精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑

1、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙臨床路徑（2012年版）一、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為精神分裂癥分裂情感性障礙 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)國際精神與行為障礙分類第10版（人民衛(wèi)生出版社）。1.起病突然或緩漸，以陽性癥狀或/和陰性癥狀為主要癥狀群，或者同時存在情感癥狀。2.病程至少1個月。3.社會功能明顯受損。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-精神病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、精神分裂癥防治指南（中華醫(yī)學會編著）。1.進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療策略。2.抗精神病藥物治療。3.對伴有興

2、奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復治療。（四）標準住院日為56天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合精神分裂癥分裂情感性障礙疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能

3、、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結(jié)合抗精神病藥物的受體藥理學、藥代動力

4、學和藥效學特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的抗精神病藥物。（見附圖1-7）（2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續(xù)治療。（3）遵循單一抗精神病藥物治療的原則。除難治性病例外，原則上不聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物（抗精神病藥物更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外），急性期可短期聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物。（4）必要時可聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑和/或抗抑郁藥。2.藥物種類：優(yōu)先選用第二代（非典型）抗精神病藥物，常用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：遵循個體化原則。在治

5、療開始后的一至二周內(nèi)，將所用藥物劑量增至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復發(fā)或病情反復。病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（八）出院標準。1.陽性和陰性癥狀量表（PANSS量表）評分與基線相比，減分率50%。2.配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主動或被動依從服藥，患者家屬能積極配合實施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他精神或軀體

6、疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。（十）參考費用標準。約10000-22000元。圖示1 以幻覺妄想為主要臨床相的患者如果有效，口服相應藥物或注射長效非典型藥物治療，如恒德Consta無效無效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù)如果有效，口服相應藥物或注射長效非典型

7、藥物治療，如恒德Consta無效無效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型（經(jīng)濟狀況許可）或典型抗精神病藥物維持治療幻覺妄想癥狀合作患者不合作患者有效繼續(xù) *根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療步驟。圖示2 以興奮、激越為主要臨床相的患者ECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越ECT*無

8、效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥物注射典型或非典型抗精神病藥物興奮、激越口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓藥物有效、繼續(xù)無效無效無效無效*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療步驟。圖示3 表現(xiàn)為緊張癥狀群的患者緊張癥狀群緊張癥狀群靜脈滴注舒必利靜脈滴注舒必利有效，繼續(xù)治療 無效有效，繼續(xù)治療 無效口服舒必利 口服舒必利 口服非典型抗精神病藥 無效無效ECT*ECT*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療步驟。圖示4 以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的患者陰性癥狀陰

9、性癥狀口服非典型抗精神病藥，或者謹慎使用氯氮平口服非典型抗精神病藥，或者謹慎使用氯氮平無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥?；蛘邠Q用氯氮平有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥?；蛘邠Q用氯氮平無效無效氯氮平+其他非典型抗精神病藥氯氮平+其他非典型抗精神病藥圖示5 以陽性癥狀為主要表現(xiàn)，同時伴有情感癥狀（抑郁）的患者陽性癥狀伴抑郁陽性癥狀伴抑郁有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹慎使用氯氮平換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)

10、治療合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑無效無效ECT*ECT*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療步驟。圖示6 以陽性癥狀為主要表現(xiàn)，同時伴有情感癥狀（躁狂）的患者陽性癥狀伴躁狂陽性癥狀伴躁狂有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹慎使用氯氮平無效無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并心境穩(wěn)定劑有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)治療無效，考慮ECT*無效，考慮ECT*根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療步驟。圖示7 難治性精神分裂癥治療難治性精神分裂癥難治性精神分裂癥

11、非典型抗精神病藥ECT非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑非典型抗精神病藥ECT非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單（1）適用對象：第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25） 姓名： 性 別： 年 齡： 科別： 病案號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：56 天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗檢查、物理檢查臨床評估、風險評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫(yī)師查房明

12、確診斷 確定治療方案藥物副反應評估風險評估完成病程記錄上級醫(yī)師查房確定診斷 確定治療方案風險評估完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級護理/一級護理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表、護士觀察量表(NOSIE)營養(yǎng)測評、辯證施膳指導（營養(yǎng)風險篩查3分）自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估量表、日常生活能力量表長期醫(yī)囑：特級護理/一級護理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復治療臨時醫(yī)囑：復查異常化驗對癥處理藥物副作用自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表長期醫(yī)囑：特級護理/一級護理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康

13、復治療處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：復查異?；炞詺L險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據(jù)病情需要下達主要護理工作采集護理病史制訂護理計劃入院宣傳教育護理量表營養(yǎng)風險篩查評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃室內(nèi)監(jiān)護、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃室內(nèi)監(jiān)護安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應

14、修改護理計劃室內(nèi)監(jiān)護安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診斷評估心理治療康復治療藥物知識睡眠知識適宜的康復治療病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 護士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單（2）科 別: 姓 名: 病案號 時間住院第4-7天住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評估藥物副反應評估風險評估確認檢查結(jié)果完整并記錄完成病程記錄臨床評估藥物副反應評估風險評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應評估風險評估完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理/二級護理

15、醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：一級護理/二級護理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：一級護理/二級護理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險因素評估表依據(jù)病情需要下達主要護理工作護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者

16、安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃安全檢查床旁交接班（一級護理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃安全檢查床旁交接班（一級護理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃安全檢查床旁交接班（一級護理）執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療康復治療情緒管理技能訓練其他適當

17、的康復治療行為適應技能訓練其他適當?shù)目祻椭委熂寄茉u估技能訓練其他適當?shù)目祻椭委煵∏樽儺愑涗洘o 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 護士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單（3）科 別: 姓 名: 病案號 時間住院第4-5周住院第6周住院第7周主要診療工作臨床評估化驗檢查心電檢查藥物副反應評估風險評估 完成病程記錄臨床評估藥物副反應評估風險評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應評估風險評估完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險評估表血

18、常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：二級護理醫(yī)院膳食藥物治療處理藥物副作用心理、康復治療臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險評估表依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：二級護理醫(yī)院膳食藥物治療心理、康復治療處理藥物副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評估量表、攻擊風險評估表依據(jù)病情需要下達主要護理工作護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評估病情變化觀察睡眠和進食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應修改護理計劃安全檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育指導患者認識疾病、藥物作用和不良反應自我處置技能訓練心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理