情況而定。糖尿病、高血壓、潰瘍病、肺結(jié)核等禁用。 五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方 3. 0.25%利多卡因 或0.25%布比卡因 加VitB12 500g、復(fù)方當(dāng)歸注射液2ml，慢性頑固性疼痛癥，如肩周炎、頸椎綜合癥、枕大、枕小神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄綜合癥、肌肉勞損、地塞米松禁忌者等。五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方 0.25%利多卡因 或0

12、.25%布比卡因 加VitB12 500g、嗎啡/芬太尼/氯胺酮； 0.25%利多卡因 加入VitB12 500g、地塞米松5mg/曲馬多/痛力克。用于晚期癌性疼痛及頑固性、劇烈神經(jīng)痛， 硬膜外置管，每天24次。五、臨床常用的神經(jīng)阻滯合劑配方 5. 1%亞甲藍(lán)2ml加入 0.75%布比卡因1.5ml 維生素B120.5ml復(fù)合液 用于帶狀皰疹疼痛，進(jìn)行椎旁阻滯 或肋間神經(jīng)阻滯。 常用神經(jīng)阻滯穿刺 枕區(qū)阻滯頸叢神經(jīng)枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯 （一）臂叢神經(jīng)阻滯 （二）臂叢神經(jīng)阻滯 （三）臂叢神經(jīng)阻滯 （四）臂叢神經(jīng)阻滯 （五）肩關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)阻滯術(shù) 肩關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯 肩鎖關(guān)節(jié)阻滯 岡上肌肌鍵阻滯 岡下肌肌腱阻滯 肩肋痛點(diǎn)阻滯 肘關(guān)節(jié)阻滯 肱骨外上髁阻滯 后骨間神經(jīng)阻滯術(shù)肱骨內(nèi)上髁阻滯鷹