2022子宮內(nèi)膜損傷宮腔粘連評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床應(yīng)用(全文)

1、子宮內(nèi)膜損傷宮腔粘連評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床應(yīng)用（全文）子宮內(nèi)膜損傷的組織病理學(xué)改變與臨床危害子宮內(nèi)膜損傷是指各種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷缺失、子宮內(nèi)膜纖維化形成與子宮腔形態(tài)學(xué)破壞，對(duì)患者的生理與生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響的疾病。引起子宮內(nèi)膜損傷的常見(jiàn)病因?yàn)楦黝?lèi)子宮腔手術(shù)，特別是與妊娠期刮宮相關(guān)的手術(shù)操作。除此之外，宮腔感染、子宮內(nèi)膜血流灌注不足、物理化學(xué)因素等也會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成損傷。子宮內(nèi)膜損傷患者中有宮腔操作史，其中是在妊娠期，主要包括終止妊娠相關(guān)吸宮、刮宮術(shù)以及胚物、胎盤(pán)組織殘留的刮宮等。非妊娠期實(shí)施的子宮腔手術(shù)也有引起子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，例如宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉

2、切除術(shù)等，其中子宮肌瘤切除術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷的發(fā)生率高達(dá)。子宮內(nèi)膜損害的結(jié)局是子宮腔形態(tài)學(xué)嚴(yán)重破壞，臨床上最常見(jiàn)的疾病為宮腔粘連（，）。的組織病理學(xué)改變生理狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜具有高度無(wú)痕修復(fù)能力。育齡期子宮內(nèi)膜至少歷經(jīng)次以上的分化生長(zhǎng)與脫落再生，如此循環(huán)往復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜再生修復(fù)從子宮內(nèi)膜基底層裸露腺體區(qū)域的上皮細(xì)胞遷移開(kāi)始，延伸長(zhǎng)入周?chē)鷦?chuàng)面重新上皮化，隨后腺體、間質(zhì)及血管在各種細(xì)胞因子的精密調(diào)控下快速增殖修復(fù)。一旦子宮內(nèi)膜基底層受損，可能致上皮和間質(zhì)細(xì)胞再生修復(fù)障礙與血管形成受阻，各類(lèi)炎性細(xì)胞聚集釋放大量趨化因子與炎性細(xì)胞因子形成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步促進(jìn)了損傷局部的炎性反應(yīng)，間質(zhì)細(xì)胞被成纖維細(xì)

3、胞替代，細(xì)胞外基質(zhì)形成與降解失衡，纖溶與抗纖溶失調(diào)，導(dǎo)致纖維化結(jié)締組織形成，致使宮腔失去正常形態(tài)與功能。子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)機(jī)制與機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)的過(guò)程類(lèi)似，包括炎癥期、組織形成期、組織重建期個(gè)短暫重疊的時(shí)期，伴隨著子宮內(nèi)膜的不完全再生、組織功能受損以及瘢痕形成。其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：子宮內(nèi)膜纖維化，子宮內(nèi)膜基質(zhì)中存在大量纖維組織，子宮內(nèi)膜腺體被覆無(wú)活性柱狀上皮；子宮內(nèi)膜功能層與基底層的分界消失，功能層被種對(duì)激素?zé)o反應(yīng)的單層上皮取代；宮腔內(nèi)有粘連帶形成；偶爾子宮內(nèi)膜基質(zhì)中出現(xiàn)鈣化或骨化，腺體成囊性擴(kuò)張；基質(zhì)中血管消失或豐富，壁薄管腔擴(kuò)張等。其組織病理學(xué)亞顯微鏡結(jié)構(gòu)特征為：（）子宮內(nèi)膜：腺上皮細(xì)胞腫脹，細(xì)

4、胞質(zhì)基質(zhì)松散，密度減小，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹，核糖體丟失、線粒體腫脹、液泡化。（）子宮內(nèi)膜間隙：富含細(xì)胞器的纖維母細(xì)胞聚集，纖維細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增加與線粒體腫脹。（）基質(zhì)：大量膠原蛋白聚集或彌散分布，不含血細(xì)胞的毛細(xì)血管狹窄或閉鎖，上皮細(xì)胞間基質(zhì)丟失，緊密連接明顯，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體腫脹與液泡化改變明顯。的臨床危害子宮內(nèi)膜損傷的臨床危害主要是對(duì)患者的生理與生育功能造成危害，多數(shù)患者以月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕為主要表現(xiàn)。月經(jīng)量減少與閉經(jīng)高達(dá)的子宮內(nèi)膜損傷患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少，其中繼發(fā)性閉經(jīng)占半數(shù)以上，月經(jīng)過(guò)少占，月經(jīng)稀發(fā)占，這與子宮內(nèi)膜損傷殘留內(nèi)膜面積減少、血流灌注降低有關(guān)；臨床上，月經(jīng)量減少的程度與子宮內(nèi)膜基底

5、層損傷的范圍成正相關(guān)。不孕與流產(chǎn)不孕患者中存在子宮內(nèi)膜損傷。一方面由于子宮內(nèi)膜損傷破壞了子宮內(nèi)膜容受性，另一方面重度大面積子宮內(nèi)膜缺失直接導(dǎo)致受精卵種植失敗。不僅如此，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中還發(fā)現(xiàn)殘留子宮內(nèi)膜的功能障礙，例如纖維化與血供不足等，也是影響胚胎植入與胎盤(pán)發(fā)育的原因。其他危害由于子宮頸管子宮內(nèi)膜損傷所致粘連可能造成經(jīng)血排出不暢，導(dǎo)致周期性腹痛或盆腔痛等；產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥如異位妊娠、早產(chǎn)、胎盤(pán)植入性疾病與產(chǎn)后大出血等。子宮內(nèi)膜損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜厚度是反映內(nèi)膜功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，經(jīng)陰道超聲是評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度的簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)檢查方法。正常狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜厚度在增殖早期為，增殖

6、中期為，增殖晚期為，分泌期為。研究表明，增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到是胚胎植入的先決條件。對(duì)于增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度小于患者，實(shí)施宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及妊娠率均明顯低于術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度患者。子宮內(nèi)膜血流排卵期子宮內(nèi)膜良好的血流信號(hào)是胚胎移植前宮腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵指標(biāo)。盆腔血管造影發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜層網(wǎng)狀血管減少，子宮螺旋動(dòng)脈阻抗增加。有研究對(duì)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后月經(jīng)量減少、三維超聲提示子宮肌層與子宮內(nèi)膜層血供減少的患者行宮腔鏡檢查，驗(yàn)證了子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)重度損傷與形成，說(shuō)明子宮內(nèi)膜基底層與肌層組織損傷直接影響子宮的血供網(wǎng)絡(luò)，特別是對(duì)損傷局部與周?chē)訉m內(nèi)膜血供的影響。對(duì)于重度患者行宮腔鏡子宮腔整復(fù)

7、手術(shù)后，通過(guò)三維超聲對(duì)比手術(shù)前后子宮內(nèi)膜層的血供變化，也證實(shí)了手術(shù)后子宮內(nèi)膜血供得到明顯改善。臨床常用的血流參數(shù)為血管化指數(shù)（，）、血流指數(shù)（，）與血管血流指數(shù)（，），其中反映血流信號(hào)容積百分比，反映血流平均速度，則反映血液灌注情況。在子宮內(nèi)膜損傷患者中上述血流參數(shù)值相較與正常子宮內(nèi)膜均顯著下降。子宮內(nèi)膜容積研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜容積作為單一指標(biāo)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜損傷的敏感度超過(guò)，遠(yuǎn)高于其他如子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、回聲等指標(biāo)，與上述多參數(shù)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的效率相近，提示子宮內(nèi)膜容積可作為一種篩查方法對(duì)可疑子宮內(nèi)膜損傷患者作出初步診斷。子宮內(nèi)膜容積的計(jì)算可通過(guò)陰道三維超聲，從子宮頸內(nèi)口至兩側(cè)子宮角以及子宮內(nèi)

8、膜全貌掃描勾畫(huà)子宮內(nèi)膜邊界，利用系統(tǒng)中的三維重建軟件量化子宮內(nèi)膜容積；也可同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜血流信號(hào)進(jìn)行三維重建，獲取更為準(zhǔn)確的血流灌注信息。臨床上，由于陰道三維超聲重建需要在二維超聲的基礎(chǔ)上進(jìn)行，二維超聲對(duì)雙側(cè)子宮角部位的掃描角度和范圍不僅依賴(lài)儀器的分辨率，而且更與檢查者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)超聲聲像學(xué)辨別的水平相關(guān)，再加之受三維超聲設(shè)備所限，并未在臨床普及。形態(tài)學(xué)指標(biāo)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)需要施術(shù)者對(duì)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)、殘留子宮內(nèi)膜識(shí)別和分布以及子宮角與輸卵管開(kāi)口狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，僅次于量化評(píng)估。殘留子宮內(nèi)膜識(shí)別相關(guān)研究表明，月經(jīng)期被溶解的子宮內(nèi)膜功能層除含有組織降解凋亡相關(guān)的基因產(chǎn)物外，還有大量與細(xì)胞外基質(zhì)組織形成

9、相關(guān)的基因產(chǎn)物，提示殘留子宮內(nèi)膜組織可能參與了子宮內(nèi)膜功能層的再生修復(fù)。并且，殘留子宮內(nèi)膜面積是手術(shù)后妊娠率的獨(dú)立影響因素。因此，對(duì)殘留子宮內(nèi)膜的識(shí)別與面積的評(píng)估是預(yù)測(cè)手術(shù)療效與子宮內(nèi)膜功能的重要指標(biāo)。近年來(lái)，窄帶光成像（，）技術(shù)通過(guò)濾光器對(duì)紅、綠、藍(lán)色光譜中的寬帶光波進(jìn)行過(guò)濾，將波長(zhǎng)的藍(lán)光和的綠光應(yīng)用于觀察子宮內(nèi)膜層的血管網(wǎng)絡(luò)與腺體開(kāi)口的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而識(shí)別殘留子宮內(nèi)膜與瘢痕組織的分布。關(guān)于如何量化殘留子宮內(nèi)膜面積，我們團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中探索“五分法”計(jì)算殘留子宮內(nèi)膜面積的方法，以子宮腔中軸線為坐標(biāo)軸，將子宮腔分為左上、右上、左下、右下象限和子宮底個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域的子宮內(nèi)膜面積按計(jì)算，結(jié)合上述對(duì)殘留

10、子宮內(nèi)膜形態(tài)特征的識(shí)別與其他形態(tài)學(xué)指標(biāo)，為直視評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜損傷的嚴(yán)重程度提供參考依據(jù)。子宮角與輸卵管開(kāi)口重度子宮內(nèi)膜損傷的范圍大多累及雙側(cè)或單側(cè)子宮角與輸卵管開(kāi)口部位，致使子宮角解剖結(jié)構(gòu)破壞與輸卵管功能喪失。既往子宮腔整復(fù)手術(shù)少有對(duì)輸卵管結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估，在一定程度上影響了與輔助生殖技術(shù)的銜接。我們團(tuán)隊(duì)在子宮腔整復(fù)手術(shù)中強(qiáng)調(diào)了對(duì)于子宮角和輸卵管開(kāi)口部位的重視與評(píng)估，通過(guò)壓力實(shí)驗(yàn)了解輸卵管的開(kāi)口狀態(tài)與收縮功能、聯(lián)合超聲影像學(xué)檢查與陰道后穹隆液體量的變化間接了解輸卵管的通暢度，如若聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，結(jié)合腹腔內(nèi)液體量的變化以及輸卵管的外形特征，為指導(dǎo)術(shù)后受孕方式選擇提供參考依據(jù)。子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)子

11、宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜“種植窗口期”，在多種細(xì)胞因子調(diào)控下允許囊胚定位、黏附、侵入的狀態(tài)，是影響子宮內(nèi)膜生殖功能的關(guān)鍵指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜損傷后殘留子宮內(nèi)膜即使保持正常的組織學(xué)形態(tài)，其在分子生物學(xué)水平方面也發(fā)生了相應(yīng)改變，依然有發(fā)生不良生殖結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。分子生物學(xué)指標(biāo)胚胎著床與發(fā)育涉及多種活性細(xì)胞因子參與，包括黏附因子、生長(zhǎng)因子及趨化因子等。子宮內(nèi)膜損傷中已發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的多種細(xì)胞因子表達(dá)水平發(fā)生了顯著改變。目前研究較多的細(xì)胞因子如白血病抑制因子（，），在反復(fù)移植失?。ǎ┗颊叩淖訉m內(nèi)膜組織中表達(dá)明顯降低；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，敲除基因小鼠的受精卵發(fā)育成囊胚后失去正常著床的能力。整合素定

12、位于子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞“胞飲突”表面，通過(guò)介導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞與子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附參與子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化，促進(jìn)胚胎著床和發(fā)育，是決定胚囊定位黏附的關(guān)鍵生物分子之一，在不明原因不孕婦女中子宮內(nèi)膜整合素檢測(cè)量明顯降低。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（，）主要定位于子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞質(zhì)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能，通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)改善血管通透性，從而促使子宮內(nèi)膜組織及早期胎盤(pán)的血管生成與重建，在胚胎著床與生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)揮重要作用，子宮內(nèi)膜基底層受到損傷會(huì)導(dǎo)致表達(dá)降低，阻礙血管再生重建，降低血流灌注致使子宮內(nèi)膜容受性降低。基質(zhì)金屬蛋白酶（，）是一類(lèi)依賴(lài)、等金屬離子的蛋白水解酶，能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)成分，通過(guò)降解細(xì)

13、胞外基質(zhì)成分，利于絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入母體子宮內(nèi)膜，提高子宮內(nèi)膜的接受狀態(tài)。在子宮內(nèi)膜損傷中表達(dá)明顯降低，并與子宮內(nèi)膜纖維化程度成反比，提示通過(guò)降解細(xì)胞外形成的纖維成分，參與損傷子宮內(nèi)膜的修復(fù)。近年來(lái)，從分子生物學(xué)水平改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)已成為子宮內(nèi)膜損傷治療的新靶點(diǎn)，也是子宮腔整復(fù)手術(shù)后改善生殖結(jié)局不容置疑的治療方法。細(xì)胞形態(tài)學(xué)指標(biāo)子宮內(nèi)膜上皮的“胞飲突”是子宮內(nèi)膜容受性的重要細(xì)胞形態(tài)學(xué)指標(biāo)之一。電子顯微鏡觀察顯示，在月經(jīng)周期第天，子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表面微絨毛融合形成膨大而光滑的質(zhì)膜突起謂之胞飲突，其發(fā)育成熟度與妊娠率密切相關(guān)。胞飲突通過(guò)分泌和表達(dá)黏附分子，提供胚囊與母體

14、作用的界面，誘導(dǎo)胚胎定位、黏附和侵入子宮內(nèi)膜。在子宮內(nèi)膜損傷的子宮內(nèi)膜組織，胞飲突數(shù)目明顯減少，形態(tài)不均一，被認(rèn)為是造成胚胎植入率和妊娠率降低的微觀因素之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組（）宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用宮腔鏡直視下對(duì)粘連程度、部位及殘留子宮內(nèi)膜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，已成為公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于分級(jí)診斷，國(guó)際范圍內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。年專(zhuān)家依據(jù)國(guó)內(nèi)外高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參照美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（）評(píng)分指標(biāo)，結(jié)合病因?qū)W與治療結(jié)局，制定并頒布了宮腔粘連評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分新增指標(biāo)的必要性與評(píng)分相比，評(píng)分新增了子宮內(nèi)膜厚度、輸卵管開(kāi)口狀態(tài)以及既往妊娠史與刮宮手術(shù)史等指標(biāo)，旨在從多個(gè)維度上對(duì)子宮內(nèi)膜損傷進(jìn)

15、行評(píng)估。眾多臨床研究證實(shí)，子宮腔整復(fù)手術(shù)后殘留子宮內(nèi)膜面積與功能狀態(tài)對(duì)子宮的生理功能與生育功能恢復(fù)至關(guān)重要。依據(jù)形態(tài)學(xué)觀察對(duì)殘留子宮內(nèi)膜面積與功能狀態(tài)的評(píng)估容易受主觀因素影響，借助影像學(xué)測(cè)量更能客觀反映殘留子宮內(nèi)膜面積；超聲測(cè)量增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度能否達(dá)到滿足自然受孕或輔助生殖技術(shù)助孕的標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)患者接受子宮腔整復(fù)手術(shù)后的生殖結(jié)局有很好的預(yù)測(cè)性，也是當(dāng)今眾多評(píng)分體系中惟一被評(píng)分納入的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。子宮角部與輸卵管開(kāi)口狀態(tài)的評(píng)估是選擇受孕方式的重要依據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)，子宮角部粘連時(shí)子宮腔整復(fù)手術(shù)后再粘連的概率最高；雙側(cè)子宮角與輸卵管開(kāi)口均不可見(jiàn)的患者，手術(shù)后活產(chǎn)率顯著降低。有鑒于此，在評(píng)價(jià)

16、指標(biāo)中將雙側(cè)輸卵管開(kāi)口狀態(tài)納入并作為獨(dú)立評(píng)價(jià)指標(biāo)。除此以外，各類(lèi)流產(chǎn)與刮宮手術(shù)史是造成子宮內(nèi)膜損傷的重要原因，尤其在妊娠狀態(tài)下。研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)手術(shù)與流產(chǎn)不全刮宮手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷程度有所區(qū)別，人工流產(chǎn)、早孕期流產(chǎn)清宮與中晚孕期流產(chǎn)清宮術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷的概率依次增高并呈現(xiàn)顯著差異。這也是評(píng)分納入既往手術(shù)史并賦予了種刮宮術(shù)史不同量化分值的原因所在。分期的臨床應(yīng)用價(jià)值與評(píng)分相比較，量化評(píng)分對(duì)接受子宮腔整復(fù)手術(shù)后妊娠結(jié)局與活產(chǎn)率有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。我們研究分析使用評(píng)分與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的例患者發(fā)現(xiàn)：與評(píng)分相比，評(píng)分診斷為重度的例數(shù)占比明顯降低，而輕度及中度占比均明顯增高，提示評(píng)分存在對(duì)過(guò)度診斷并導(dǎo)致過(guò)

17、度干預(yù)治療的可能。不僅如此，評(píng)分較評(píng)分對(duì)于妊娠率和活產(chǎn)率均有更高的預(yù)測(cè)效能，可多維度、多層次地全面評(píng)估子宮內(nèi)膜損傷的嚴(yán)重程度與生殖預(yù)后，對(duì)于精準(zhǔn)評(píng)估與診斷、有效預(yù)測(cè)生殖預(yù)后與結(jié)局具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)精準(zhǔn)分期的意義子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重?fù)p害了患者月經(jīng)生理與生殖健康，精準(zhǔn)評(píng)估子宮內(nèi)膜損傷程度是選擇合理治療方法和判斷治療預(yù)后的前提。研究顯示，不同分期術(shù)后再次粘連率各不同，妊娠結(jié)局更有顯著差異。盡管?chē)g(shù)期管理措施可能對(duì)治療結(jié)局造成影響，但與子宮內(nèi)膜損傷程度也密不可分。因此，對(duì)進(jìn)行精準(zhǔn)分期和子宮內(nèi)膜損傷程度的量化評(píng)價(jià)，對(duì)于制定個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)針對(duì)性圍術(shù)期管理措施意義重大。精準(zhǔn)評(píng)價(jià)有利于制定個(gè)體化手術(shù)治療方案：如果對(duì)過(guò)度診斷，可能導(dǎo)致患者接受不必要的手術(shù)治療，殘留子宮內(nèi)膜進(jìn)一步損傷，加重病情；如果在評(píng)價(jià)中忽視某些重要參數(shù)，如殘留功能性子宮內(nèi)膜