湖南省臨床麻醉質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)doc-湖南省臨床麻醉質(zhì)

1、湖南省臨床麻醉質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）三級(jí)醫(yī)院院1麻醉科建設(shè)設(shè)（1）麻醉科已已根據(jù)衛(wèi)生部部89年122號(hào)文件設(shè)立立為臨床一級(jí)級(jí)科室（2）原則上科科主任有高級(jí)級(jí)技術(shù)職稱（3）從20004年起執(zhí)行行人員準(zhǔn)入規(guī)規(guī)定，新增麻麻醉醫(yī)師應(yīng)具具有本科或本本科以上學(xué)歷歷。（4）臨床麻醉醉手術(shù)臺(tái)數(shù)與與麻醉人員之之比達(dá)1:11.52.0，教學(xué)學(xué)醫(yī)院至少需需達(dá)1:2.0（PACCU及疼痛診診治人員編制制另計(jì)）（5）有主任醫(yī)醫(yī)師/副主任任醫(yī)師、主治治醫(yī)師、住院院醫(yī)師，有實(shí)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師師責(zé)任制的學(xué)學(xué)術(shù)梯隊(duì)。（6）有PACCU或（和）IICU（7）有疼痛診診治門診（可可有病室）（8）有人員培培訓(xùn)計(jì)劃（包包

2、括逐步改善善人員學(xué)歷結(jié)結(jié)構(gòu)），并認(rèn)認(rèn)真予以實(shí)施施（9）有發(fā)展規(guī)規(guī)劃及年度工工作計(jì)劃（10）手術(shù)臺(tái)臺(tái)數(shù)應(yīng)按該院院手術(shù)科室床床位比例設(shè)置置，有與人員員數(shù)量及任務(wù)務(wù)相適應(yīng)的麻麻醉工作輔助助用房及辦公公學(xué)習(xí)場(chǎng)地和和設(shè)施2麻醉科管理理（1）各級(jí)醫(yī)師師職責(zé)明確，三三級(jí)醫(yī)師責(zé)任任制得到落實(shí)實(shí)（2）堅(jiān)持麻醉醉前訪視病人人制度，有麻麻醉前對(duì)病人人病情評(píng)估的的記錄（3）有麻醉前前與病人、病病人家屬談話話和簽字的制制度（4）對(duì)擇期或或限期手術(shù)麻麻醉前有麻醉醉計(jì)劃（5）對(duì)危重疑疑難病例，有有麻醉前討論論或向上級(jí)醫(yī)醫(yī)師咨詢的制制度（6）麻醉記錄錄認(rèn)真、清晰晰，能反映手手術(shù)主要步驟驟、病情變化化及處理（7）認(rèn)真落實(shí)實(shí)術(shù)后

3、隨診制制度，隨診記記錄真實(shí)可靠靠，麻醉并發(fā)發(fā)癥能及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處處理。（8）有嚴(yán)重不不良事件的討討論和報(bào)告制制度（包括向向省質(zhì)控中心心及時(shí)報(bào)告，不不得隱瞞不報(bào)報(bào)）（9）重視臨界界事故，及時(shí)時(shí)組織討論，從從中吸取教訓(xùn)訓(xùn)，提高麻醉醉質(zhì)量，并及及時(shí)向省質(zhì)控控中心報(bào)告（略略去當(dāng)事者姓姓名，中心匯匯總時(shí)也略去去單位名稱），引引起同行注意意防范。（10）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉科醫(yī)醫(yī)師值班制度度（11）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉科交交接制度（12）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉醫(yī)師師司理麻醉時(shí)時(shí)的職責(zé)和有有關(guān)規(guī)定（13）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行藥品、輸輸液、輸血的的核對(duì)制度（14）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉器材材的管理和消消毒制度（15）嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行麻醉藥品品的管理制

4、度度（16）執(zhí)行常常用麻醉方法法的操作規(guī)范范或有關(guān)的注注意事項(xiàng)的規(guī)規(guī)定（17）對(duì)所司司理的麻醉有有分類登記，對(duì)對(duì)參與科外的的搶救工作有有登記，對(duì)參參與會(huì)診有登登記（18）對(duì)麻醉醉并發(fā)癥有登登記（19）重視醫(yī)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建建設(shè)，有相應(yīng)應(yīng)的評(píng)議、獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲辦法（20）主任應(yīng)應(yīng)督促并定期期檢查三級(jí)醫(yī)醫(yī)師責(zé)任制以以及各項(xiàng)規(guī)章章制度的落實(shí)實(shí)情況，科室室應(yīng)作出安排排，每日有相相應(yīng)人員檢查查當(dāng)日麻醉質(zhì)質(zhì)量情況。每每月（至少每每季度）有對(duì)對(duì)該時(shí)段內(nèi)麻麻醉質(zhì)量的回回顧討論，從從中吸取經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)，采取取改進(jìn)措施，并并作好記錄。3臨床麻醉質(zhì)質(zhì)量（1）至上年度度止，5年累累計(jì)的麻醉死死亡率低于萬萬分之二，以以后逐年降低低。

5、（2）盡可能杜杜絕麻醉事故故（3）力爭(zhēng)不出出現(xiàn)醫(yī)療糾紛紛，如有糾紛紛，麻醉科確確實(shí)無過錯(cuò)者者（包括醫(yī)療療態(tài)度），按按無糾紛計(jì)（4）對(duì)全麻、硬硬膜外和腰麻麻、神經(jīng)阻滯滯、腰-硬聯(lián)聯(lián)合麻醉和連連續(xù)腰麻的并并發(fā)癥的發(fā)生生率有真實(shí)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生生率逐年下降降。（5）對(duì)麻醉失失敗率有真實(shí)實(shí)統(tǒng)計(jì)，失敗敗率應(yīng)逐年下下降（6）病人對(duì)麻麻醉的滿意率率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)計(jì)，滿意率應(yīng)應(yīng)逐年提高（7）對(duì)危重疑疑難麻醉所占占有分?jǐn)?shù)有真真實(shí)統(tǒng)計(jì)（8）每年有新新開展的麻醉醉技術(shù)（包括括監(jiān)測(cè)技術(shù)）4學(xué)術(shù)活動(dòng)（1）科室內(nèi)有有下列學(xué)術(shù)活活動(dòng) 麻醉前討論 有定期術(shù)后病病案討論 及時(shí)的死亡討討論 定期專題講座座或交流（2）應(yīng)參加相相關(guān)學(xué)科的

6、學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)（3）參加省和和省以上麻醉醉學(xué)術(shù)會(huì)議（4）應(yīng)參加有有關(guān)的繼續(xù)教教育學(xué)習(xí)班（5）發(fā)表學(xué)術(shù)術(shù)論文5麻醉科設(shè)備備（最低標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）（1）麻醉機(jī)1臺(tái)/手術(shù)術(shù)床（2）監(jiān)測(cè)儀具有ECG、SSpO2、NIBPP等最基本的的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，11臺(tái)/手術(shù)床床溫度監(jiān)測(cè)0.20.4臺(tái)/手手術(shù)床PETCO22監(jiān)測(cè)0.20.4臺(tái)/手手術(shù)床有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（壓壓力）1臺(tái)/34張手術(shù)床床CO監(jiān)測(cè)適量麻醉氣體監(jiān)測(cè)測(cè)適量肌松監(jiān)測(cè)2臺(tái)便攜式監(jiān)測(cè)（運(yùn)運(yùn)送病人用）適量（3）除顫器必備（4）容量泵或或（和）注射射泵適量（二）二級(jí)醫(yī)院院1麻醉科建設(shè)設(shè)除以下各條外，余余同三級(jí)醫(yī)院院（1）科主任可可為麻醉主治治醫(yī)師或主治治以上醫(yī)師（2）如目前條條件

7、不具備，應(yīng)應(yīng)力爭(zhēng)在近年年內(nèi)建成有實(shí)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師師責(zé)任制的學(xué)學(xué)術(shù)梯隊(duì)（3）如尚無PPACU，應(yīng)應(yīng)力爭(zhēng)在兩年年內(nèi)建立（4）有條件時(shí)時(shí)可建立疼痛痛診治門診2麻醉科管理理除條件不具備時(shí)時(shí)不能實(shí)行三三級(jí)醫(yī)師責(zé)任任制，主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)擔(dān)負(fù)好好對(duì)下級(jí)醫(yī)師師的指導(dǎo)、督督促、檢查、接接受咨詢等外外，余同三級(jí)級(jí)醫(yī)院。3臨床麻醉質(zhì)質(zhì)量除死亡率可略高高于萬分之二二（3/萬）外外，余同三級(jí)級(jí)醫(yī)院。處理危重疑難麻麻醉的能力應(yīng)應(yīng)逐年有所提提高。4學(xué)術(shù)活動(dòng)參照三級(jí)醫(yī)院，及及時(shí)的死亡病病例討論（包包括手術(shù)病人人非麻醉原因因的術(shù)中死亡亡）、定期的的術(shù)后病案討討論應(yīng)不可少少，要參加省省、市及省市市以上學(xué)術(shù)活活動(dòng)，參加繼繼續(xù)教育學(xué)習(xí)習(xí)班

8、。5麻醉科設(shè)備備（最低標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)）（1）麻醉機(jī)0.51臺(tái)/手術(shù)床床（2）監(jiān)測(cè)儀具有ECG、SSpO2、NIBPP等最基本的的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1臺(tái)/手術(shù)術(shù)床溫度監(jiān)測(cè)適量PETCO22監(jiān)測(cè)適量有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（壓壓力）適量肌松監(jiān)測(cè)12臺(tái)（3）除顫器必備（4）容量泵或或（和）注射射泵適量（三）一級(jí)醫(yī)院院1麻醉科建設(shè)設(shè)（1）有條件者者應(yīng)設(shè)立麻醉醉科，暫不具具備條件者也也應(yīng)成立麻醉醉組，由醫(yī)院院直接領(lǐng)導(dǎo)，有有單獨(dú)的負(fù)責(zé)責(zé)人；如果只只有個(gè)別麻醉醉人員，也必必須是取得麻麻醉執(zhí)業(yè)資格格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師師。（2）新增麻醉醉人員時(shí)應(yīng)力力爭(zhēng)增加具有有大專及大專專以上學(xué)歷的的人員（3）臨床麻醉醉手術(shù)臺(tái)數(shù)與與人員之比達(dá)達(dá)1:1.331.5（4）

9、余同三級(jí)級(jí)醫(yī)院同近的的（8）、（99）、（100）2麻醉科管理理（1）各級(jí)醫(yī)師師職責(zé)明確（2）余同三級(jí)級(jí)醫(yī)院同項(xiàng)中中的（2）、（33）、（4）、（66）、（7）、（88）、（100）、（111）、（122）、（133）、（144）、（155）、（177）、（188）、（199），參照?qǐng)?zhí)執(zhí)行（20）3臨床麻醉質(zhì)質(zhì)量（1）5年累計(jì)計(jì)麻醉死亡率率4/萬（2）余同三級(jí)級(jí)醫(yī)院同項(xiàng)中中的（2）、（33）、（4）、（55）、（6）（3）爭(zhēng)取有新新開展的麻醉醉技術(shù)。4學(xué)術(shù)活動(dòng)參加學(xué)術(shù)活動(dòng)5麻醉科設(shè)備備（1）麻醉機(jī)必須至少有有一臺(tái)麻醉機(jī)機(jī)（2）監(jiān)測(cè)儀具有ECG、SSpO2、NIBPP等最基本的的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1臺(tái)/手

10、術(shù)術(shù)床（3）除顫器必備，至少少院內(nèi)有一臺(tái)臺(tái) 各級(jí)醫(yī)院的必必備條件：以以存在以下一一項(xiàng)即為不合合格1無麻醉機(jī)、監(jiān)監(jiān)護(hù)儀2從事麻醉工工作而無麻醉醉醫(yī)師（含麻麻醉執(zhí)業(yè)助理理醫(yī)師）執(zhí)業(yè)業(yè)證書3三級(jí)醫(yī)院沒沒有獨(dú)立的麻麻醉科臨床麻醉質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)評(píng)估（二稿）（適用于三級(jí)及及二級(jí)醫(yī)院）受評(píng)單位：醫(yī)院麻醉科科醫(yī)院等級(jí)：年 月評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與方法法分值自評(píng)分專家檢查評(píng)分1麻醉科建設(shè)設(shè)符合以下條件者者得分，不符符者不得分。(分值在 內(nèi))18（1）麻醉科已已設(shè)立為臨床床一級(jí)科室2（2）原則上科科主任有高級(jí)級(jí)技術(shù)職稱，二二級(jí)醫(yī)院麻醉醉科主任可為為麻醉主治醫(yī)醫(yī)師或主治以以上醫(yī)師。2（3）從20004年起執(zhí)行行人員

11、準(zhǔn)入規(guī)規(guī)定（醫(yī)院新新增麻醉醫(yī)師師應(yīng)具有本科科或本科以上上學(xué)歷）。2（4）臨床麻醉醉手術(shù)臺(tái)數(shù)與與人員之比達(dá)達(dá)1:1.52.0，教學(xué)學(xué)醫(yī)院至少需需達(dá)1:2.0（PACU及疼疼痛診治人員員編制另計(jì)）2（5）有主任醫(yī)醫(yī)師/副主任任醫(yī)師、主治治醫(yī)師、住院院醫(yī)師，有實(shí)實(shí)行三級(jí)醫(yī)師師責(zé)任制的學(xué)學(xué)術(shù)梯隊(duì)（二二級(jí)醫(yī)院如目目前條件不具具備，應(yīng)力爭(zhēng)爭(zhēng)近年內(nèi)建立立該梯隊(duì)）2（6）有PACCU（或也有有ICU）（本本項(xiàng)只要求三三級(jí)醫(yī)院的麻麻醉科）。二二級(jí)醫(yī)院應(yīng)力力爭(zhēng)在兩年內(nèi)內(nèi)建立。2（7）有疼痛診診治門診（二二級(jí)醫(yī)院有條條件者可以建建立）2（8）有人員培培訓(xùn)計(jì)劃（包包括逐步改善善人員學(xué)歷結(jié)結(jié)構(gòu)），并認(rèn)認(rèn)真予以實(shí)施施2（

12、9）有發(fā)展規(guī)規(guī)劃及年度工工作計(jì)劃1（10）有與人人員數(shù)量及任任務(wù)相適應(yīng)的的辦公學(xué)習(xí)場(chǎng)場(chǎng)地，輔助用用房及設(shè)施12麻醉科管理理以下每項(xiàng)符合者者得分，否則則不得分或酌酌情扣分，個(gè)個(gè)別項(xiàng)目另給給獎(jiǎng)勵(lì)分，分分值在 內(nèi)。32（1）主任醫(yī)師師/副主任醫(yī)醫(yī)師、主治醫(yī)醫(yī)師、住院醫(yī)醫(yī)師職責(zé)明確確，三級(jí)醫(yī)師師責(zé)任制得到到落實(shí)。（二二級(jí)醫(yī)院如暫暫無高級(jí)醫(yī)師師，應(yīng)落實(shí)兩兩級(jí)醫(yī)師責(zé)任任制）2評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與方法法分值自評(píng)分專家檢查評(píng)分（2）堅(jiān)持麻醉醉前訪視病人人制度，有麻麻醉前對(duì)病人人病情的評(píng)估估記錄2（3）有麻醉前前與病人、病病人家屬談話話和簽字的制制度1（4）對(duì)擇期或或限期手術(shù)麻麻醉前有麻醉醉計(jì)劃1（5）對(duì)危重疑疑

13、難病例，有有麻醉前討論論或向上級(jí)醫(yī)醫(yī)師咨詢的制制度2（6）麻醉記錄錄認(rèn)真、清晰晰，能反映手手術(shù)主要步驟驟、病情變化化及處理1（7）認(rèn)真落實(shí)實(shí)術(shù)后隨診制制度1（8）有嚴(yán)重不不良事件的討討論和報(bào)告制制度（包括向向省質(zhì)控中心心及時(shí)報(bào)告，不不得隱瞞不報(bào)報(bào)）3（9）有臨界事事故的報(bào)告制制度并及時(shí)向向省質(zhì)控中心心報(bào)告（略去去當(dāng)事者姓名名，中心匯總總時(shí)也略去單單位名稱）給給獎(jiǎng)勵(lì)分 55分獎(jiǎng)勵(lì)5（10）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉科醫(yī)醫(yī)師值班制度度2（11）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉科交交接制度2（12）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉醫(yī)師師司理麻醉時(shí)時(shí)的職責(zé)和有有關(guān)規(guī)定2（13）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行藥品、輸輸液、輸血的的核對(duì)制度2（14）認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行麻醉器材材的

14、管理和消消毒制度2（15）嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行麻醉藥品品的管理制度度2（16）有常用用麻醉方法的的操作規(guī)范或或有關(guān)的注意意事項(xiàng)的規(guī)定定2（17）有麻醉醉工作的分類類登記、搶救救工作和會(huì)診診登記1（18）有關(guān)于于醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)風(fēng)的評(píng)議、獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲辦法2（19）有對(duì)質(zhì)質(zhì)量的經(jīng)常性性監(jiān)控，檢查查措施23臨床麻醉質(zhì)質(zhì)量符合以下條件者者得分，否則則不得分。分分值在 內(nèi)26（1）至上年度度止，5年累累計(jì)的麻醉死死亡率低于萬萬分之二（二二級(jí)醫(yī)院麻醉醉死亡率3/萬）4（2）上年無麻麻醉事故5（3）上年無醫(yī)醫(yī)療糾紛，如如有糾紛，麻麻醉科確實(shí)無無過錯(cuò)者（包包括醫(yī)療態(tài)度度），按無糾糾紛計(jì)3（4）上年全麻麻、硬膜外、神神經(jīng)阻滯、聯(lián)聯(lián)合

15、脊麻-硬硬膜外麻醉及及連續(xù)脊麻的的并發(fā)癥發(fā)生生率，有真實(shí)實(shí)統(tǒng)計(jì)者每項(xiàng)項(xiàng)2分。24評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與方法法分值自評(píng)分專家檢查評(píng)分（5）上年麻醉醉失敗率，有有統(tǒng)計(jì)者1（6）病人對(duì)麻麻醉的滿意率率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)計(jì)者2（7）上年危重重疑難麻醉所所占百分?jǐn)?shù)，有有統(tǒng)計(jì)者1（8）去年有新新開展的麻醉醉技術(shù) 種24學(xué)術(shù)活動(dòng)以下各項(xiàng)，有則則得分，無則則不得分分值值在 內(nèi)16（1）上年科室室內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)動(dòng) 有麻醉醉前討論1 有定期期術(shù)后病案討討論1 有及時(shí)時(shí)的死亡討論論1 有定期期專題講座或或交流2（2）上年參加加相關(guān)的學(xué)科科學(xué)術(shù)活動(dòng) 人1（3）上年參加加省以上麻醉醉學(xué)會(huì)年會(huì) 人2（4）上年參加加省年會(huì) 人2（5）上年參加加有關(guān)學(xué)習(xí)班班 人人1（6）上年發(fā)表表論文數(shù)（統(tǒng)統(tǒng)計(jì)源期刊）非非統(tǒng)計(jì)源待分分減半發(fā)表1篇 得得1分發(fā)表2篇 得得3分發(fā)表3篇及3篇篇以上 得得5分最高55麻醉科設(shè)備備符合以下最低要要求者得分，分分值在 內(nèi)15（1）麻醉機(jī)（臺(tái)臺(tái)數(shù)）二級(jí)醫(yī)院 00.51臺(tái)/手術(shù)床三級(jí)醫(yī)院 11臺(tái)/手術(shù)床床3（2）監(jiān)測(cè)儀 各級(jí)醫(yī)院 具有ECCG、SpO2、NIBPP等最基本的的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，達(dá)達(dá)1臺(tái)/手術(shù)術(shù)床3二級(jí)醫(yī)院 溫度監(jiān)測(cè) 適量 PETCOO2監(jiān)測(cè) 適量有創(chuàng)監(jiān)