基礎(chǔ)護(hù)理-第十七章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

1、醫(yī)療護(hù)理文件書寫主要內(nèi)容1.醫(yī)療護(hù)理文件概述2.醫(yī)療護(hù)理文件的記錄與管理 3.特別護(hù)理記錄單 4.病室報告教學(xué)目標(biāo)掌握 醫(yī)療護(hù)理記錄的原則 特別護(hù)理記錄單的記錄內(nèi)容、方法 病室報告的記錄內(nèi)容及要求了解 醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義、管理 病歷的排列順序醫(yī)療護(hù)理文件 (medical and nursing record) 記錄患者在住院期間疾病的診斷、治療、護(hù)理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程、各項(xiàng)醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護(hù)理措施的落實(shí)情況、病區(qū)護(hù)理工作概況等。一、概念 病歷（Medical /Health record）是指醫(yī)務(wù)人員問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理病人過程中用文字、圖表、影像、多媒體等進(jìn)行的完整、客觀的醫(yī)療

2、記錄。 病案 病歷收回到病案科后進(jìn)行索引、編號、整理、 裝訂成冊，遂可稱為病案。 護(hù)理文件（Nursing record） 是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。門診病歷： 門診病歷首頁、醫(yī)療記錄、檢查記錄、知情同意書住院病歷： 住院病歷首頁、醫(yī)療記錄、檢查記錄、護(hù)理記錄、知情同意書二、組成三、電腦執(zhí)行醫(yī)囑 入院/住院患者評估表 入院患者健康教育計劃 檢查報告單 住院證 知情同意書 醫(yī)療記錄 護(hù)理記錄服 藥 本治 療 本輸液本注射本 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理 第一節(jié) 一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義二、醫(yī)療護(hù)理記錄的原則三、病歷的保管四、病歷的排列順序 主要內(nèi)容 一、意義

3、 醫(yī)、教、科、管、法 溝通、評估、教學(xué)、科研、考核、法律 1.溝通、評估：診斷、治療、護(hù)理的依據(jù)2.教學(xué)、科研 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的流行病學(xué)調(diào)查及干預(yù)研究一、意義 3.管理、考核4.法律依據(jù) 舉證：對自己主張的事實(shí)提供證據(jù) 舉證責(zé)任： 一般民事訴訟舉證：誰主張誰舉證 醫(yī)療事故的舉證：舉證責(zé)任倒置一、意義 二、記錄的原則1.及時 不提早、不拖后、保證時效性；搶救時要在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記?；颊呋举Y料必須準(zhǔn)確。記錄時間準(zhǔn)確 實(shí)際給予藥物、治療、護(hù)理的時間。 記錄內(nèi)容（數(shù)據(jù)、語言）準(zhǔn)確 有書寫錯誤時，在錯誤處劃刪除線，改正后簽全名。誰執(zhí)行誰記錄。2.準(zhǔn)確二、記錄的原則3.客觀、真實(shí) 4.完

4、整5.簡要、清晰二、記錄的原則1.患者拒絕接受治療、護(hù)理及其原因。2.提供治療護(hù)理后，患者癥狀無緩解甚至惡化。3.合并癥先兆。4.情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或有自殺傾向。5.病人外出的時間、地點(diǎn)，請假事宜。下列情況必須報告門診病例：住院病例：三、病歷的管理住院期間病例出院/死亡后的病例 按規(guī)定放置，取用后必須歸還原位。使用要謹(jǐn)慎，保持清潔、完整。患者和家屬未經(jīng)同意不得翻閱。1.住院期間病歷的保管 2.出院和死亡后病歷的保管 整理后交醫(yī)院病案室，可復(fù)印。 3.按規(guī)定的保存期限保管 體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放置，患者 出院后送病案室長期保存。 病室報告保存1年；醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。

5、 已轉(zhuǎn)抄過的各種執(zhí)行單，保存至下次總對醫(yī)囑后銷毀。（一）住院期間病歷排列順序 （二）出院后病歷排列順序 四、病歷的排列 1.體溫單（倒排）2.醫(yī)囑單（倒排）3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.會診記錄7.檢查報告8.護(hù)理記錄單（倒排）9.住院病歷首頁10.門急診病歷 （一）住院期間病歷排列順序1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查 5.病程記錄 6.檢查報告單7.護(hù)理記錄單（順排）8.醫(yī)囑單（順排）9.體溫單（順排）（二）出院后病歷排列順序 臨床情況分類管理：一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單 住院期間，按床號順排，按日期先后倒排 出院后，護(hù)理記錄順排、歸

6、檔 Special nursing record 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重、大手術(shù)后或接受特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者所做的客觀記錄。第二節(jié) 特別護(hù)理記錄單 及時了解危重、大手術(shù)后或接受特殊治療患者病情變化，觀察治療或搶救后的效果，以協(xié)助診斷、治療、護(hù)理和搶救工作。一、記錄目的 1.病情變化快而復(fù)雜2.肢體活動不便3.生活不能自理，大小便失禁4.語言或意識障礙？日期時間T脈搏呼吸血壓 入量 出量 病情觀察及護(hù)理 簽名名稱ml名稱ml.特別護(hù)理記錄單姓名_ 性別_ 科別_ 床號_ 住院病歷號_日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHgSaO2%入 量出 量病情觀察及處理藥 物食物名稱量ml

7、名稱量ml名稱量ml 特別 護(hù) 理 記 錄 單姓名 _ 病區(qū) _ 床號 _ 住院號 _ 診斷_ 年 生命體征 瞳孔SaO2% 食物及輸入液量排出量病情、護(hù)理措施及效果日 月時間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg意識大小 光 反射 名稱量mm/l名稱量mm/l左右意識：清醒 +嗜睡 +朦朧 +淺昏迷 +深昏迷 瞳孔對光反射：靈敏 +遲鈍 +消失 瞳孔大小：第 頁特別護(hù)理記錄單 科別_ 床號_ 住院號_ 姓名_ 性別_ 年齡_ 診斷_1.楣欄：藍(lán)筆填寫2.生命體征：詳細(xì)、準(zhǔn)確，病情變化時隨時記錄3.出入量： 二、記錄內(nèi)容及方法 入量 輸液/輸血、進(jìn)食、飲水出量 嘔吐量、尿量、大便及各種引流量 客

8、觀記錄患者病情觀察情況、護(hù)理措施及效果。手術(shù)病人應(yīng)記錄手術(shù)麻醉方式及名稱、返回病室的狀況、傷口情況、引流情況等。危重患者護(hù)理記錄根據(jù)?？谱o(hù)理的特點(diǎn)書寫。病故患者應(yīng)記錄病情突變的過程，心跳、呼吸停止時間，并寫明搶救過程及死亡時間。麻醉清醒與否、體位敷料外觀是否清潔、干燥，有無滲血、滲液 引流管名稱、數(shù)量、位置、固定情況、引流液色、質(zhì)、量4.病情、護(hù)理措施及效果 5.12/24h總結(jié)：出入量、病情?。偅┙Y(jié)。 6.簽全名：未注冊護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊護(hù)士審查并簽名。7.補(bǔ)記：h內(nèi) 患者，男性，82歲，腦出血術(shù)后 放置腦室引流管。引流管的位置、固定情況 是否通暢引流液的色、質(zhì)、量日期時間體溫脈搏

9、次/分呼吸次/分血壓mmHgSaO2（%）入 量出 量病情觀察及處理藥 物食物名稱量(ml)名稱量(ml)名稱量(ml)200312.1909:0036.37620125 80 患者主訴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物、嘔血1天，共7次，量約200ml左右.門診8:30以“上消化道出血”收入院?，F(xiàn)患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，暫無惡心、嘔吐現(xiàn)象，入院后置右側(cè)臥位，一級護(hù)理，禁食。向患者講解禁食重要性，并讓其絕對臥床休息，與患者交談,安慰患者減輕其心理壓力，積極醫(yī)治治療。并測血壓QD密切觀察病情變化。 魏艷13:007620120 80 14:0036.57620患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，與其交流中得知其有吸煙史，告

10、之其吸煙對疾病及藥物的不良影14:30響，患者表示積極配合戒煙。液體順滴，暫無出血。患者安靜臥床，呼吸平穩(wěn)，引流通暢，無出血現(xiàn)象。15:007019血壓偏高，通知患者，暫未予以處理。 魏艷17:007620150 70特別 護(hù) 理 記 錄 單姓名 2 病區(qū) B 床號 21 住院號 011289 診斷 上消化道出血日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHgSaO2（%）入 量出 量病情觀察及處理藥 物食物名稱量(ml)名稱量(ml)名稱量(ml)12.2000:00 患者呼吸平穩(wěn)，安能入睡，無不適應(yīng)感入睡好，未見不妥。 魏艷01:007620160 80患者血壓高，訴頭暈報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑予心痛

11、定5mg，舌下含服，繼續(xù)監(jiān)測血。 魏艷05:007620175 95 患者血壓仍高，并主訴頭暈，報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑于心痛定10kg以下，含服后繼續(xù)測定血壓。 魏艷05:407620患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓降至正常，安靜臥床。 魏艷12.2007:307820180 80患者神清，呼吸平穩(wěn)，給予患者半流質(zhì)飲食囑患者少量多餐，食面條、混鈍、蛋花湯等08:007820食物，患者能按照指導(dǎo)進(jìn)食未訴不適。李今08:307620130 80患者血壓較穩(wěn)定 薛明14:0036.78020140 90繼續(xù)測BPq6h患者神清，呼吸平穩(wěn)，精神差，安靜臥床休息，未訴不適。 薛明14:30802015:00802

12、017:00日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分SaO2%血壓mmHg入 量出 量病情觀察及處理藥 物食物名稱量(ml)名稱量(ml)名稱量(ml)200312.2412:208018150 90患者于今日上午08：00在全麻下行前列腺癌根治術(shù)，手術(shù)后12：20返回病房，全麻已清醒，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，鼻塞吸氧2L/分，刀口外觀敷料清潔，恥骨后引流管引流通暢接無菌尿袋，引流液呈血性，約50ml。保留導(dǎo)尿管引流通暢，接無菌尿袋，引流液淡紅，約200ml,要妥善固定，告之患者及家屬禁食，手術(shù)后予1級護(hù)理，止血、抗炎治療。患者訴刀口疼痛，遵醫(yī)囑予杜冷丁50mg im st，請注意觀察疼痛情況。 胡

13、玉患者用杜非合劑后，效果差，仍訴刀口疼痛，報告床位醫(yī)生某某后，遵醫(yī)囑給予5% 葡萄糖 250ml 向東14:208419130 85繼續(xù)觀察疼痛情況，保留導(dǎo)尿管引流通暢，引出血紅色尿約500ml。 張靜 特別 護(hù) 理 記 錄 單姓名 病區(qū) 床號 住院號 診斷 前列腺癌日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分SPO2%血壓mmHg入 量出 量病情觀察及處理藥 物食物名稱量(ml)名稱量(ml)名稱量（ml）12.2415:00患者訴刀口疼痛減輕?；颊邜盒摹o嘔吐，刺激合谷后，惡心減輕。 徐曉16:307619130 80現(xiàn)患者安靜入睡。18:208020130 85 患者17：10再次出現(xiàn)惡心癥狀，遵醫(yī)

14、囑給胃復(fù)安20mg，加入液體中靜滴，效果好，癥狀消失。 徐曉20:208020120 8022:208020 125 85恥骨后引流管血性液體200ml。 王宏12.2500:207618114 62患者血壓105/60mmHg，訴心慌不適，出虛汗，繼續(xù)靜脈輸液通暢，報告值班醫(yī)生檢查查看病人后立即配血準(zhǔn)備輸血。 王宏02:206416110 70 保留導(dǎo)尿引出血性液體約600ml。 王宏04:207217110 60遵醫(yī)囑給予輸血400ml。輸血前給予Dicm 5mg iV。 王宏06:207217105 60繼續(xù)觀察輸血情況。 王宏12.2507:15日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分SPO3

15、（%）血壓mmHg入 量出 量病情觀察及處理藥 物食物名稱量(ml)名稱量(ml)名稱量(ml)12.2518:007618110 75患者血已輸完，無反應(yīng)，血壓回升，波動在110-115/75mmHg之間。 明亮？09:307619115 7510:407618110 7512:407819115 60患者突然訴小腹疼痛，導(dǎo)尿管引流不暢，反復(fù)用手?jǐn)D捏，引出暗紅色尿液，并伴有血塊，立即通知某某醫(yī)師，給予注射,抽取生理鹽水行導(dǎo)尿管沖洗，沖入量約100ml，并更換引流袋。 胡蘭14:007619110 7016:407619120 70效果好，引流通暢，遵醫(yī)囑查血生化，協(xié)助患者取舒適臥位。 李娜1

16、8:407819110 7012.2520:407619110 60 ward report 是由值班護(hù)士針對值班期間病室情況及患者動態(tài)變化等所書寫的書面交班報告，也是病區(qū)護(hù)理工作的交班報告。第三節(jié) 病室報告班次原有出院轉(zhuǎn)出死亡轉(zhuǎn)入入院手術(shù)分娩病危一級護(hù)理特護(hù)現(xiàn)有白班小夜班大夜班床號姓名診斷7:0019:00 19:0024:000:007:00 病 室 報 告科別 病區(qū) 年 月 日 第 頁上午八時至下午五時 患者總?cè)藬?shù)_人下午五時至午夜十二時患者總?cè)藬?shù)_人午夜十二時至上午八時患者總?cè)藬?shù)_人 患者總 報告 病 情床號姓名診斷入院_ 出院_ 轉(zhuǎn)出_入院_出院_ 轉(zhuǎn)出_入院_ 出院_ 轉(zhuǎn)出_轉(zhuǎn)入_

17、 手術(shù)_ 分娩_轉(zhuǎn)入_ 手術(shù)_ 分娩_ 轉(zhuǎn)入_ 手術(shù)_ 分娩_ 出生_ 病危_ 死亡_出生_病危_死亡_出生_病危_ 死亡_ 病室報告病區(qū)_ _年_月_日 _頁1填寫眉欄 病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。一、書寫順序 2根據(jù)下列順序記錄 （1）離開病室的患者：出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。（2）進(jìn)入病室的患者：新入院、 轉(zhuǎn)入者。（3）重點(diǎn)護(hù)理的患者：手術(shù)、分娩、有異常情況、 進(jìn)行特殊檢查治療、服特殊藥物的患者。（4）次日工作交代：預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、留取化驗(yàn)標(biāo)本。 先寫床號、姓名、診斷。新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、

18、“手術(shù)”、 “分娩”、“ ”。3每位患者的書寫順序1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者 寫明出院原因、時間。轉(zhuǎn)出者 注明轉(zhuǎn)出時間、原因、轉(zhuǎn)往的科別或醫(yī)院。死亡者 簡要記錄病情變化及搶救經(jīng)過，注明呼吸、 心跳停止的時間。二、交班內(nèi)容2.新入院及轉(zhuǎn)入患者 新入院患者 記錄入院原因、時間、主訴、癥狀、體征、入院方式、既往史（過敏史）、護(hù)理問題、處理、需要觀察/注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)入患者 注明由何院何科轉(zhuǎn)來，診斷、病情、治療3.危重及病情突變患者 應(yīng)寫明主訴、神志、生命體征、瞳孔、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。4.手術(shù)患者 準(zhǔn)備手術(shù)者 應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況。手術(shù)者 報告手術(shù)時間

19、、麻醉方式、手術(shù)名稱及過程、術(shù)中情況、麻醉清醒時間、回病房后生命體征、體位、傷口、引流情況等。心理狀況5.產(chǎn)婦 產(chǎn)前 報告胎次、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后 報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況、首次自行排尿時間、新生兒性別及評分。6.老人、小兒及生活不能自理的患者生活護(hù)理：口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、飲食護(hù)理 心理狀態(tài)重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng)1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡明扼要。2.病區(qū)人數(shù)無變化時，用“0”表示。3.首先報告離交班最近的一次生命體征。3.交班前1h寫完，簽全名。4.要與醫(yī)生的各項(xiàng)記錄相符合。三、書寫要求 班次原有出院轉(zhuǎn)出死亡轉(zhuǎn)入入院手術(shù)分娩病危一級護(hù)理特護(hù)現(xiàn)有白班小

20、夜班大夜班床號 姓名診斷7:00-18:0018:00-24:000:00-7:00303患者于10：00am入院 T36.6 P108/min R28/min, BP253/169mmHg.主訴高血壓病史7年，近半月來感心慌胸悶，繼而不能半臥，急診收住院。入院后呈半臥位，口唇紫紺明顯，呼吸急促，心律齊，肝肋下2cm。下肢輕度水腫，即給氧氣吸入，并給降壓利尿抗感染藥物。青霉素皮試（-）?；颊呤敗⑹鳎∏橹?，未解小便，情緒不佳，急躁，故留陪護(hù)一人，以防意外，夜間多巡視，注意觀察尿量，血壓及用藥效果和反應(yīng)。 惠一名6pm:T36.7 P66次/min,R26次/min,BP220/150mmH

21、g。解小便2次，約700ml.氧氣持續(xù)吸入。半臥位入睡，暫無特殊主訴及變化，請繼續(xù)觀察。 李娜 6am:T36.6 P94次/min, R24次/min,BP220/150mmHg.夜間能半臥位入睡，口唇輕度紫紺，氧氣持續(xù)吸入。解小便1次，約400ml,患者性情急躁，家屬不愿陪，于7:00am離開病房，各班需加強(qiáng)巡視，并在生活上給予多照顧。 白蕊 病 室 報 告2007年 07 月 18日 第 1 頁371123737123838338李云英慢性腎炎于10：00出院祈宏大高血壓心臟病 心衰新 000000000000000000000000科別：內(nèi) 病區(qū)：五入院方式？出 院 原 因？班次原有出

22、院轉(zhuǎn)出死亡轉(zhuǎn)入入院手術(shù)分娩病危一級護(hù)理特護(hù)現(xiàn)有白班360000000010236小夜班360000100111337大夜班370000000111337 病 室 報 告2005年 11 月 15日 第 1 頁科別：內(nèi) 病區(qū)：四床號姓名診斷7:0018:0018:0024:000:007:009劉林急性后壁心肌梗塞 新 病危T37.5,P68次/min,BP130/80mmHg于23:00.患者因急性后壁心肌梗塞于20:30入院。主訴心前區(qū)隱痛，全身無力。體檢：精神緊張，脈弱，血壓穩(wěn)定。心電監(jiān)測：律齊。給予罌粟堿30mgIM、復(fù)方丹參液VD,吸氧，已行病危通知，囑嚴(yán)格臥床休息。請按時觀察血壓、心

23、律的變化。給予精神安慰，協(xié)助生活需要。 王英患者因思想顧慮不能入睡。20:00解大便后，突感胸悶不適，脈速而不齊，心電監(jiān)測示頻發(fā)室早。給予利多卡因50mgIV,余350mg加入糖水內(nèi)VD,維持至早搏消失。21:00給予安定5mgpo，現(xiàn)已入睡，注意觀察病情變化。 徐曉 班次原有出院轉(zhuǎn)出死亡轉(zhuǎn)入入院手術(shù)分娩病危一級護(hù)理特護(hù)現(xiàn)有白班500101000016150小夜班500000000015150大夜班500000000015150 病 室 報 告2004年 09月 18日 第 1 頁科別：內(nèi) 病區(qū)：四床號姓名診斷7:0018:0018:0024:000:007:0020沈偉胃出血 轉(zhuǎn)出患者經(jīng)內(nèi)科

24、治療出血未止，今轉(zhuǎn)外科15床。 8程紅 血友病（扁桃體摘除術(shù)后） 轉(zhuǎn)入患者于14：00由五官科病房轉(zhuǎn)入，T37.5 P102次/min.主訴：頭昏乏力，傷口少量滲血，黑便。目前病情仍危重。繼續(xù)給予因子VDq6h、輸血、西米替丁等治療，請各班注意觀察出血情況，BP變化，給予生活護(hù)理。 胡藍(lán)20:00,T38,P110次/min,BP110/70.患者仍感頭昏，解黑便一次約200mg。給予止胃血2號口服液，液體在維持中無其他不適，已入睡，請繼續(xù)觀察。 魏曉娜 6：00T37 P90 BP 140/90.患者夜間睡眠好，傷口無滲血，亦無其他出血， 因子按時輸入，無不適反應(yīng)。 齊晴班次原有出院轉(zhuǎn)出死亡

25、轉(zhuǎn)入入院手術(shù)分娩病危一級護(hù)理特護(hù)現(xiàn)有白班26000000012326小夜班26000000012326大夜班26000000012426 病 室 報 告科別：內(nèi) 病區(qū)：三2006年 10月 08日 第 1 頁床號姓名診斷7：0018：0018：0024：000:007:0014沈志支氣管擴(kuò)張 并咯血 危14:00 T36.8 P96次/min,BP120/80mmHg，患者上午反復(fù)咯鮮紅色血3次，約90ml。給予垂體加壓素10U及安絡(luò)血10mgIM?；颊呔窬o張，囑臥床休息，咯血時切勿下咽，請注意病情變化。 黃維英T36.6 ,P100次/min于10：00，患者晚間未再咯血，時感胸悶，予吸氧，靜脈輸液在繼續(xù)中，于21:00服安定50mg，現(xiàn)已入睡。 明嵐T36.2 ,P84次/min于6:00，患者夜間未咯血，輸液已畢，氧氣已停用，