慢性腎功能不全2013課件

1、濱醫(yī)附院腎內(nèi)科 張曉敏慢性腎衰竭 Chronic Renal Failure 慢性腎衰竭 Chronic Renal Failure 濱醫(yī)附院腎內(nèi)科 高金祥世界腎臟病日你的腎臟健康嗎?2006年主題“慢性腎臟病的早期診斷與預(yù)防”2007年主題“了解您的腎-您的腎臟健康嗎？”2008年主題“令人驚奇的腎臟-您的腎臟健康么？” 2009年主題“穩(wěn)定降壓-保持腎臟健康”2010年主題“控制糖尿病-保護(hù)您的腎臟” 2011年主題“保腎護(hù)心”2012年主題“捐獻(xiàn)腎臟，延續(xù)生命”具體內(nèi)容CKD概念CRF分期、ESRD概念病因促進(jìn)腎功能加重的因素發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防及治療慢性腎臟病 - CKD慢性腎臟病

2、（Chronic Kidney Disease）任何原因致腎損傷或腎功下降，持續(xù) 3mon各種腎臟疾病(于急性階段未經(jīng)控制)共同轉(zhuǎn)歸CKD確定基于腎損傷證據(jù)和GFR ，不涉及病因慢性腎臟病-定義腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月 表現(xiàn)下列之一:血、尿成分異常影像學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常GFR60ml/min1.73m2 3個(gè)月， 有或無腎臟損傷 各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上 GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征 慢性腎衰竭（CRF）慢性腎衰竭 分期氮質(zhì)血癥期 (失代償期): GFR 明顯降低，Ccr 2050ml/min 178mol/L Scr 9mmol/L 臨床癥狀不突出: - 貧

3、血、多尿和夜尿慢性腎衰竭 分期尿毒癥期(腎衰竭終末期): Ccr降低 707mol/L 臨床: 明顯尿毒癥癥狀，明顯貧血 嚴(yán)重消化道癥狀，水電酸堿失調(diào) 各系統(tǒng)并發(fā)癥end-stage renal disease, ESRD病因能引起腎器質(zhì)性和功能性改變的全身或局部病變，最終均可致CRF。CRF原因(三類)：（1）腎臟實(shí)質(zhì)損害：慢性腎小球腎炎(6080%) 慢性腎盂腎炎腎結(jié)核 腎結(jié)石遺傳性腎炎 多囊腎髓質(zhì)囊性病 腎A狹窄慢性腎小管酸中毒病因（2）全身疾病與中毒：糖尿病腎病(DN) 高血壓性腎小A硬化癥SLE性腎炎(LN) 結(jié)節(jié)性A炎過敏性紫癜腎炎 多發(fā)性骨髓瘤腎淀粉樣變（原發(fā)或繼發(fā)性） 高尿酸血

4、癥 惡性高血壓各種藥物及重金屬所致的間質(zhì)性腎炎中草藥-馬兜鈴酸堿、貫?zāi)就ǚ磻?yīng)停: 1956年上市，治療妊娠嘔吐，不久即發(fā)現(xiàn)缺少臂和腿的畸形兒，伴眼、耳、心臟、消化道和泌尿道畸型。5年間在歐州各國(guó)、澳、加、日、拉美及非洲17個(gè)國(guó)家引起海豹肢畸形兒 12000多人，死亡6000人。 藥物性耳聾： 90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)聾、啞兒童達(dá)180余萬人其中藥物致耳聾者占60%，約100萬人，并每年以2-4萬遞增。原因主要是抗生素致聾，其中氨基糖甙類(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。 “千手觀音”21位演員中18人因藥致聾藥物不良反應(yīng)大事件病 因（3）尿路梗阻： 輸尿管狹窄或瓣膜病前列腺肥大膀胱頸梗阻神經(jīng)源性

5、膀胱膀胱輸尿管反流、結(jié)石、腫瘤腹膜后纖維化CRF病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病中國(guó)糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎歐美國(guó)家慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素慢性腎衰竭進(jìn)展特點(diǎn)：漸進(jìn)性-緩慢、平穩(wěn)進(jìn)行性-短期內(nèi)急劇加重不可逆-可逆（主在早中期）臨床治療（早中期）應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，爭(zhēng)取病情好轉(zhuǎn)高血壓 高血糖蛋白尿低蛋白血癥吸煙慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素高血脂貧血營(yíng)養(yǎng)不良尿毒癥毒素蓄積漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重 （原發(fā)性腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）血容量不足腎臟局部血供急劇減少（腎動(dòng)脈狹窄病人用ACEI/ARB)嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物泌尿系梗阻嚴(yán)重感染

6、其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全等慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素急性加重的危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制CRF 進(jìn)行性惡化機(jī)制:健存腎單位學(xué)說 intact nephron hypothesis矯枉失衡學(xué)說 trade off hypothesis 腎小球高濾過學(xué)說 腎小管高代謝學(xué)說 尿毒癥毒素學(xué)說 uremic toxin hypothesis 其他：AII、遺傳基因等。健存腎單位學(xué)說1960年由Bricker提出健存腎單位：CKD時(shí)，很多腎單位因不斷遭到破壞而喪失功能，殘余的一小部分輕度受損或仍屬正常，仍保持完整功能腎單位健存腎單位出現(xiàn)代償性肥大和功能喪失 (大量腎單位已喪失，健存腎單位加倍工作以進(jìn)行代償)臨床

7、發(fā)生腎衰竭癥狀 (健存腎單位數(shù)目過少，即使加倍工作也無法代償)決定CRF的重要因素- 健存有功能的腎單位多少矯枉失衡學(xué)說 1972年 Bricker （健存腎單位學(xué)說的基礎(chǔ)上）CKD晚期，體內(nèi)某些溶質(zhì)增多，在單個(gè)腎單位排泄率增加。但如這種排泄率增高是受某些體液因子(如某種激素)調(diào)節(jié)，則這種因子濃度增高。當(dāng)體液因子(激素)增高到一定程度，雖促進(jìn)上述溶質(zhì)排泄，但又可對(duì)機(jī)體其他功能造成不良影響,使內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步紊亂。故這種因子的適應(yīng)性分泌增多雖通過加強(qiáng)上述溶質(zhì)的排泄而使其滯留得到了“矯正”，但這種因子分泌增多本身卻又引起了另外的不良影響，致內(nèi)環(huán)境發(fā)生另外的一些失衡。腎小球高濾過學(xué)說1982年 Bren

8、ner和Bricker 三高學(xué)說 或 高血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說腎小球內(nèi)“三高”致腎小球上皮cell足突融合，系膜cell增生和基質(zhì)擴(kuò)張，腎小球肥大和硬化；內(nèi)皮cell損害誘發(fā)Plt聚集，致微血栓形成，損害腎小球促進(jìn)硬化；腎小球通透性增加，尿pro漏出增加損害腎小管間質(zhì)。高血液動(dòng)力學(xué)所致腎小球損傷三高學(xué)說（高血壓）Cap跨膜壓增高（高灌注）血漿流量增高（高濾過）殘余腎單位GFR增高 大量蛋白尿 全身性高血壓 導(dǎo)致或加重高血液動(dòng)力學(xué) 高血糖 長(zhǎng)期高蛋白飲食 進(jìn)行性腎小球損傷 腎小球硬化腎單位高代謝蛋白的腎內(nèi)代謝:正常：肝合成白蛋白120mg/kg 半衰期1519d病理：肝合成白蛋白可達(dá)20g/d正常肝合成

9、的白蛋白10在腎小管內(nèi)代謝【勇于獻(xiàn)身的腎小管】在NS時(shí)，腎內(nèi)代謝增至1630近端小管攝取和分解濾過蛋白明顯增加 腎小管對(duì)濾過蛋白大量重吸收 小管上皮cell損害 小管功能減退 (攝取和分解濾過蛋白能力下降)CRF殘余腎單位腎小管高代謝導(dǎo)致腎小管萎縮間質(zhì)纖維化腎單位進(jìn)行性損害尿毒癥毒素學(xué)說殘余腎單位不能排泄尿毒癥毒素，引起毒性作用包括: 正常代謝產(chǎn)物體內(nèi)集聚； 某些毒性物質(zhì)體內(nèi)潴留； 某些外源性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)未能及時(shí)排出； 生理活性的激素等。小分子含氮物質(zhì)(MW500D)：尿素、尿酸、胍類 胺類、吲哚類等。中分子毒性物質(zhì)(MW5000D) ：PTH、GH、2M、 ACTH、INS、胰高血糖素、LZ

10、M等。腎 臟 病 變炎癥源性細(xì)胞因子 (如IL-1、TNF-) 粘附分子和趨化因子(ICAM-1、VCAM-1、OPN) 淋巴細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞局部募集及激活生長(zhǎng)因子（如TGF-、FGF、PDGF）腎 臟 損 傷 和 纖 維 化細(xì)胞因子的作用病理與病理生理終未期形態(tài)學(xué)變化：不同病因殊途同歸的后果表現(xiàn): 腎小球內(nèi)ECM大量堆積，廣泛腎小球硬化 腎小球周圍和間質(zhì)纖維化 間質(zhì):不同程度單核、巨噬、淋巴cell浸潤(rùn)和 慢性炎癥、腎小管萎縮分子生物學(xué)技術(shù) CRF進(jìn)行性發(fā)展機(jī)理的研究進(jìn)入到較深層次病理改變腎小球：腎小球Cap因系膜區(qū)增寬而閉塞 系膜區(qū)增寬 包括系膜cell增生、ECM堆積和單核cell聚

11、集 ECM的成分 （膠原III、IV、V、纖連蛋白、層粘蛋白、硫酸肝素及硫酸糖蛋白軟骨素）小管間質(zhì)：腎功損害程度小管間質(zhì)損傷嚴(yán)重性 (梗阻性腎病、止痛劑腎病、腎盂腎炎 )病理生理細(xì)胞因子的作用：多種多肽生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子及一些具生物活性的脂質(zhì)都參與了系膜cell和間質(zhì)cell增生過程，并與細(xì)胞基質(zhì)堆積的發(fā)生有關(guān)。腎臟病變轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子在加速腎小球硬化中的作用TGF細(xì)胞外基質(zhì)合成增加抑制機(jī)制成分降解酶活性增強(qiáng)自身基因表達(dá)單核細(xì)胞在局部聚集系膜細(xì)胞增殖細(xì)胞因子釋放腎小球硬化臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)二、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂三、心血管系統(tǒng)四、呼吸系統(tǒng)五、消化六、

12、血液七、神經(jīng)、肌肉八、內(nèi)分泌功能紊亂九、骨骼改變水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1. 脫水與水腫 2. 低鈉與高鈉血癥 3. 高鉀與低鉀血癥 4. 代酸 5. 低鈣與高磷血癥 6. 高鎂血癥代 酸腎小管排泄H與氨產(chǎn)生顯著減少 鈉和HCO3 大量隨尿排出 酸性代謝物體內(nèi)滯留（ 磷酸根, 硫酸根, 有機(jī)酸 ） 腹瀉致堿離子喪失 血中堿儲(chǔ)備降低 (陰離子間隙增加, HCO3 下降) HCO3 15mmol/L 表現(xiàn): 疲乏軟弱、感覺遲鈍、食欲不振、嘔吐、呼吸深長(zhǎng)甚至昏迷狀態(tài), 心衰, BP下降。1. 脫水與水腫易發(fā)生脫水或水腫-本病一大特征【機(jī)體對(duì)水耐受性和調(diào)節(jié)能力差】【腎單位減少，GFR降低，腎小管濃縮

13、功能喪失】 攝水多，不能及時(shí)排出，水腫加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心衰。 攝水少，或感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，腎濃縮功能減退，不能將水保留，易脫水。水鈉代謝紊亂2. 低鈉與高鈉血癥【腎小管對(duì)鈉重吸收減少，喪失了調(diào)節(jié)鈉的適應(yīng)能力】。 嚴(yán)格限鹽,嘔吐,腹瀉或利尿藥 低鈉 表現(xiàn)：疲乏無力、神志淡漠、惡心、嘔吐、BP下降，偶昏迷。 鈉攝入過多,或突然增加鈉負(fù)荷,鈉則滯留體內(nèi)，使鈉在cell外液增加，引起水腫、高血壓，嚴(yán)重時(shí)心衰。 血鈉 125mmol/L -疲倦、表情淡漠、惡心、食欲減退等 血鈉 120mmol/L -頭痛、嗜睡、神志錯(cuò)亂、譫妄等血鈉 6mmoL/L - 基底窄而高尖T波血鉀7-8mmoL/L p-

14、R間期延長(zhǎng) p波消失 QRS波群漸寬 R波漸低 S波漸深 ST段與T波融合血鉀 9mmoL/L - 室性心律、室顫等高血鉀 ECG：Q-T縮短，T波高聳(血清鉀5.5mmol/L) QRS增寬，P-R及Q-T延長(zhǎng)，R降低，S加深(血清鉀6.5mmol/L) QRS更增寬，P-R及Q-T更延長(zhǎng)，P小或無(血清鉀7.0mmol/L) QRS寬大與T融合成正弦波 高血鉀【低鉀血癥】 鉀攝入不足 利尿劑使用 繼發(fā)于血容量不足或惡性高血壓的ADH增多癥 腎小管缺陷綜合征 表現(xiàn): 肌力減退、肢體癱瘓、胃腸麻痹、尿潴留、代堿、膝反射遲鈍以至消失。 EKG: U波、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降低血鉀 ECG：T

15、波低平或倒置，U波增高，S-T段壓低，Q-T-U 延長(zhǎng) 高磷低鈣血癥 (血磷濃度由腸道對(duì)磷吸收及腎排泄調(diào)節(jié)) 健存腎單位進(jìn)行性減少, 排磷 血磷濃度 磷從腸道排出時(shí)與鈣結(jié)合，限鈣吸收 血磷與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于組織 抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(維持血鈣濃度) 血鈣 PTH 腎小管重吸收磷 尿磷 血磷鈣磷代謝紊亂(1) CRF早期, 血磷可維持在正常范圍 但PTH已增高 , PTH已對(duì)骨有影響(2) 高磷低鈣致繼發(fā)性甲旁亢，致骨質(zhì)鈣化障礙 (年幼者-腎性佝僂病，成人-腎性骨病) (及早防止高磷有利防止繼發(fā)性甲旁亢)(3)GFR 2025ml/min -CRF才表現(xiàn)高磷和低鈣(4) 轉(zhuǎn)移性鈣化：繼

16、發(fā)性甲旁亢，致鈣沉積到血管壁、 心肌內(nèi)、皮下組織等處，并引起相應(yīng)臨床 癥狀(5) CRF血鈣常 20ml/min ) 大量鎂負(fù)荷（含Mg制酸劑和瀉劑 ） 嚴(yán)重感染或酸中毒， Mg會(huì)從cell內(nèi)逸出 表現(xiàn): 可先心動(dòng)過速、繼而心動(dòng)過緩或各種傳阻 BP下降、腱反射消失、昏睡、輕度昏迷、肌肉軟弱鎂代謝紊亂蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂氮質(zhì)血癥血白蛋白下降血漿、組織必需氨基酸下降主與蛋白質(zhì)分解增多/合成減少、負(fù)氮平衡腎排泄障礙有關(guān)糖代謝異常糖耐量減低（多見）：表現(xiàn)：空腹血糖或餐后血糖升高主與胰高血糖素升高、胰島素受體障礙有關(guān)(糖耐量減低，通常不用處理)(尿毒癥毒素使外周組織對(duì)Ins應(yīng)答受損，糖利用

17、率下降) 原有的DM需Ins量會(huì)減少 (Ins在遠(yuǎn)端小管降解，CRF時(shí)降解減少）低血糖癥蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂高脂血癥-TG維生素代謝紊亂vitB6，葉酸缺乏蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂CRF最常見死因和主要并發(fā)癥之一表現(xiàn)： 高血壓和左心室肥大 心衰 尿毒癥性心肌病心包病變 血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)高血壓和左心室肥大 150200/100 120 mm Hg 加重腎損害，左心室肥大，心衰，A粥樣硬化 貧血和血透內(nèi)瘺引起心高搏出量，加重左心室負(fù)荷，引起左心室肥大(腎衰重要危險(xiǎn)因素)心 衰充血性心衰 急性肺水腫尿毒癥最常見死亡原因表現(xiàn): 血容量增加，V壓升高 心悸、氣喘、

18、端坐呼吸 頸V怒張、肝大、水腫心 衰1.尿毒癥性心肌病 (鈣鹽沉積, 間質(zhì)水腫) -心肌收縮舒張能力下降 （心臟擴(kuò)大, 持續(xù)心動(dòng)過速, 奔馬律, 心失 , 心衰）2.鈉水潴留(容量負(fù)荷過重)-前負(fù)荷增加-利尿,脫水3.高血壓-后負(fù)荷增加-降壓4.A-V內(nèi)瘺-回心血量增加-局部加壓5.貧血-心肌缺血-輸血6.水電酸堿紊亂尿毒癥性心肌病 心肌損害表現(xiàn): 心肌勞損、心臟擴(kuò)大、心失和心衰 CKD(特別是透析者)發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢較多 鈣沉積冠狀A(yù)-心肌缺血 鈣沉積在傳導(dǎo)系統(tǒng)-傳阻 貧血(營(yíng)養(yǎng)缺乏) 心肌供血、供能減少 心肌功能失調(diào) 促心衰發(fā)生或加重心衰。心包病變 均勻血性液體 ( 心包腔中纖維蛋白滲出液

19、 )低熱，胸痛或胸骨后壓迫感頸V怒張、奇脈、肝大，心包摩擦音，心音低頓、遙遠(yuǎn)X線: 心影擴(kuò)大 ECG : ST段上升 B超確診心包病變 縮窄性心包炎或心臟填塞 尿毒癥性心包炎: ( 代謝產(chǎn)物積蓄、尿毒癥毒素潴留、低蛋白血癥引起) 透析相關(guān)性心包炎: (透析不充分，或透析移去血中代謝產(chǎn)物而心包腔不能立即充分移去，與體液間形成滲透壓差，體液向心包內(nèi)轉(zhuǎn)移)血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化1.高脂血癥 (脂代謝紊亂: TG升高和HDL降低)2.高血壓3.高凝狀態(tài)4.PTH增高5.轉(zhuǎn)移性血管鈣化呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：氣短、氣促，嚴(yán)重可出現(xiàn)深大呼吸 ( 代酸 ) 肺水腫 胸腔積液 尿毒癥肺炎: X-線: 肺門兩側(cè)對(duì)稱陰

20、影 ( 蝴蝶翼征 ) 尿毒癥性胸膜炎: 表現(xiàn): 胸痛、胸腔積液 常為滲出性，有時(shí)為血性（血透時(shí)全身肝素化） 消化系統(tǒng)最早最突出惡心、嘔吐、食欲不振、潰瘍出血，頑固性呃逆 ( 毒性物質(zhì)（如胍類）對(duì)NSys作用和腸道細(xì)菌及腸道中水解酶的作用將尿素分解為碳酸銨和氨，刺激胃腸道粘膜 ) 腹瀉-尿毒癥進(jìn)展的癥狀 “心窩”燒灼感 -(食管炎) (糜爛性胃炎,消化性潰瘍 ) 胃腸道出血 尿臭味 口腔粘膜潰爛(1) 貧血-必有的臨床表現(xiàn)正細(xì)胞正常色素性貧血(難治而嚴(yán)重)腎產(chǎn)生EPO減少RBC生存時(shí)間縮短尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制造血原料（鐵，葉酸，蛋白質(zhì)等）缺乏失血 HD 化驗(yàn) 出血(痔瘡,月經(jīng)量增多,消化道出血)

21、血液系統(tǒng) 促紅細(xì)胞生成素 (EPO) 缺氧 腎 產(chǎn)生促RBC生成因子 血漿促RBC生成素原 EPO RBC系列造血干cell 增殖并成熟 加速Hb合成，促成熟RBC釋放(2) 出血傾向: 皮膚瘀斑、鼻衄、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血消化道出血 (BT延長(zhǎng)、PF3活力下降、PLT聚集和粘附能力異常、凝血酶消耗過程的障礙) -透析可糾正(3) WBC異常: (趨化、吞噬和殺菌能力減弱) -易感染尿毒癥腦病早期癥狀: 精神不安、疲乏、失眠、抽象思維不靈敏 客觀檢查在連續(xù)加減法運(yùn)算上表現(xiàn)集中力減低 但記憶力還未受影響性格改變、記憶力改變：神經(jīng)肌肉興奮性增加： 震 顫 : （尿毒癥腦病重要指標(biāo)-撲 翼 樣

22、震 顫）精神異常：嚴(yán)重者可昏 迷、抽 搐 和 死 亡。神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)-周圍神經(jīng)與肌肉病變 感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累嚴(yán)重: 肢端襪套樣分布的感覺喪失最常見 不寧腿綜合征（Restless Leg Syndrome）： 兩腿有難以形容的不適感，一定要反復(fù)擺動(dòng)或行走 燒灼足綜合征（Burning Foot Syndrome）： 四肢感覺異常以下肢多見，有燒灼感、痛、麻木 最先在足心、足背處發(fā)生 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)多對(duì)稱地累及雙下肢，開始兩足下垂 偶可發(fā)展到四肢麻痹。 肌肉病變多表現(xiàn)肌無力，以近端肌受累常見。 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌功能紊亂 通常垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對(duì)正常 感染時(shí)，可發(fā)生腎上腺皮

23、質(zhì)功能不全腎素正?；蛏?，1,25(OH)2D3, EPO降低。胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素等，CRF時(shí)其作用延長(zhǎng) (腎多種激素的降解場(chǎng)所)性功能常障礙:小兒性成熟延遲，透析不能改善。(女) 雌激素水平降低，性欲較差 晚期-閉經(jīng)、不孕 胎兒多發(fā)育不良，流產(chǎn)率高 透析后可恢復(fù)月經(jīng)來潮(男) 性欲缺乏和陽痿 透析后可部分改善 血睪丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高 但陽痿使用睪丸素治療常無療效 精液減少，精子數(shù)減少，其活動(dòng)力也較差內(nèi)分泌功能紊亂 尿毒癥面容（膚色較深、萎黃、輕度浮腫感） (1) 貧血 (2) 尿色素和胡蘿卜素滯留并沉著 (3) 眼瞼浮腫 全身皮膚搔癢: (繼發(fā)性甲旁亢使鈣、磷沉積

24、于皮膚) 透析常不能改善, 切除甲狀旁腺后可消失 與尿毒癥神經(jīng)病變有關(guān) 皮膚干燥、鱗屑、皮疹和出汗減少傾向: 額、面、前胸易出汗部位可出現(xiàn)尿素霜 指甲靠近游離緣有一弧形褐色帶皮膚癥狀尿毒癥骨骼改變總稱： 1.纖維性骨炎 2. 腎性骨軟化癥 3.骨質(zhì)疏松癥 4.腎性骨硬化癥繼發(fā)性甲旁亢、 1,25(OH)2D3缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷過重及代酸引起。表現(xiàn): 骨痛、行走不便及自發(fā)性骨折等。早期診斷依靠骨活檢長(zhǎng)期透析可引起動(dòng)力缺失性骨病和透析相關(guān)性淀粉樣變骨病。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨?。┠I性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨?。├w維囊性骨炎：是一種高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病，由于繼發(fā)性甲旁亢，PTH分泌過多，使破骨細(xì)胞

25、數(shù)目增多、體積增大、活性增強(qiáng)，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收增加，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，嚴(yán)重者可發(fā)生囊腫樣損害。X線有纖維囊性骨炎的表現(xiàn)，最早見于末端指骨，可并發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨?。┠I性骨軟化癥（小兒為腎性佝僂病）：由于1,25(OH)2D3不足、鋁中毒引起 ，是一種低運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病，骨組織鈣化慢于膠原基質(zhì)的組成，導(dǎo)致未鈣化骨組織過分堆積、骨組織鈣化障礙?；颊哐}低，甲狀旁腺輕度增生，X線有骨軟化癥的表現(xiàn)，成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出，可有骨骼變形。鋁中毒多見于長(zhǎng)期HD者，由于透析液中含鋁過多或長(zhǎng)期服用含鋁的磷結(jié)合劑引起，可導(dǎo)致骨礦化障礙，加重骨軟化癥

26、。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨病）骨質(zhì)疏松癥：由于代謝性酸中毒，需動(dòng)員骨中的鈣到體液中進(jìn)行緩沖，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣和骨質(zhì)疏松癥。X線片有骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)，常見于脊柱、骨盆、股骨等處,易發(fā)生股骨頸骨折。腎性骨硬化癥：機(jī)制未明，偶見于長(zhǎng)期透析者。骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多、變粗，并互相融合。有骨硬化特殊X線征象。多見于腰椎。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨?。╅L(zhǎng)期透析者可引起動(dòng)力缺失性骨病和透析相關(guān)性淀粉樣變骨病。動(dòng)力缺失性骨病可能是由于過量使用1,25(OH)2D3和鈣劑，外源性鈣使血PTH濃度降低，使其不足于維持骨的再生。動(dòng)力缺失性骨病主要由骨活檢診斷。透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。―RA）：只發(fā)生于多年透析后，可能是由

27、于 2 微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致： X線片在腕骨和股骨頭有囊腫性變?？砂l(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。肺部感染最常見: (主死因之一) A-V瘺感染、腹膜入口感染和肝炎免疫功能低下、WBC功能異常: - cell免疫功能下降，體液免疫基本正常 免疫功能下降-尿毒癥毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良 HD患者透析膜生物相容性會(huì)影響wbc功能。 單核、淋巴和中性粒cell功障,對(duì)急性炎癥的反應(yīng)障礙和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)減弱。易于并發(fā)感染1、體溫過低：BMI下降，T低于正常人1 (與Scr呈負(fù)相關(guān)，透析可恢復(fù)正常）2、高尿酸血癥： UA主由腎清除 GFR1g/24h或DN 尿蛋白1g/24h CKD第5期（GFR15ml/

28、min)125/75mmHg130/80mmHg140/90mmHg血糖（DM）（mmol/L)空腹57.2，睡前6.18.3HbA1c（DM）7%蛋白尿0.5g/24hGFR下降速度0.3ml/min.mon4ml/min.yearScr升高速度4mol/L.mon50mol/L.year二、CRF的營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)療法：提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后目的： 緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”腎單位破壞速度注意： 個(gè)體化原則（不同病因、不同患者，對(duì)低蛋白反應(yīng)不同）監(jiān)測(cè)： 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（體重、精神狀態(tài)、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）避免： 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生（每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次） 飲食： 低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白 低磷、高熱量、高

29、維生素 （糖尿病飲食） 飲食治療-低蛋白飲食 GFR0.8g/kg.dCcr 1030ml/min 0.80.6g/kg.dCcr 510m1/min 125.6146.5kJ(3035kcal)/kg.d (足量碳水化合物和脂肪) (富含B族Vit、VitC和葉酸) (多用植物油和食糖烹調(diào)) (消瘦或肥胖者宜加減)供足夠熱量，可減少Pro分解，使低蛋白飲食的氮充分利用，減少蛋白庫(kù)消耗, 以免營(yíng)養(yǎng)不良飲食治療-其他水： 尿少、水腫、心衰者，嚴(yán)格限進(jìn)水量 尿量 1000ml/d 無水腫者，不必限制鈉： 水腫、高血壓和少尿者需限鹽 一般飲食不必嚴(yán)格限制 (在GFR1000ml/d，無需限制磷：食物

30、中磷應(yīng)嚴(yán)格限制- 600mg/d 必需氨基酸的應(yīng)用低蛋白飲食（0.40.6g/kg.d）基礎(chǔ)上植物蛋白、動(dòng)物蛋白比例不加限制或增加植物蛋白比例供給適量（0.10.2g/kg.d） EAA 或-酮酸糾正AA代謝紊亂，使Pro由分解轉(zhuǎn)為合成代謝 改善營(yíng)養(yǎng)狀況而降低氮質(zhì)血癥腎用氨基酸（含8種EAA另加組氨酸） 必需氨基酸溶液100200ml/d或顆粒612g-酮酸: (撥慢腎衰時(shí)鐘) (價(jià)格昂貴)不含氮，不引起氮代謝產(chǎn)物增多與NH2合成EAA，有助尿素再利用，改善蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況含鈣鹽，糾正鈣磷代謝紊亂、減輕繼發(fā)性甲旁亢 必需氨基酸的應(yīng)用方法：三、CRF 的藥物治療1、糾正酸中毒和水電紊亂2、高血壓的治

31、療3、貧血的治療和EPO的應(yīng)用4、低鈣、高磷血癥和腎性骨病的治療5、防治感染6、高脂血癥的治療7、口服吸附療法和導(dǎo)泄療法8、其他DM高尿酸血癥皮膚瘙癢（1）糾正代謝性中毒 GFR20 mlmin ，可出現(xiàn)酸中毒危害：1）增加繼發(fā)性甲旁亢產(chǎn)生。2）提高TGFB表達(dá)，促腎纖維化形成。3）激發(fā)機(jī)體合成泛素蛋白，強(qiáng)烈促蛋白分解作用。4）促鈣鹽在腎小管內(nèi)沉積造成腎小管內(nèi)梗阻。1、糾正酸中毒和水電紊亂糾正代謝性中毒HCO3 17.1mmol/L 較安全 SB 12g PO （糾酸同時(shí)注意補(bǔ)鈣、防手足抽搐）所需補(bǔ)堿量(mmoL)= (欲達(dá)目標(biāo)CO2- CP-實(shí)測(cè)CO2-CP ) g 0.3 估算法: 提高血

32、漿 CO2-CP (HCO3 )1 mmoL/L 可給 5% SB 0.5mL/Kg1）水平衡：尿無明顯減少，BUN高，心血管功能能耐受多飲水，或v補(bǔ)液，配用速尿，尿量2L/d，促進(jìn)氮質(zhì)排泄。對(duì)有浮腫、心血管功能不良、晚期少尿或無尿者限入液量浮腫嚴(yán)重、尿量過少大劑量速尿每日補(bǔ)液量: 顯性失水量500 ml 1、糾正酸中毒和水電紊亂（2）水鈉紊亂的防治2）鈉平衡：失水常伴失鈉，飲食鈉鹽不必嚴(yán)格限制血鈉120mmol/L或有低鈉癥狀 35%Nacl ，36g/d 合并酸中毒者以SB為宜（2）水鈉紊亂的防治積極防治高鉀血癥:GFR25ml/min,限鉀攝入GFR5.5mmol/L-更嚴(yán)格限鉀攝入及時(shí)

33、糾正酸中毒適當(dāng)利用排鉀利尿劑找高鉀原因 血鉀 6.5mmol/L-緊急處理1.心電監(jiān)護(hù)(HR)2.吸氧3.大劑量排鉀利尿劑: 速尿(呋塞米) 40320mg IV或入液 ivdrip 利尿酸(托拉塞米) 2040mg IV4. 5%Gs 50ml 10%CaGs 20ml ivdrip (拮抗高鉀對(duì)心肌毒性) 5. 5%Gs 250ml 50%Gs 50100ml RI 816U ivdrip (鉀向cell內(nèi)轉(zhuǎn)移) 6. 5%SB 100150ml ivdrip (糾正酸中毒) 7. 血透高鉀血癥緊急處理三、CRF 的藥物治療1、糾正酸中毒和水電紊亂2、高血壓的治療3、貧血的治療和EPO的應(yīng)用4、低鈣、高磷血癥和腎性骨病的治療5、防治感染6、高脂血癥的治療7、口服吸附療法和導(dǎo)泄療法8、其他DM高尿酸血癥皮膚瘙癢高血壓多容量依賴性低鹽飲食 (3g/d)配合利尿治療利尿效不佳時(shí)，選降壓藥 ACEI，ARB, CCB, -R阻斷劑,-R阻滯劑 控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力全身高壓促腎小球硬化，增心腦血管合并癥腎小球內(nèi)高壓亦促使腎小球硬化惡性高血壓:高血壓腦病: 血壓150/100mmHg時(shí)應(yīng)緩降 以免腎血流量降低加重尿毒癥 首選ACEI（或ARB )利尿劑配伍（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍上述藥物禁忌