醫(yī)院評審對醫(yī)院的挑戰(zhàn)和機遇課件

1、醫(yī)院評審對醫(yī)院的挑戰(zhàn)和機遇1什么是醫(yī)院評審？ 醫(yī)院評審是目前國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度。國際上通常稱“醫(yī)療機構(gòu)評審”，其含金量是指由一個醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對這個機構(gòu)進行評估，以判斷該機構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。2評審的目的 保障患者在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時能獲得安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化與精細化的管理，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，有效的推動醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。3醫(yī)院評審的溯源 世界工業(yè)革命催生了管理理論的產(chǎn)生，19世紀(jì)末，20世紀(jì)初，西方經(jīng)濟發(fā)達國家，隨著生產(chǎn)力的解放和社會文明的迅速發(fā)展，迫切需要科學(xué)的管理模式來適應(yīng)當(dāng)時的社會發(fā)展形勢。 100多年前，美國工程

2、師泰羅提出了生產(chǎn)過程的標(biāo)準(zhǔn)化管理，即“泰羅制”，開拓了現(xiàn)代科學(xué)管理的新思路。 法國管理學(xué)學(xué)者法約爾也產(chǎn)生了科學(xué)管理的思想，許多社會學(xué)者和經(jīng)濟管理專家也開始注重管理科學(xué)的研究。4醫(yī)院評審的溯源 醫(yī)院評審就是伴隨著“標(biāo)準(zhǔn)化管理”和科學(xué)管理理論的形成，首先在美國產(chǎn)生的。20世紀(jì)初的美國醫(yī)院，工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療程序不規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量受到影響，醫(yī)院管理非?；靵y，政府和民眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都不滿意。 這種局面促使一些有遠見、有責(zé)任感的醫(yī)生萌發(fā)了制定標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院工作進行評審的想法。5醫(yī)院評審的溯源 醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院管理，特別是為社會和大眾提供的醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全和身體健康。而醫(yī)院的管

3、理與醫(yī)療護理工作又十分專業(yè)、精細和復(fù)雜，為加強政府及衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的監(jiān)管，有效促進醫(yī)院對社會提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改善，必須要有相應(yīng)的機構(gòu)和一套精準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的監(jiān)督評價體系，才能保證監(jiān)管有效，促進醫(yī)院管理和服務(wù)水平的不斷提升。7醫(yī)院評審的溯源 實踐證明，醫(yī)院評審作為促進醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量提升的手段，不僅發(fā)揮著越來越重要的作用，而且也越來越得到許多國家的認(rèn)可和應(yīng)用。從20世紀(jì)80年代末，國際上一些發(fā)達國家和部分發(fā)展中國家，對醫(yī)院評審作為醫(yī)療質(zhì)量保證措施的重要組成部分和對其促進服務(wù)水平的積極作用已達成共識，醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理的一項重要管理制度，逐漸為許多國家所采用，如美國、加拿大、英國、

4、日本、新加坡及我國臺灣地區(qū)等。但醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)卻各有不同，方法差異也較大，這是因為各國國情、文化不同所致。但共同特點是在醫(yī)院內(nèi)部評價基礎(chǔ)上又強調(diào)或?qū)嵭嗅t(yī)院外部的評審。8我國醫(yī)院評審的簡況當(dāng)時存在的問題：缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)部署、地方自定標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)不足，方法不規(guī)范臨時性的突擊色彩重，不能形成慣性運轉(zhuǎn)不能從根本上解決我國醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化管理問題。10我國醫(yī)院評審的簡況 （二）制定醫(yī)院院評審標(biāo)準(zhǔn)和開展階段 1987年11月開始，將“文明醫(yī)院”評比進一步深化為醫(yī)院評審，強調(diào)了實施醫(yī)院分級管理、 “三基、三嚴(yán)”，評審的重點放在醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施上，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院達標(biāo)上等，走標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的發(fā)展

5、道路。 1992年有全國13個省、市、自治區(qū)、直轄市先后出臺醫(yī)院分級管理與評審的部分配套政策，規(guī)定通過評審的醫(yī)院實行門診掛號、住院床位按等級收費，醫(yī)院人員編制、職稱評定也逐漸與醫(yī)院評審等級掛鉤。 醫(yī)院的分級管理和評審有了實質(zhì)性的進展。11我國醫(yī)院評審的簡況 （三）立法階段 1994年9月國務(wù)院頒布了醫(yī)療機構(gòu)管理條例，明確規(guī)定國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度。衛(wèi)生部先后頒布了醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則等相關(guān)配套文件。我國的醫(yī)院評審制度開始納入法治軌道。12 2011年起，為了應(yīng)對全球化的挑戰(zhàn)，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，我國又開啟了新的一

6、輪等級醫(yī)院評審。 隨著現(xiàn)代科學(xué)管理理論在實際工作中的不斷深入，醫(yī)院評審已發(fā)生了不小的變化。與過去的評審相比，現(xiàn)代的醫(yī)院評審在理念上充分融入了“以病人為中心”和“持續(xù)質(zhì)量改進”的思想，在操作中更加注重管理理論與管理工具的應(yīng)用，在過程中采取了更加豐富、多元化的評價方式，充分保證了評審的客觀性、科學(xué)性和公正性。新一輪醫(yī)院評審14新一輪醫(yī)院評審 我國自2011年8月啟動新的醫(yī)院評審，2012年7月正式運用新的評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細則開展醫(yī)院評審以來，無論是在評審理念，還是評審方法上充分借鑒了國際、國內(nèi)醫(yī)院評審的經(jīng)驗，有所創(chuàng)新和突破。由過去的強調(diào)各專業(yè)技術(shù)評價轉(zhuǎn)為“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價；由過去強調(diào)醫(yī)院

7、人、財、物等硬件條件達標(biāo)轉(zhuǎn)為對醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價。15新一輪醫(yī)院評審 在評審方法上引入了“以病人為中心”的個人追蹤和系統(tǒng)追蹤，以及DRGs評價、病案首頁分析基礎(chǔ)上的醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估等。通過兩年來的醫(yī)院評審，“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”也成為各級各類醫(yī)院的共識，有效推動了被評醫(yī)院的各項工作，提升了醫(yī)院的服務(wù)能力和管理水平。17新一輪醫(yī)院評審的特點 （一）評審的范圍集中到醫(yī)院 新的評審辦法將評審范圍修訂為醫(yī)院，首先在受評的機構(gòu)上予以限制，僅限于醫(yī)院，醫(yī)院相對于醫(yī)療機構(gòu)的范圍要窄。18新一輪醫(yī)院評審的特點 （二）醫(yī)院自我評價和第三方納入評審的組織 （三）對評審的定義進

8、一步引申 新的評審更強調(diào)醫(yī)院自身的持續(xù)改進，強調(diào)通過調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高內(nèi)涵建設(shè)和水平，而不是被動接受外界評價，這種變化符合國家深入開展醫(yī)療體制改革和建設(shè)的總體要求和部署。19新一輪醫(yī)院評審的特點（四）評審的原則和方針原則：“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”方針：“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”重點：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病 人為中心”；強調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價轉(zhuǎn)向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價；明確醫(yī)院評審不是強調(diào)或引導(dǎo)醫(yī)院硬件條件達標(biāo)，而更加注重最醫(yī)院人財物配置合理性、使用效率等方面的評價。20新一輪醫(yī)院評審的特點（五）評

9、審標(biāo)準(zhǔn)制定仍堅持統(tǒng)一制定與地方調(diào)整相結(jié)合遵循原則：“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”（六）評審實施的新程序和引進的新方法應(yīng)用“四個維度”評價的方法現(xiàn)場評審主要采用追蹤檢查法21 醫(yī)院自評結(jié)果評價 準(zhǔn)確性 真實性 客觀性 完整性 要求要領(lǐng)會理念；熟悉了解新評審標(biāo)準(zhǔn)并準(zhǔn)確判讀；對照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真自評；自我改進，達到“以評促建，評建并舉”的目的。22醫(yī)院現(xiàn)場評審的特點1、現(xiàn)場評審檢查是醫(yī)院“四維”評審評價體系中極為重要的部分。2、現(xiàn)場評審評價是對受評醫(yī)院執(zhí)行國家醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)水平與持續(xù)改進能力的核查與促進。3、通過對醫(yī)院現(xiàn)場的觀察，走訪采集真實的大量的現(xiàn)場信息并加以分析，對照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)提出現(xiàn)場評審評價意見和改

10、進建議24醫(yī)院現(xiàn)場評審的特點4、現(xiàn)場評審評價結(jié)論不是對受評醫(yī)院的最終評審評價結(jié)論5、由于現(xiàn)場評審時間緊，任務(wù)重，檢查前評審員與受評醫(yī)院應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作；評審中相互尊重，交流互動，確保評審質(zhì)量25條款分布27現(xiàn)場評審的主要內(nèi)容醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作情況醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容 （醫(yī)院評審暫行辦法） 第二十七條28 以 ：質(zhì)量為核心 安全為保障 管理為主線 服務(wù)為基礎(chǔ) 績效為動力 以人為本 人才為關(guān)鍵 科技為先導(dǎo) 改革促發(fā)展 9個堅持 關(guān)注： 質(zhì)量控制 患者安全 流程細節(jié) 部門協(xié)作 培訓(xùn)教育 信息化建設(shè) 授權(quán)管理 管理工

11、具的應(yīng)用 危險品與消防安全管理 制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)目標(biāo)10個關(guān)注醫(yī)院評審現(xiàn)場評價的方法追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)、以評價醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術(shù)方法。 美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）于2006年將追蹤方法學(xué)引入到醫(yī)院評審中。 31現(xiàn)場訪談-順藤追詢，再度確認(rèn)以患者為中心的追蹤評審方法 整體政策？ 制度和SOP？ 執(zhí)行效果？ 實際執(zhí)行？ 執(zhí)行程度？ 證據(jù)是什么？結(jié)構(gòu)結(jié)果過程風(fēng)險在哪里？如何降低風(fēng)險PDCARCAFMEA分類 個案追蹤（病人追蹤） 系統(tǒng)追蹤33個案追蹤 個追蹤（病人追蹤），即

12、評審員在現(xiàn)場評審中就病人接受治療、護理或服務(wù)過程中的實際就診經(jīng)歷進行全程追蹤調(diào)查。 在現(xiàn)場評審中，評審員可首先瀏覽住院病人名單來選擇患者，也可以在評審過程中發(fā)現(xiàn)并選擇潛在的追蹤對象。34 評審員選擇追蹤對象時往往對接受復(fù)雜治療及服務(wù)的患者感興趣，這為評價醫(yī)院相關(guān)部門提供了更多路徑，有利予更全面地了解醫(yī)院如何圍繞“以病人為中心”提供醫(yī)療服務(wù)。如果選擇的患者診療涉及多個科室或部門，評審員將針對一系列的相關(guān)診療過程而非其中的某一過程。35某醫(yī)院女子左側(cè)患瘤，醫(yī)生切右側(cè)1、查醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)流程、記錄2、相關(guān)科室人員是否落實手術(shù)核查制度3、人員資質(zhì)、授權(quán)管理、風(fēng)險評估、病情告知、患者知情等落實情況4

13、、是否有鼓勵不良事件上報的制度，落實與改進情況5、醫(yī)院院科兩級質(zhì)量管理組織是否健全，質(zhì)控開展的情況人、機、料、法、環(huán)、測案例一隆冬之夜，感冒高發(fā)季，每夜接診400-500患兒進修醫(yī)生值班，接診、錄入處方，患者持卡去繳費和取藥使用“阿糖腺苷”，實際處方是“阿糖胞苷”繳費、取藥、到治療室輸注第二天，護士偶然發(fā)現(xiàn)有11人用過此藥，查找病兒時發(fā)現(xiàn)留下的聯(lián)系地址和電話不詳經(jīng)反復(fù)商議，不得不登報尋找該日就診的病兒案例二 急診藥房為什么有化療藥?有風(fēng)險預(yù)知和防范措施嗎？ 化療藥有高危藥品標(biāo)識嗎？培訓(xùn)過嗎？ 急診藥房內(nèi)的化療藥和常規(guī)藥是否混放？ 夜間經(jīng)常有化療嗎？經(jīng)常有兒童化療嗎？ 藥師清楚誤用化療藥的后果嗎

14、？ 護士審核了嗎？三查七對了嗎？ 家長對治療用藥有知情權(quán)嗎？案例分析人機料法環(huán)測人院長、主任、醫(yī)生、醫(yī)技、護士、清潔員、配餐員機洗手設(shè)施設(shè)備、洗手圖料洗手紙、洗手液（皂液）、手消液法制度、流程、培訓(xùn)、知曉環(huán)布局、標(biāo)識、患者隱私防護測督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、措施案例三：洗手正確性40 在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，中心實驗室內(nèi)存在過氧化氫、二甲苯、甲醛、丙酮、濃鹽酸、濃硫酸、醋酸、無水酒精、工業(yè)酒精等。品種多，部分容器內(nèi)液體無標(biāo)識，未建立臺帳，無基數(shù)、領(lǐng)用管理，無統(tǒng)一放置管理，存在潛在危險。 人、機、料、法、環(huán)、測案例四：重視危險化學(xué)品管理甲醛、醋酸、氨水42 在XX醫(yī)院檢查中發(fā)現(xiàn)，患者黃某梅X月X日6：10

15、由120送入急診科，急診科記錄的到院時間卻為7：01時；與120交接記錄單僅見120醫(yī)護人員簽字，未見急診科接診人簽字，急診科登記表上名字錯寫為王某挴，急診時間為6：50時，病人為左股骨頸骨折開了住院單，交了5000元押金，但直至上午10時仍在急診大廳推車上，無作任何處理,存在潛在醫(yī)療安全風(fēng)險。案例五 醫(yī)院 是否有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程； 是否為危急患者提供先搶救并及時辦理入院手續(xù)相關(guān)服務(wù)； 如何加強轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。 尤其為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直接關(guān)系到患者安全，因此需要醫(yī)院格外重視。 追蹤檢查的收獲 改進病人照料

16、的安全和質(zhì)量,改進病人流程 鼓勵團隊建設(shè),產(chǎn)生系統(tǒng)思想,產(chǎn)生彼此的比較好的理解角色 對病人減少危險, 增加病人的安全, 促進系統(tǒng)進步45 在現(xiàn)場評審中，評審員運用追蹤方法占用的時間和工作內(nèi)容超過60%。 評審員僅將少量時間用來檢查書面形式的制度與流程，主要精力用于核查醫(yī)療服務(wù)直接提供者或監(jiān)護者如何提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)流程和管理體系的運行狀況，以及更深入地了解患者在醫(yī)院的就醫(yī)經(jīng)歷等。46 追蹤檢查可以使評審員從病人角度“看”到診治和服務(wù)的過程；可以聚焦醫(yī)院是如何提供或執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)，以此判定醫(yī)院工作狀況，管理的效率水平，以及滿足與符合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的程度。47關(guān)注的問題：人員：數(shù)量、資質(zhì)、授權(quán)、培訓(xùn)、

17、考核、質(zhì)控工作：制度、規(guī)章、預(yù)案、流程、培訓(xùn)、操作化學(xué)危險品管理管理工具的運用人員替代方案設(shè)備調(diào)配方案凡事都要有溯源強調(diào)病人就醫(yī)感受4849呼吸機濾網(wǎng)嚴(yán)重積灰5051關(guān)注的問題： 1、依法執(zhí)業(yè)管理 2、人力資源管理 3、員工權(quán)益保障 4、急診管理（分診綠色通道） 5、醫(yī)療質(zhì)量管理（質(zhì)控架構(gòu)、核心制度、重點環(huán)節(jié)、重點部門） 6、臨床路徑管理 7、臨床專科建設(shè)管理 8、醫(yī)療技術(shù)管理 9、藥事管理52 10、院內(nèi)感染控制管理 11、醫(yī)療安全防范 12、患者權(quán)益（患者與家屬知情權(quán)、隱私保護） 13、門診流程（預(yù)約與就診管理） 14、特需服務(wù) 15、投訴管理 16、醫(yī)療耗材管理 17、不良事件管理 18

18、、后勤與消防安全管理關(guān)注的問題：53急診科建設(shè)與管理指南（試行）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備放射診療管理規(guī)定綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則手術(shù)安全核對制度手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比31麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范個案追蹤評價路徑涉及標(biāo)準(zhǔn)要素54計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例實施細則麻醉管理人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南手術(shù)安全核對制度個案追蹤評價路徑 涉及標(biāo)準(zhǔn)要素術(shù)前準(zhǔn)備階段計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)手術(shù)當(dāng)日計劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范計劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南術(shù)后近期隨訪計劃生育臨床技術(shù)操作規(guī)范

19、人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南術(shù)后遠期隨訪人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南55PAC服務(wù)患者追蹤*如有單人診室條件，就診與咨詢可同時安排時間地點內(nèi)容KPI術(shù)前準(zhǔn)備階段候診區(qū)候診；發(fā)放宣教手冊；觀看視頻和展板流程公示設(shè)施可用診室內(nèi)人工流產(chǎn)前常規(guī)準(zhǔn)備；預(yù)約流產(chǎn)時間咨詢室單獨咨詢；告知人工流產(chǎn)的危害和可能的并發(fā)癥；交代流產(chǎn)前后的注意事項；進行流產(chǎn)后避孕咨詢；提供流產(chǎn)后用藥和必要的避孕藥具；預(yù)約隨訪時間場地，人員，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容PAC知情同意書咨詢記錄患者覆蓋率高效避孕立即落實率人工流產(chǎn)當(dāng)日候診區(qū)集體咨詢；再次交代人工流產(chǎn)注意事項；再次宣教流產(chǎn)后避孕知識場地，人員，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容患者覆蓋率人工流產(chǎn)手術(shù)室實施人工流產(chǎn)手術(shù)；根據(jù)流產(chǎn)前咨詢結(jié)果，對要求放置宮內(nèi)節(jié)育器的婦女，排除禁忌癥后可以立即放置長效避孕方法落實率觀察室手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后留觀，以及藥物流產(chǎn)觀察；對要求服用口服避孕藥的婦女提醒當(dāng)天立即開始使用；對于不愿使用避孕藥的婦女提供避孕工具1個月隨訪診室內(nèi)或咨詢室首次隨訪；了解流產(chǎn)后身體及月經(jīng)恢復(fù)情況；評估避孕方法使用情況隨訪記錄隨訪率3、6、12個月隨訪診室內(nèi)或咨詢室再次隨訪或電話隨訪；了解避孕方法使用情況；指導(dǎo)后續(xù)使用；獲取后續(xù)服務(wù)途徑隨訪記錄3、6、12