糖尿病自主神經(jīng)病變的中醫(yī)治療

1、糖尿病自主神經(jīng)病變的中醫(yī)治療中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科 仝小林什么是自主神經(jīng)?交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)際上就是內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟、心血管的運(yùn)動(dòng)和腺體的分泌通常不受人的意志控制，是不隨意的癥狀千奇百怪！ 它的“足跡”遍布從五臟六腑到各大腺體。因?yàn)樗婕暗姆秶鷱V泛，故如果自主神經(jīng)受到損害 糖尿病自主神經(jīng)病變患病率及臨床特征患病率為17%78%起病隱襲,逐漸進(jìn)展甚少自行緩解可先于糖尿病癥狀發(fā)生常與遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變伴發(fā)可廣泛累及全身各系統(tǒng),使患者病死率增加。發(fā) 病 機(jī) 制 尚未完全明了，與神經(jīng)病變及細(xì)胞代謝異常有關(guān) 自主神經(jīng)缺血、缺氧學(xué)說(shuō) 代謝學(xué)說(shuō)多元醇旁路活化；肌醇耗竭； 非

2、酶蛋白糖基化異常 自主神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙 脂肪代謝異常 遺傳因素 自身免疫異常發(fā) 病 機(jī) 制1、滲透壓升高：糖尿病病人神經(jīng)細(xì)胞中葡萄糖濃度常比較高。這些葡萄糖在醛糖還原酶的催化下，被還原成山梨醇，進(jìn)而又轉(zhuǎn)化為果糖，使神經(jīng)細(xì)胞中的滲透壓升高2、微血管病變：使位于神經(jīng)內(nèi)膜的血管阻力增加、內(nèi)膜毛細(xì)血管狹窄、血栓形成最終使管腔閉塞。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管閉塞了，神經(jīng)得不到營(yíng)養(yǎng)，久而久之因局部的缺血、缺氧就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)的功能、形態(tài)出現(xiàn)異常即神經(jīng)細(xì)胞腫脹、神經(jīng)纖維的髓鞘脫落。發(fā) 病 機(jī) 制3、自由基：特別是氧自由基如超氧化物等活性物質(zhì)增加，也可能引起神經(jīng)組織損害。自由基就是組織代謝產(chǎn)生的廢物。在正常情況下，這些自由基可以

3、由體內(nèi)抗氧化物質(zhì)如：谷胱甘肽、維生素C、維生素E及超氧化物歧化酶等將其清除。但是在糖尿病狀態(tài)下，機(jī)體產(chǎn)生自由基過(guò)多，從而影響神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管血流減少神經(jīng)內(nèi)氧氣壓力減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度從多方面對(duì)神經(jīng)組織造成損害臨 床 表 現(xiàn)心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)：早期迷走神經(jīng)受損,安靜時(shí)心率達(dá)90100次/min,最快可達(dá)130次/min,正常的夜間心率減慢消失,后期迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受累時(shí)則心率增快不明顯。體位性低血壓特點(diǎn)：患者從臥位起立時(shí),收縮壓下降30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓下降20mmHg,有時(shí)收縮壓和舒張壓均下降,尤其舒張壓下降明顯,甚至無(wú)法測(cè)到。常伴頭暈、軟弱無(wú)力、心悸、大汗、視力

4、障礙、昏厥或休克,主要由于血壓調(diào)節(jié)反射弧中傳出神經(jīng)損害所致。注意與頸源性暈厥、低血糖相鑒別。心血管系統(tǒng) 無(wú)痛性心肌梗死特點(diǎn)：糖尿病患者發(fā)生的心肌梗死,常不伴疼痛或僅伴輕微心前區(qū)疼 痛,這可能是心臟病變使傳入神經(jīng)受損所致 心臟猝死特點(diǎn)：糖尿病患者偶因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉、甚至便秘等導(dǎo)致猝死,臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律紊亂(如心室顫動(dòng)、撲動(dòng))或心源性休克,發(fā)病突然,常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡消 化 系 統(tǒng)糖尿病自主神經(jīng)病變影響全消化道,主要表現(xiàn)為傳出自主神經(jīng)受損引起平滑肌收縮減弱或低肌張力食管和胃特點(diǎn)：食管動(dòng)力異常引起燒灼感、胸骨后不適、吞咽困難 胃排空延遲,稱為“糖尿病性胃輕癱”膽囊收縮功能異常特點(diǎn)：患

5、者膽囊增大且收縮功能不良,一般無(wú)癥狀 收縮功能差是膽石形成及膽道感染的原因排便異常特點(diǎn)：小腸的神經(jīng)病變表現(xiàn)為發(fā)作性夜間腹瀉,量多呈水樣,無(wú)腹痛,無(wú)便血。癥狀間 歇,持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周,一般不伴有體重減輕或吸收不良。 大腸的神經(jīng)病變以便秘為常見(jiàn)癥狀,結(jié)腸張力降低可導(dǎo)致巨結(jié)腸。由于肛門(mén)括約肌失控,常出現(xiàn)夜間腹瀉伴大便失禁泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱約占糖尿病患者的40%80%,膀胱收縮無(wú)力,早期多無(wú)癥狀,檢查可有殘余尿增加,后期尿潴留,有時(shí)出現(xiàn)充盈性尿失禁陽(yáng)痿與不育交感神經(jīng)控制膀胱頸部括約肌的關(guān)閉,交感神經(jīng)張力減弱時(shí),膀胱頸內(nèi)括約肌功能不全,可引起逆向射精副交感神經(jīng)功能障礙時(shí)陰莖不能勃起,病情呈

6、漸進(jìn)性,發(fā)展到完全陽(yáng)痿約在糖尿病后6個(gè)月2年。夜尿增多糖尿病自主神經(jīng)病變患者其夜間增高系由于夜間腎臟血液動(dòng)力學(xué)的改變和球管平衡失常所致24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),糖尿病伴自主神經(jīng)病變患者夜間血壓下降幅度減少，這些患者夜間就會(huì)有較高的腎小球 濾過(guò)率。夜間迷走神經(jīng)張力減弱,交感神經(jīng)張力增加 夜間血壓下降幅度減少 腎小球 內(nèi)壓增高 夜間尿白蛋白的排出增加 -夜尿增多（尿滲透壓正常） 改變腎小球功能和血液動(dòng)力學(xué)改變 加速糖尿病腎病的發(fā)展 糖尿病勃起功能障礙 1520年糖尿病病程勃起功能障礙發(fā)病率高達(dá)75。該病起病緩慢，患者陰莖多為勃起不持續(xù)，以后完全不能勃起。勃起功能障礙癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、治療效果差，而早

7、期病人的性本能完整，因此病人非常痛苦。研究表明神經(jīng)因素、血管因素、血糖因素及心理因素參與了勃起功能障礙的發(fā)生。女性患者可以表現(xiàn)為性高潮喪失，陰道潤(rùn)滑度降低、干燥時(shí)特征性癥狀，常伴性交痛。此外，女性糖尿病病人的陰道常易感染念珠菌病，使得整個(gè)性交反應(yīng)出現(xiàn)進(jìn)一步的障礙男性性功能障礙：陽(yáng)萎、逆行射精（膀胱括約肌障礙）女性：性冷淡、分泌物少、高潮慢或無(wú)、疼痛呼 吸 系 統(tǒng)低氧血癥由于與呼吸有關(guān)的化學(xué)、壓力感受器及肺內(nèi)感受器病變和傳入纖維的去神經(jīng)作用,使傳入沖動(dòng)減少,呼吸中樞活動(dòng)降低,引起低氧血癥,有時(shí)伴杵狀指呼吸、心跳驟?？赡芘c呼吸道自主神經(jīng)病變,導(dǎo)致對(duì)缺氧的正常換氣反應(yīng)消失有關(guān)其 他出汗及皮膚溫度異常

8、溫度梯度：正常人皮膚溫度從頭到足漸降,而糖尿病患者的此種溫度梯度不明顯,甚至相反。 出汗由于交感神經(jīng)催汗纖維受損,以至上半身出汗多,下半身出汗少或無(wú)汗(糖尿病性泌汗異常),進(jìn)食時(shí)頭、頸部大汗(味覺(jué)性出汗)。另外還可表現(xiàn)為糖尿病性多汗癥、糖尿病性少汗癥、限局性多汗癥等。有60%的糖尿病患者最終將出現(xiàn)排汗障礙 尺膚有汗在糖尿病發(fā)展過(guò)程中，自主神經(jīng)損傷是疾病分期的重要體征，如尺膚有汗是一個(gè)非常重要的指標(biāo)，一般代表糖尿病已經(jīng)進(jìn)入中期階段。 無(wú)癥狀性低血糖由于交感神經(jīng)病變,兒茶酚胺分泌減少,對(duì)胰島素引起的低血糖反應(yīng)低下,患者沒(méi)有低血糖的典型表現(xiàn),同時(shí)因胰升血糖素較低,可引起血糖陡降,迅速出現(xiàn)昏迷。瞳孔改

9、變:患者瞳孔縮小,對(duì)光反射及輻輳反射減弱或消失 中醫(yī)對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病變的辨析 證 名以上所舉各系統(tǒng)病變參照祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證可分別歸屬于“心悸”、“眩暈”、“脘痞”、“癃閉”、“汗證”等范疇病機(jī)特點(diǎn)熱痰瘀濁濕毒，毒損絡(luò)脈，臟腑虛衰，氣虛氣陷；陰陽(yáng)失衡，陰陽(yáng)之氣不相順接，氣機(jī)逆亂，臟器失控，不能自持，癥狀多樣，多臟受累。證 候 類 型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變病位在心，關(guān)乎脾腎有心氣虛、心陽(yáng)虛、心陰虛、心血虛等病理現(xiàn)象。景岳全書(shū)曰：“怔忡之病此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無(wú)根，而氣不歸源?！闭f(shuō)明患者素體不足，或心虛膽怯，或久病不愈等原因，而致機(jī)體氣血陰陽(yáng)虧虛，發(fā)為心悸。 心 脾 兩 虛 證

10、證候驚悸怔忡，心中空虛，惶惶不安，失眠多夢(mèng)，面色晄白無(wú)華，頭暈?zāi)垦＃氲》α?。舌淡紅苔薄白，脈虛細(xì)或虛數(shù)。處方歸脾湯加減。 丹溪心法曰：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)。怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多。補(bǔ)氣：黃芪、人參斂氣：山芋肉、五味子、二至丸穩(wěn)心：紫石英 心陰血虛證證候心悸心慌、氣短汗出、心煩失眠、多夢(mèng)易醒、神疲乏力，興奮焦慮。舌紅少苔，脈虛數(shù)或沉細(xì)弦數(shù)處方天王補(bǔ)心丹加減制火：合黃連阿膠湯陰虛火旺黃連、蓮子芯心火；黃柏、苦丁茶腎火合百合地黃湯治水：合增液湯、南沙參、天花粉斂陰：加炒棗仁、五味子、烏梅、石榴皮 中氣下陷證證候心中空虛，不能自主，氣不接續(xù)頭暈?zāi)垦＃氲醒?，面白少華，小腹下墜。舌質(zhì)淡苔薄

11、白，脈細(xì)弱無(wú)力處方補(bǔ)中益氣湯加減重用黃芪3060g；枳實(shí)1030g（欲升先降）輕用升麻、柴胡醫(yī)學(xué)衷中參西錄“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。夫均是氣也，至胸中之氣，獨(dú)名為大氣者，誠(chéng)以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣。夫大氣者，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也?！?“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或三五不調(diào)?！?糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱，臨證多依據(jù)其惡心、嘔吐的證候歸入“嘔吐”進(jìn)行辨證論

12、治。脾胃論中曰：“嘔吐噦皆屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而食不得下。”其病機(jī)為消渴日久、耗傷脾胃之氣、脾胃虛弱、運(yùn)化無(wú)力、升降失司、胃失和降而致。因此在治療上根據(jù)“久病必虛”之說(shuō)，抓住糖尿病陰虛燥熱的主要病機(jī)，予滋水涵木、疏肝運(yùn)脾、和胃降逆為治療法則 寒熱錯(cuò)雜證證候胃脘脹滿或沉脹、腹痛不適、返酸噯氣、惡心欲吐、食欲不振、腹瀉腸鳴。舌苔薄黃而膩，脈沉弦或細(xì)數(shù)處方半夏瀉心湯加減胃熱甚可重用黃連、黃芩干姜可防苦寒傷胃（慢性胃炎、胃動(dòng)力減弱）返酸者加烏賊骨、白芨脾虛為本，胃熱為標(biāo)（升陽(yáng)益胃湯）胃動(dòng)力枳實(shí)、枳殼；小腸動(dòng)力榔片、二丑；大腸大黃、芒硝有是證，用是藥 肝郁胃熱證 證候胸脅脹滿，心

13、下滿痛或心下痞硬，口苦咽干，煩躁易怒，口渴易饑，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)有力處方大柴胡湯加減肥胖：全瓜蔞、決明子、漏蘆、生山楂烏梅石榴皮斂氣斂陰太子參、南沙參 糖尿病性便秘老年便秘：心梗、網(wǎng)脫、腦出血 分清實(shí)熱、腸燥、氣虛 實(shí)熱便秘證候大便干結(jié)，小便短赤，面紅心煩，或有身熱，口干口臭，腹脹或痛，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)處方承氣湯類（大承氣湯、小承氣湯、調(diào)味承氣湯）。配以六味安消膠囊每晚睡前一次口服。 氣虛便秘證候大便燥結(jié)或軟，久日不行，雖有便意，努掙乏力，難于解下，掙則汗出，氣短，便后虛疲至極，倦怠懶言，語(yǔ)聲低怯，腹不脹痛，或有肛門(mén)脫垂，形寒面白，唇甲少華，舌淡嫩，苔薄白，脈虛弱處方補(bǔ)中益氣湯加

14、麻仁潤(rùn)腸肉蓯蓉20-30 腸燥便秘證候大便干燥如羊糞狀，秘結(jié)難解，數(shù)日或數(shù)周一次，形體消瘦，咽干少津。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)處方增液承氣湯加麻仁潤(rùn)腸灌腸：先清水，后中藥 元明粉 濕熱泄瀉證候?yàn)a下急迫，或?yàn)a而不爽、色黃褐或帶黏液，氣味臭穢，肛門(mén)灼熱，煩躁口渴，小便短赤。舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)處方葛根芩連湯加減。 若夾食滯加用神曲、山楂、麥芽。 利小便，實(shí)大便 脾虛濕盛證候大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，完谷不化，飲食減少，稍進(jìn)油膩食物則大便次數(shù)明顯增多，神倦乏力，面色萎黃。舌淡苔白，脈細(xì)弱處方參苓白術(shù)散加減 腸胃痰飲證候脘腹脹滿，胃中有震水聲，或腸間有水聲漉漉，雖下利而利后腹仍堅(jiān)滿；若飲從熱化，與穢濁相搏，而

15、成便秘，故見(jiàn)腹瀉和便秘交替。舌苔濕滑，脈弦處方苓桂術(shù)甘湯加減 臨床點(diǎn)滴便秘不要過(guò)瀉，泄瀉不要過(guò)澀虛人泄瀉，可加用訶子、罌粟殼利小便以實(shí)大便物理療法：揉臍：300次鼓肚子起早喝一杯涼白開(kāi)水散步老年便秘：中藥依賴性的利要大于便秘的弊。 糖尿病神經(jīng)源性膀胱糖尿病神經(jīng)性膀胱屬中醫(yī)的“淋證”和“癃閉”范疇，為消渴日久，導(dǎo)致肝腎虧虛，心脾受累，三焦氣化功能失常，病變多與腎、脾、心有關(guān)，多為虛證 中氣下陷證證候小腹下墜，小便無(wú)力，小便滴瀝不盡，神倦乏力，四肢沉重，少氣懶言，舌淡苔薄白，脈細(xì)無(wú)力處方補(bǔ)中益氣湯加減重用黃芪、枳實(shí)升降相因腎陰虧虛證證候小便滴瀝或不通，尿少色赤，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，五心煩熱，口燥?/p>

16、干，神疲倦怠，夜夢(mèng)遺精。舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)處方滋腎通關(guān)丸加減。前列腺肥大：三核湯（桔核10g、荔枝核10g、山楂核10g）白礬5g（包煎）、五倍子5g。合并下尿路感染加苦參10g、黃柏10g、土茯苓30g、敗醬草30g經(jīng)驗(yàn)用藥：蟋蟀粉1.5g、琥珀粉1.5g、三七粉1.5g、螻蛄粉1.5g，混勻，每次1.53g沖服，每日兩次。 性功能障礙中醫(yī)論勃起功能障礙多責(zé)之腎、肝、脾。腎為先天之本，腎精虧耗則腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰而陽(yáng)痿。肝主筋，陽(yáng)明主宗筋，前陰為宗筋之會(huì)，肝失疏泄，肝氣橫逆，氣血不輸于下，遂致宗筋遲緩，發(fā)為陽(yáng)痿。脾胃虧虛，化源不足，宗筋失養(yǎng)而陽(yáng)痿不舉 肝氣郁滯證證候陽(yáng)痿，情志抑郁或易激動(dòng)，失眠

17、多夢(mèng)，腰膝酸軟，舌黯苔白，脈沉弦細(xì)處方柴胡舒肝散加減加芍藥15g、甘草10g（舒緩血管平滑?。隍?條、當(dāng)歸15g黑螞蟻濕熱下注證候陽(yáng)萎或性功能減退，陰部潮粘汗，溲黃便粘，舌苔厚膩，脈沉滑 處方龍膽瀉肝湯濕重于熱：三仁湯、藿樸夏苓湯熱重于濕：三石湯、四妙散 腎陽(yáng)不足證證候陽(yáng)痿陰冷，精薄精冷，頭暈耳鳴，面色晄白，精神萎靡，腰膝酸軟，畏寒肢冷，短氣乏力。舌淡胖潤(rùn)或有齒痕，脈沉細(xì)尺弱。處方右歸丸加五子衍宗丸韭菜子、葫蘆巴、黑螞蟻糖尿病性泌汗異常屬中醫(yī)“汗證”。多為陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，肺脾氣虛，衛(wèi)表不顧所致；或由陰虛火旺，心血不足，心火逼津外越所致。 辨 汗實(shí)汗與虛汗熱汗與冷汗清汗與黏汗陰虛火旺證證候

18、五心煩熱，心胸汗出甚多或自汗、盜汗或尺膚有汗，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)處方當(dāng)歸六黃湯加減五倍子、浮小麥、烏梅、 山萸肉以滋陰瀉火，固表止汗知母、地骨皮，更增強(qiáng)其清瀉內(nèi)熱之功陰陽(yáng)失調(diào)證證候上半身多汗，下半身少汗或無(wú)汗，或汗出惡風(fēng)或怕冷怕熱，或自汗或盜汗，甚者汗出淋漓，衣襟濕透。舌黯苔白，脈沉細(xì)處方桂枝加龍骨牡蠣湯加減漏風(fēng)：加附子和營(yíng)：熟地、當(dāng)歸 脾虛陰火證候周身發(fā)燙、捫之灼手，上午熱起，午后漸顯，夜晚尤甚，但體溫正常，晨起陡然汗出，大汗后熱感消失。食量大，食后乏力，便干難解。舌淡苔白，脈沉細(xì) 處方升陽(yáng)散火湯柴胡、升麻、葛根、羌活、獨(dú)活、炙甘草、生甘草、人參、白芍內(nèi)外傷辨惑論內(nèi)傷發(fā)熱，寒熱并不并見(jiàn)，其熱為燥熱。有時(shí)發(fā)作，乃下焦陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，。須待熱極汗出，方得減退。又外感發(fā)熱，手背熱，手心不熱，內(nèi)傷發(fā)熱，手心熱，而手背不熱。難經(jīng)飲食勞倦而傷脾內(nèi)經(jīng)飲食自倍，腸胃乃傷 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證候心悸怔忡，或心顫（房顫）或手顫、或頭顫、或舌顫、或肌顫，脈沉細(xì)虛弱或三五不調(diào)處方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減穩(wěn)心律紫石英通督脈三膠一珠補(bǔ)腎氣地黃飲子 幾個(gè)問(wèn)題的討論腦神經(jīng)官能癥、軀體神經(jīng)病變與糖尿病性自主神經(jīng)病變絡(luò)瘀與糖尿病性自主神經(jīng)病變防重于治注意病人的年齡與病程重視合病的控制神經(jīng)官能癥與糖尿病性自主神經(jīng)病變以精神癥狀為主 以神經(jīng)癥狀為主多無(wú)器質(zhì)性病變 必有器質(zhì)性病變調(diào)肝為主 通絡(luò)為主辨證