圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)

1、關(guān)于圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)第1頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四病例匯報(bào)M，56歲，擬行頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)。ASA分級(jí) 。全身麻醉，誘導(dǎo)過(guò)程順利。予琥珀酰明膠短時(shí)間內(nèi)，血壓突然下降80/40 mmHg，予苯腎及麻黃素?zé)o反應(yīng)，很快出現(xiàn)室顫。CPR45min后恢復(fù)自主竇性心律。揭開(kāi)手術(shù)單發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)血管性水腫。取消手術(shù)，帶氣管導(dǎo)管返ICU。第2頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四問(wèn)題的提出究竟發(fā)生了什么情況？ 如何識(shí)別？正確處理？如何預(yù)防？第3頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四牛頓蘋果的故事第4頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分

2、，星期四文獻(xiàn)查閱Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia. Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993; 12:97104.Laxenaire MC. Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions. Fourth multicenter survey (July 1994-December 1

3、996). Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999; 18: 796809.Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a two-year survey in France. British Journal of Anaesthesia 2001; 87: 54958.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic re

4、actions associated with anaesthesia, London, 2003. /pdf/Anaphylaxis.pdf 第5頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的特殊性圍術(shù)期用藥 復(fù)雜臨床特征 需鑒別快速診斷方法 尚缺乏第6頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四定義過(guò)敏反應(yīng) 是一種嚴(yán)重的，危及生命的，全身性或系統(tǒng)性速發(fā)型超敏反應(yīng)。Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reaction.第7頁(yè)

5、，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四型型型型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)細(xì)胞毒型變態(tài)反應(yīng)免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)定義超敏反應(yīng)也稱變態(tài)反應(yīng)，是指機(jī)體對(duì)某些抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同抗原刺激時(shí)，發(fā)生的一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。第8頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四定義由IgE介導(dǎo)的反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)2008版第9頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四診斷臨床、生物學(xué)、變態(tài)反應(yīng)學(xué)證據(jù)三要素CAST既往史及臨床表現(xiàn)血清類胰蛋白酶RAST診斷皮膚試驗(yàn)第10頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，

6、星期四既往病史危險(xiǎn)因素對(duì)雞蛋/大豆乳劑過(guò)敏明膠過(guò)敏既往全身麻醉后過(guò)敏史多種藥物過(guò)敏綜合征既往全麻史全麻過(guò)敏的家族史對(duì)化妝品過(guò)敏 Liccardi G, Lobefalo G, Di Florio E, et al. Strategies for the prevention of asthmatic,anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthtics and/or contrast media.Investig Allergol Clin Immunol 2008;18:1-11.可能

7、過(guò)敏原丙泊酚人工代血漿制品所有藥物所有藥物肌松藥所有藥物肌松藥第11頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四臨床表現(xiàn)Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand.2007Jul;51(6):655-70. 第12頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四propofol-induced anaphylaxisAllergy A

8、sthma Immunol Res.2012 Jan;4(1):46-8. A case of propofol-induced oropharyngeal angioedema and bronchospasm.You BC,Jang AS,Han JS,Cheon HW,Park JS,Lee JH,Park SW,Kim DJ,Park CS. Korea.a 74-year-old woman who had an anaphylactic reaction with severe oropharyngeal edema and bronchospasm for a few minut

9、es after receiving propofol during endoscopic examination. An allergy skin test was positive for both propofol and soybean. Soybean in the intralipid is one component of propofol, and we concluded that this anaphylaxis was caused by soybean. 第13頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四臨床表現(xiàn)皮膚粘膜皮膚潮紅各種皮疹（尤其是大風(fēng)團(tuán)樣丘疹）

10、皮下血管神經(jīng)性水腫全身皮膚粘膜水腫注：1、往往是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆。2、僅有皮膚表現(xiàn)并不能診斷為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。第14頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四呼吸系統(tǒng)唾液及痰液分泌增多喉痙攣支氣管痙攣肺內(nèi)出現(xiàn)哮鳴音及濕啰音口咽部水腫、喉水腫最多見(jiàn)的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因。第15頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四心血管系統(tǒng)不明原因、迅速出現(xiàn)低血壓心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重心律失常循環(huán)衰竭在10.5% 病例中，心血管表現(xiàn)為唯一特征。Laxenaire M, et al. Anaphylaxis during anesthesia. Results

11、of 2 years survey in France. British Journal of Anesthesia, 2001;87: 549-556.第16頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四血清類胰蛋白酶采集三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的樣本第17頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)依然是檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)患者皮膚組織的肥大細(xì)胞與可疑過(guò)敏原接觸，觀察皮膚反應(yīng)來(lái)完成診斷。Dewachter P, Mouton-Faivre C: What investigation after an anaphylactic reaction

12、during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:3638.第18頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四皮膚試驗(yàn)第19頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四皮膚試驗(yàn)第20頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)第21頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)僅有少數(shù)麻醉藥物具有商品化的IgE測(cè)定方法。第22頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)病例組:對(duì)羅庫(kù)溴銨過(guò)敏的患者對(duì)照組2：與神經(jīng)肌肉阻滯劑無(wú)

13、關(guān)的麻醉相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)的患者對(duì)照組1：耐受羅庫(kù)溴銨的無(wú)麻醉相關(guān)過(guò)敏的患者第23頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)Non-allergic anaphylaxisAllergic anaphylaxis第24頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)第25頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)嗜堿粒細(xì)胞活化CD63表達(dá)增加流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)第26頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四處理流程即刻處理 Circulation Airway Breathing 脫離所有可能的

14、過(guò)敏原 靜脈腎上腺素Anaesthesia, 2009, 64,199211. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655670.第27頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四處理流程后期處理補(bǔ)充血容量（晶體或膠體）抗組胺治療糖皮質(zhì)激素血管活性藥物2受體激動(dòng)劑Anaesthesia, 2009, 64,199211. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655670.第28頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四,33-yr-old, female, anaphylaxis to rocuroniu

15、msugammadex 500 mg, bolus iv 19 min of traditional management第29頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四研究方向圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診斷過(guò)敏原危險(xiǎn)因素CAST基因多態(tài)性避免第一次暴露或再次暴露于可疑過(guò)敏藥物第30頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四重要臨床意義病例報(bào)告男患，41歲，曾有腹部手術(shù)中出現(xiàn)過(guò)過(guò)敏性休克及心跳驟停。預(yù)期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)根據(jù)我們的CAST結(jié)果，丙泊酚是誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的可疑藥物。二次手術(shù)時(shí)，全麻誘導(dǎo)與維持：咪達(dá)唑侖+芬太尼+羅庫(kù)溴銨二次手術(shù)時(shí)，誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)順利

16、。第31頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四CAST結(jié)果R1 CountQ2-UR % of This PlotEMPTY0100.00%PB1（患者背景1）2263.59%PB2（患者背景2）2230.61%PC1（陽(yáng)性對(duì)照1）30211.90%PC2（陽(yáng)性對(duì)照2）2924.01%AR1（羅庫(kù)溴銨1）2724.05%AR2（羅庫(kù)溴銨2）2241.79%AA1（阿曲庫(kù)銨1）2431.40%AA2（阿曲庫(kù)銨2）2070.48%AM1（咪達(dá)唑侖1）3024.97%AM2 （咪達(dá)唑侖2）2214.98%AP1（丙泊酚1）25070.31%AP2（丙泊酚2）30223.51%第32

17、頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四首發(fā)基金技術(shù)路線臨床疑似嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病例電話詢問(wèn)，獲得患者知情同意，行皮膚試驗(yàn)臨床疑似且已用麻醉藥物皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性（病例組）術(shù)中耐受且已用麻醉藥物皮膚試驗(yàn)陰性（對(duì)照組）術(shù)中耐受已用麻醉藥物病例查閱北京市協(xié)和醫(yī)院及其他3家市級(jí)綜合醫(yī)院既往10-15年間的病歷對(duì)病例組和對(duì)照組進(jìn)行面對(duì)面或電話詢問(wèn)完成調(diào)查表第33頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月20日，7點(diǎn)50分，星期四危險(xiǎn)因素圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)既往過(guò)敏史哮喘肌松藥-化學(xué)物質(zhì)Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, et al: Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:655-70. Harper NJ, Dixon T, Dugue P, et al: Anaesthesia 2009; 64:199-211.Baldo BA, Fisher MM, Pham NH: Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.French Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine: Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21(suppl 1):7-23.乳膠-水果綜合征第34頁(yè)，共39頁(yè)，2022年，5月2