醫(yī)院感染與護(hù)理管理

1、醫(yī)院感染與護(hù)理管理1清潔消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)暴露標(biāo)本采集與送檢醫(yī)院感染與醫(yī)療糾紛醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展新思路2醫(yī)院具備疾病傳播的三要素 傳染源：醫(yī)院是病人和病原攜帶者的集中地 特殊傳播途徑：存在各種傳播媒介: 污染的醫(yī) 療器械、診療用具、針刺、輸血、醫(yī)護(hù)人員手 易感人群：病人對致病因子的抵抗能力下降 (如切口處100個金葡菌即可引起感染，而皮內(nèi)注射則需 2106 )3清潔的醫(yī)院是患者的依靠4我們醫(yī)院保潔工作存在的問題保潔人員不了解清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的劃分及意義，拖布沒有分區(qū)，為了完成工作任務(wù)，保潔工具混放混用 ，抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一桌多用。 醫(yī)療廢棄物混裝手套的錯誤使用，

2、自我保護(hù)意識差不了解消毒的目的，意義和要求，不知道消毒液的使用方法 5墻面和門窗應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時，應(yīng)立即使用消毒劑擦拭；各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置；6地面的清潔所有地面包括走道、病房、洗手間、醫(yī)護(hù)辦公室，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個拖布清潔面積不超過20m2；多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用消毒劑托掃，每天至少2次；不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次；地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時，應(yīng)立即使用消毒劑擦拭；7每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次

3、為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所。8不同區(qū)域的拖把如病房、走廊、廁所不得混用并應(yīng)定點放置拖把分池清洗，禁止在洗漱池沖洗，拖把及水桶用后要洗干凈進(jìn)行消毒并懸掛，施把不晾干不準(zhǔn)隔天再用用拖把對地面進(jìn)行有序地擦拭，做到每個房間擦拭后進(jìn)行涮洗，并盡量做到換水，不準(zhǔn)用一桶水多次涮洗拖把9如果地面被血液、嘔吐物、排泄物等污染時，先用1000mgL含氯消毒液適量倒在污染的地面30分鐘，再用拖把拖干凈；拖把用500mgL的含氯消毒液浸泡30分鐘后，清洗干凈；10消毒滅菌對象-微生物 微生物至少有十萬種以上，按形態(tài)可分三大類： 1.非細(xì)胞型： 無典型細(xì)胞結(jié)構(gòu)，無酶系統(tǒng)，在細(xì)胞內(nèi)生長、復(fù)制。 病毒(0.02-0

4、.3um) 2.原核細(xì)胞型： 僅有原始核質(zhì)，無核膜核仁，細(xì)胞器不完整只有核蛋白。 細(xì)菌、支原體、立克次體、衣原體、螺旋體、放線菌 (0.2-5.0um) 3.真核細(xì)胞型： 有細(xì)胞核膜、核仁，胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器完整。 真菌(6.0-15.0um)11微生物對理化因子的抗力 由于不同微生物的結(jié)構(gòu)特性不同，對理化因子的敏感性差異很大, 由強(qiáng)至弱的次序排列為: 朊病毒 細(xì)菌芽胞 分枝桿菌 非脂性和小病毒 真菌 細(xì)菌繁殖體 親脂性病毒以及中等大小病毒 12 病毒抗力一般認(rèn)為與病毒大小和包膜有關(guān) 親脂性病毒(Lipophilic virus) 如流感病毒、單純皰疹病毒、冠狀病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV，有類

5、脂質(zhì)包膜，對親脂性消毒劑比較敏感。因此，像季銨鹽、醇類可破壞這類病毒。 親水性病毒(Hydrophilic virus) 如脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇病毒等，無類脂質(zhì)包膜，由于它們不吸附類脂質(zhì)，因此對親脂性消毒劑不敏感 兩類病毒對含氯消毒劑、醛類和過氧乙酸等均十分敏感。親水性病毒比親脂性病毒的滅活劑量要更大。13 影響消毒滅菌效果的因素 溫度； Ph； RH； 有機(jī)物; 水的硬度：鈣鎂離子的螯合作用, 可降低消毒劑的殺菌作用 生物膜 細(xì)菌可粘附于物體表面形成生物膜-不同種類細(xì)菌的混合群體，生長方式與懸液中細(xì)菌差別很大，對抗菌物質(zhì)的敏感性降低。 例如：粘附玻璃培養(yǎng)管壁上的綠膿,大腸和金葡菌可在殺滅濃度的

6、-內(nèi)酰胺中生長。硅酮片上的大腸桿菌生物膜可在200mg/L 洗必泰溶液中存活2h，而尿液中的同一細(xì)菌可被迅速殺滅。14 生物膜可在溫水、浴療池、口腔科水管和一些醫(yī)療器材 (透鏡、起膊器、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管 )中形成。 生物膜的存在, 對于免疫缺陷和體內(nèi)放有醫(yī)療器材的病人來說, 可能會有嚴(yán)重的后果。 醫(yī)療器械用后浸泡，及時清洗，消毒。至關(guān)重要。15醫(yī)療器械清洗與消毒16徹底清洗是取得滿意消毒效果的關(guān)鍵 自1996年來，我國普遍重視醫(yī)療器械消毒滅菌前的徹底清洗，相繼出現(xiàn)關(guān)于清洗與消毒指南，采用各種清洗劑、酶及專用清洗-消毒機(jī)，用于污染醫(yī)療器械和用品，清洗和消毒一步完成，減少醫(yī)護(hù)人員接觸污染物品的

7、機(jī)會。17美國傳染病控制雜志1999年報導(dǎo): 使用后的外科手術(shù)器械生物負(fù)荷為: 0103cfu 清洗后: 32%器械表面微生物數(shù)量減少 45%器械微生物數(shù)量反而增多 23%器械清洗前后無明顯變化 此外，微生物類型有變, 常出現(xiàn)水源微生物。 說明：清洗過程中存在許多誤區(qū)，有認(rèn)識和技術(shù)問題。清洗時的環(huán)境和操作規(guī)程十分重要。18 清洗效果檢測 細(xì)菌計數(shù)，僅表示細(xì)菌污染的程度 隱血試驗，靈敏性較低(5mg/L) 清潔確認(rèn)工具包（New Cleaning Validation Kit） 工作原理：從采樣點將蛋白采集且懸浮于堿性溶液 中，當(dāng)硫酸銅加入此液時，銅離子與蛋白的肽結(jié) 合，形成呈紫色的蛋白-銅鏈，

8、蛋白濃度越大反應(yīng)物 的紫色越深。 蘭光試驗，簡單易行 生物螢發(fā)光技術(shù) 19常用的清洗效果評價方法目測：肉眼裸視和放大鏡下觀察潛血試驗藍(lán)光試驗水和茚三酮細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)法ATP生物熒光法20目測方法目測判定標(biāo)準(zhǔn)：外觀表面清潔光亮、無殘留物質(zhì)、無血跡，即為陰性，否則為陽性。肉眼裸視只能觀察到粒徑50m的污染物質(zhì)。21 曾對32件已清洗的硬式內(nèi)鏡進(jìn)一步肉眼觀察發(fā)現(xiàn)90%認(rèn)為清潔，但顯微鏡下觀察仍有84%較臟，且腹腔鏡比其他內(nèi)鏡有較多的碎片殘留于齒輪、刀口和螺絲上。美國APIC 2000年出版的軟式內(nèi)鏡感染控制規(guī)范中指出：清洗后的活檢鉗肉眼觀察是干凈的，但顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)刀口上有殘留有機(jī)物。 22醫(yī)院常用消

9、毒劑及其合理應(yīng)用23 戊二醛浸泡滅菌消毒常用濃度：堿性戊二醛 2.0%-3.4%, 加碳酸氫鈉將pH調(diào)至7.5-8.3（1h后測定）,滅菌作用時間為 10h。戊二醛應(yīng)在通風(fēng)良好處使用(美國規(guī)定接觸量高限為0.05ppm) 24戊二醛滅菌后器械徹底清洗十分重要 報導(dǎo)戊二醛滅菌物品淋洗不充分, 可引起大腸炎， 醫(yī)療器械手洗消毒, 洗后戊二醛的殘留0.2-159.5mg/L; 機(jī)洗殘留戊二醛為 0.2-6.3mg/L 眼科器械用2%戊二醛滅菌后, 不適當(dāng)?shù)那逑匆鸾悄すδ苁д{(diào) 25過氧化氫等離子低溫滅菌技術(shù)的應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大量貴重、精密醫(yī)療器械的使用，傳統(tǒng)的壓力蒸汽滅菌不能滿足需

10、要。每天手術(shù)頻繁，而醫(yī)院不可能配置多套貴重器械，需要快速滅菌完成周轉(zhuǎn)。醫(yī)院的消毒滅菌工作越來越受到重視，醫(yī)院對消毒滅菌設(shè)備的投入也不斷增加。26低溫滅菌技術(shù)環(huán)氧乙烷滅菌技術(shù)；低溫甲醛蒸汽滅菌技術(shù)；過氧乙酸滅菌技術(shù)；過氧化氫等離子體滅菌技術(shù)27過氧化氫等離子體滅菌技術(shù)過氧乙酸滅菌技術(shù)環(huán)氧乙烷滅菌技術(shù)低溫甲醛蒸汽滅菌技術(shù)過程低于60,H2O210mg/L,整個周期28-74min.50-55, 作用30min.55-60,RH60-80%,濃度800mg/L,作用6-8h. 55-80, 35 -40%甲醛80ml/m3,3-5h.優(yōu)點快速,器械滅菌后出艙就能用;安全,滅菌過程對器械、人體無毒害；

11、安裝方便。快速幾乎適用所有器械缺陷包裝有要求；器械要求干燥；設(shè)備購買成本相對貴。影響滅菌成敗的因素多,對清洗要求高,對器械會有一定損害.一次處理一個。時間長,滅菌后需要解析時間.甲醛是明確致癌物易燃易爆不同包裝和物品的參數(shù)需要驗證穿透性安裝、排放有要求28常用高水平消毒劑 29高水平消毒 滅菌劑在暴露時間不足以殺滅全部細(xì)菌芽胞，但是達(dá)到消毒要求的消毒處理過程, 稱為高水平消毒。延長作用時間，這類消毒劑可達(dá)到滅菌要求。 殺滅全部分枝桿菌的過程，稱為高水平消毒。 高水平消毒, 一般用于半關(guān)鍵醫(yī)療用品。30酸性電位水 用離子隔膜技術(shù), 電解食鹽得到酸性電位水 pH：2.3-2.6， ORP：1150

12、mV 有效氯：20-60mg/L， 可在數(shù)分鐘內(nèi)殺滅細(xì)菌繁殖體，20min殺滅芽胞， 殺菌作用主要是有效氯,在低pH，高ORP條件下, 發(fā)揮快速殺菌作用。31 具有強(qiáng)殺微生物作用: 1 min內(nèi)殺滅細(xì)菌繁殖體， 20 min內(nèi)殺滅枯草桿菌黑色變種芽胞。 理化性狀不穩(wěn)定, 極易受光和大氣的影響， ORP 隨時間和有效氯的喪失而下降， pH 易受緩沖液而改變， 殺菌作用易受有機(jī)物的影響。 不穩(wěn)定的性質(zhì)決定了它具有不污染環(huán)境, 消毒后不必用潔凈水沖洗等優(yōu)點。32酸化電位水使用中應(yīng)注意兒點 1.現(xiàn)發(fā)生現(xiàn)用,物品洗凈后消毒 2.邊沖洗邊消毒,一次性使用 3.不可稀釋使用，不可與其他消毒劑合用 4.注意保

13、存條件：宻閉、避光 5.不可用金屬容器盛裝33 內(nèi)鏡消毒 34 某全國著名城市中發(fā)生了這么一個故事，有一位中年男性出現(xiàn)慢性消化道疾病癥狀持續(xù)腹瀉、腹痛，無法查出原因。醫(yī)生便給他進(jìn)行胃鏡、腸鏡等檢查，但是他在本省的一個大醫(yī)院檢查完畢之后，醫(yī)生仍然沒有找到原因；于是他改投他醫(yī)，到了省內(nèi)另一家著名醫(yī)院就診，同樣也做了胃、腸鏡，也沒有查出病因。就這樣，在短短的一個多月時間，他幾乎在省內(nèi)所有的著名醫(yī)院做了胃、腸鏡的檢查，也有取活檢。但是一直都沒有找到原因，病情也沒有好轉(zhuǎn)，所以非常郁悶。 有一次，他跟一個在疾控中心上班的朋友說起這件事，并抱怨現(xiàn)在的醫(yī)療水平。他朋友感到很震驚，讓他到疾控中心做了一個艾滋病篩

14、查。結(jié)果，最后確診為艾滋病。當(dāng)消息傳出來，所有人（特別是給他做過胃、腸鏡檢查的醫(yī)院）都震驚了。35病例報道1、一位涂片陽性的活動期結(jié)核病患者用過的支氣管鏡用于檢查另一病人，結(jié)果后者結(jié)核菌素皮試轉(zhuǎn)陽。檢測結(jié)果：結(jié)核桿菌基因型一致。原因分析：支氣管鏡未全部浸泡在消毒液中；活檢鉗未經(jīng)滅菌處理。2、用于1位活動性肺結(jié)核患者耐藥結(jié)核桿菌檢查的支 氣管鏡，使用后用戊二醛消毒，在繼續(xù)使用的17天內(nèi)的患者中有3位被感染。原因分析：支氣管鏡未全部浸泡在消毒液中。3、用于1位HBeAg陽性患者檢查的胃鏡，繼續(xù)用于1位胃出血的病人檢查，3個月后該患者出現(xiàn)HBsAg、HBeAg陽性。原因分析：胃鏡內(nèi)腔未消毒。4、用于

15、1位活動性丙型肝炎患者檢查的直腸鏡，繼續(xù)使用后造成2位丙型肝炎感染。原因分析：戊二醛消毒5分鐘；活檢鉗未經(jīng)滅菌處理。36病例報道5、1974年美國對240000余例胃腸道內(nèi)窺鏡檢查問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)24例感染并發(fā)病。其中2例致命性膽管炎、2例致命性胰腺感染性敗血癥。6、用內(nèi)窺鏡檢查和治療胰膽管系統(tǒng)疾?。嫘幸饶懝茉煊癊RCP）所致并發(fā)癥的總發(fā)生率為1.33%。在這些并發(fā)癥中有56%是感染并發(fā)癥（主要為膽管炎和敗血癥）、26%的病人死亡。另一調(diào)查，ERCP感染并發(fā)癥1.1%(97/10425), 病人死亡率為13.4%。7、一項多中心研究調(diào)查，對71支已完成消毒或滅菌處理的胃腸道內(nèi)窺鏡內(nèi)腔進(jìn)行細(xì)菌培

16、養(yǎng)，23%有細(xì)菌生長，生長的菌落數(shù)100000CFU/支。8、文獻(xiàn)報道：自動清洗機(jī)污染所致綠膿桿菌感染流行。原因分析：戊二醛溶液不能進(jìn)入進(jìn)水管、送氣管道、消毒槽，自動清洗機(jī)不能充分消毒，機(jī)器的這些部位覆蓋了一層厚厚的綠膿桿菌菌膜。 37內(nèi)鏡檢查引起感染來源 1、內(nèi)源性：胃腸道或呼吸道粘膜表面正常生長菌群因內(nèi)鏡檢查而進(jìn)入血液或體內(nèi)正常時無菌的部位。調(diào)查數(shù)據(jù)：乙狀結(jié)腸鏡檢查中，有10%發(fā)生一過性菌血癥、大部分病人可持續(xù)15分鐘。上、下消化道內(nèi)鏡均可引起一過性菌血癥。2、外源性：器械造成病人之間交叉感染。38內(nèi)鏡所存在的病原菌的危險革蘭氏陰性桿菌（銅綠假單胞桿菌、黏質(zhì)沙雷氏桿菌、克雷白氏桿菌）分枝桿

17、菌(結(jié)核桿菌)真菌病毒（HBV、HCV）梭狀芽孢桿菌 -交叉感染造成的醫(yī)療糾份為醫(yī)院帶來昂貴的費(fèi)用及名譽(yù)的損傷39某市近年軟式內(nèi)鏡監(jiān)測結(jié)果40 存在問題 對內(nèi)鏡的清洗消毒工作重視不夠；內(nèi)鏡室的改造速度較慢；基本清洗消毒設(shè)備的配備不到位；內(nèi)鏡、活檢鉗的配備量不足；對手工清洗的重要性認(rèn)識不足。41主要內(nèi)容一、內(nèi)鏡中心的基本要求二、軟式內(nèi)鏡的清洗與保養(yǎng)三、硬式腔鏡的清洗與保養(yǎng)四、內(nèi)鏡及附件消毒滅菌方法五、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測六、軟式內(nèi)鏡清洗保養(yǎng)與消毒SOP42一、內(nèi)鏡中心的的基本要求病人候診室（區(qū)）診療室清洗消毒室內(nèi)鏡貯藏室43診療室不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工

18、作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。診療室內(nèi)的每個診療單位應(yīng)當(dāng)包括：診療床1張、主機(jī)（含顯示器）、吸引器、治療車等；每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。44清洗消毒室保證通風(fēng)良好。不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開?；厩逑聪驹O(shè)備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇45內(nèi)鏡貯藏室內(nèi)鏡及

19、附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng),以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。46二、軟式內(nèi)鏡的清洗與保養(yǎng)47清洗不干凈，結(jié)晶難洗干凈清洗不干凈所造成的后果或許現(xiàn)在看不到，但將來會看到，變化是一步一步來的長期清洗不干凈的后果外壁橡膠硬化48清洗重要性目前國內(nèi)外醫(yī)院在開展醫(yī)療器械的壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷等方法滅菌時，所設(shè)置的滅菌程序、參數(shù)等都以器械徹底清洗為前提的。 如果，被滅菌的器械不能保證清洗質(zhì)量，即使滅菌程序正確、參數(shù)指示合格，該器械仍然達(dá)不到滅菌要求。目前國內(nèi)外醫(yī)院在開展醫(yī)療器械的壓力蒸

20、汽、環(huán)氧乙烷等方法滅菌時，所設(shè)置的滅菌程序、參數(shù)等都以器械徹底清洗為前提的。 如果，被滅菌的器械不能保證清洗質(zhì)量，即使滅菌程序正確、參數(shù)指示合格，該器械仍然達(dá)不到滅菌要求。沒有適當(dāng)?shù)那鍧嵈蠖鄶?shù)消毒和滅菌過程將失敗49造成診療的困難或失敗引發(fā)交叉感染送氣送水不順暢黃斑造成插鏡的困難延誤工作50縮短使用壽命 只使用而不用心保養(yǎng), 結(jié)果將會很慘!51綜合成本增加內(nèi)鏡維修給醫(yī)院帶來的影響收入減低鏡子送維修數(shù)量減少,從而診療病人減少成本增加維修所要承擔(dān)的昂貴費(fèi)用頻繁維修導(dǎo)致工作量無謂增加52清洗前先做好自我防護(hù) 帽子護(hù)目鏡雙層手套防滲漏罩袍防水膠鞋53管腔內(nèi)是重點 管腔內(nèi)是主要接觸到污染的地方，尤其是前

21、端的彎曲管部分，但同時也是最難清洗的地方，又細(xì)又長，結(jié)構(gòu)又復(fù)雜，最容易損壞的地方。54管腔內(nèi)是重點前端管直徑約在3mm，如果清洗消毒不成功就是最容易發(fā)生感染的地方使用400次后的比較55越早清洗，效果越好臺邊清洗.(英國澳大利亞內(nèi)鏡操作規(guī)范要求）預(yù)先準(zhǔn)備一桶(大小隨意以一日用量為準(zhǔn))，內(nèi)盛有含濃度較高的多酶清潔劑施術(shù)后，光源還未取下前，立刻將“蛇頭”浸入該桶內(nèi)啟動”吸引“功能，抽取多酶清潔劑至少一秒鐘后，以右手(慣用手)拿著蛇頭保持高度脫離“機(jī)頭”，并以左手交叉拿住機(jī)頭與“蛇管”，最短時間內(nèi)送清洗處理 優(yōu)點：內(nèi)腔為主要污染區(qū)，第一時間清洗可去除87%以上 污染物56清洗步驟、方法及要點包括：

22、57內(nèi)鏡活檢鉗的清洗58清除陳年銹漬和銹斑銹漬會影響滅菌效果存在交叉感染的危險除銹劑分解而非腐蝕無公害的天然產(chǎn)品使器械日久常新配比: 1 : 7 (熱水速度快)59潤滑劑：保證活檢鉗等器械靈活如新天然藥典級水溶性礦物油可被水蒸氣穿透而達(dá)到滅菌的效果達(dá)到潤滑與防銹使器械回復(fù)原材料的亮度配比:手工1:1060（四）清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。61二、酶洗（一）多酶洗液的配置和浸泡時間按照產(chǎn)品說明書。（二）將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（三）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用

23、多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5-10分鐘。（四）多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換。 62為什么要用多酶清潔劑？水和表面活性劑只能祛除污染物帶離器械表面細(xì)小的殘余，而有機(jī)物則無法帶離有機(jī)物的結(jié)構(gòu)：里層：蛋白質(zhì)層外層：脂肪層和碳水化合物層單酶或雙酶：無法完全徹底接觸底物，因此無法徹底祛除污染物必須有：蛋白酶、脂肪酶、醣酶、淀粉酶63為什么要用多酶清潔劑？多酶清潔劑可以起到催化作用，將殘留在器械表面細(xì)小有機(jī)物徹底分解蛋白酶蛋白質(zhì)污垢水解肽和氨基酸淀粉酶淀粉類污垢水解分子質(zhì)量低的糖類脂肪酶油脂類污垢水解 單甘油脂二甘油脂脂肪酸甘油 糖 酶粘多糖64不同清洗方法消毒效果比較65多酶清洗劑的選

24、擇多酶種類四種以上液態(tài)，不含研磨劑粉劑酶的危害，溶解性，對器械的損傷無泡易沖洗無殘留泡沫會產(chǎn)生氣溶膠將污水中的細(xì)菌、病毒發(fā)散到環(huán)境中泡沫會阻隔多酶清潔劑與污物的直接接觸造成浪費(fèi)和清潔不徹底泡沫會阻隔視線，造成清洗人員誤傷泡沫的存在使得沖洗非常困難，清洗劑殘留在器械上，從而影響消毒質(zhì)量66三、清洗（一）多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。（二）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。 67清潔可以不需要消毒，但滅菌必須要徹底清洗！ 如果沒有充分的清洗，不管下一步采取何種消毒滅菌措施， 都被認(rèn)為醫(yī)

25、療器械的處理措施是不安全的 。隨著對醫(yī)療器械清洗工作重要性認(rèn)識的提高，清洗質(zhì)量監(jiān)測越來越受到重視。 68導(dǎo)致內(nèi)鏡消毒不徹底的技術(shù)因素：1.消毒前內(nèi)鏡清洗不徹底，構(gòu)成消毒不徹底的主要原因。 2.消毒方法選擇不當(dāng) 消毒劑選擇錯誤 (應(yīng)是高水平消毒） 消毒劑濃度不附合要求,或作用時間不足以達(dá)到消 毒的要求 。 69消化內(nèi)鏡消毒 內(nèi)窺鏡的消毒效果關(guān)鍵是清洗: 一般說來包括六個步驟：用過的內(nèi)窺鏡,操作人員應(yīng)戴手套，卸下鏡體，用自來水沖洗鏡體和孔道，紗布擦去外部的粘液, 然后,用自來水加清洗劑或酶清洗劑浸泡鏡體和管道。用毛刷刷洗管道，并用水沖凈管道的各個部位。將窺鏡浸沒在高水平消毒劑中，并使水、氣管道灌入

26、消毒劑。取出窺鏡，用無菌水沖洗鏡體和管道，若用自來水沖冼則以酒精(70%)再沖洗一遍。插入管和內(nèi)管，在消毒后、保存前, 要用加壓空氣沖至干燥。垂直懸掛在專用柜內(nèi)，注意防塵，防止再污染。70消化內(nèi)鏡消毒中應(yīng)注意兒點：內(nèi)窺鏡用完后, 應(yīng)立即清洗干凈。每次用過的清洗劑必須廢棄。刷子應(yīng)是一次使用性的或用高效消毒。用于內(nèi)窺鏡高效消毒的消毒劑,須經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。消毒液應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡管道內(nèi)腔, 作用時間要滿足要求, 消毒后, 要用滅菌水, 將殘留消毒劑沖凈。穿透粘膜的、重復(fù)使用附件(如細(xì)胞刷, 活組織鉗) 應(yīng)用超聲波清洗器清洗, 然后, 壓力蒸汽滅菌。71消毒劑使用常見誤區(qū)1.反復(fù)浸泡消毒，不注意使用中濃度監(jiān)測,

27、消毒液雜菌超標(biāo)2.低效消毒劑作為滅菌器械保存液,導(dǎo)致術(shù)后感染3.長期使用某種消毒劑,導(dǎo)致抗性菌株產(chǎn)生 長期使用中低效消毒劑，如外科洗手用碘伏、洗必泰或新潔爾滅導(dǎo)致產(chǎn)生抗性菌株。有報道: MRSA對碘伏的MIC增髙，因此，使用消毒劑也應(yīng)及時更替，避免抗性菌株產(chǎn)生。72合理使用消毒方法的要點1.凡是耐熱耐濕醫(yī)療器械首選壓力蒸汽滅菌；2.凡是有人活動的空間，空氣消毒應(yīng)采用通風(fēng)或物理消毒法，不采用化學(xué)消毒法；3.不同用途的醫(yī)療器械或用品，應(yīng)按其危險性程度采用不同作用水平的消毒劑或消毒器械進(jìn)行消毒；4.凡是低水平消毒方法可有效達(dá)到消毒要求的，不采用高水平消毒方法5.凡是低濃度消毒液可達(dá)到消毒要求的，不采

28、用高濃度消毒液；只有在有機(jī)物存在時，應(yīng)加大濃度并延長作用時間；6.在沒有嚴(yán)格消毒時間要求的情況下，應(yīng)采用低濃度，延長作用時間，而不采用高濃度短時間；7.凡是低危險性物品，不必消毒，只需濕式擦拭，保持清潔，只有明確受傳染源污染時才需要消毒；8.消毒劑應(yīng)定期更換，防止抗性菌株形成。73醫(yī)院空氣消毒74近10年來隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)院、公共場所等空氣質(zhì)量的要求也不斷提高，對呼吸道傳染病的預(yù)防意識也有很大提高。為滿足這種需求，引進(jìn)和自主研發(fā)了多種空氣消毒新技術(shù)，新方法。國家在該方面的法律法規(guī)也得到不斷完善。 75消毒方法物理消毒法物理消毒方法從單純用自然通風(fēng)、紫外線燈照射、層流而發(fā)展到應(yīng)用過濾

29、除菌、靜電吸附、等離子體和激光等原理進(jìn)行人在情況下的動態(tài)空氣消毒。其中報道較多有紫外線照射、或靜電吸附技術(shù)、或等離子體與過濾除菌、光觸媒等幾種消毒因子聯(lián)合使用，單因子應(yīng)用的較少。激光及等離子體技術(shù)較新，應(yīng)用較少。 76空氣消毒的合理應(yīng)用1、空調(diào)系統(tǒng)空氣消毒中央空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)以清洗為主加以空氣消毒，才能達(dá)到應(yīng)有的效果。由于中央空調(diào)系統(tǒng)本身的特殊性，如多數(shù)情況下有人在、完全密閉比較難等。目前還缺乏既經(jīng)濟(jì)又有很好效果、能推廣的方法。高效過濾（層流）和激光消毒法，消毒效果可靠，一次通過對自然菌消亡率大于90%，使用安全，適合于有人場合動態(tài)連續(xù)消毒，但造價昂貴。經(jīng)濟(jì)條件允許時可作為首選。772、醫(yī)院內(nèi)空氣消

30、毒紫外線照射和過濾除菌以及靜電除菌技術(shù)，是目前醫(yī)院空氣消毒的主流技術(shù)，也是空氣消毒技術(shù)發(fā)展方向。醫(yī)院 類環(huán)境，包括普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、消毒供應(yīng)中心（室）檢查打包區(qū)及無菌物品儲存區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房?？蛇x用紫外線循環(huán)風(fēng)或靜電吸附式等空氣消毒機(jī)消毒。 78單獨紫外線直接照射消毒和臭氧空氣消毒，目前在醫(yī)院三類環(huán)境仍然在使用，主要用于檢驗實驗室、治療室、兒科病房，婦產(chǎn)科檢查室，注射室、換藥室、治療室、急診室、化驗室、各類普通病室和房間，無人狀態(tài)下可用。病房多用移動式紫外線照射。過氧乙酸、過氧化氫等消毒劑噴霧在這類環(huán)境中也有應(yīng)用。79可將過氧乙酸稀釋成0.5%1.

31、0%水溶液，加熱蒸發(fā)，在60%80% 相對濕度，室溫下，過氧乙酸用量按1g/m3 計算，薰蒸時間 2h?；?.1%0. 5%過氧乙酸稀釋液，用氣溶膠噴霧器噴霧，10ml/m3，作用30min60min。80高效過濾技術(shù)主要用于醫(yī)院無菌手術(shù)部和要求潔凈場所空氣消毒?；顒邮綄恿鬟^濾罩也是不錯的選擇，該設(shè)備可折疊、移動?？諝馔ㄟ^等離子區(qū)及新型高效過濾材料過濾，其工作區(qū)每小時換氣達(dá)200次。可有效濾除并殺滅微生物同時可濾除空氣中的微粒以凈化空氣。可提供臨時無菌潔凈環(huán)境。81值得注意，無論是臭氧還是二氧化氯能殺滅空氣中微生物的劑量，一定對人有毒性，尤其是小孩和病人。故不能用于人在時空氣消毒，即使在無人情

32、況下消毒后，還必須通風(fēng)，使達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)后人員方可進(jìn)入。82 消毒劑使用問題過氧乙酸等消毒劑是一個很好的空氣消毒劑，但必須選擇合適的噴霧器配合使用。氣溶膠噴霧器霧粒小、噴幅寬、射程遠(yuǎn)、用藥量小。用0.1%濃度10ml/m3的量噴霧，作用30min可達(dá)到消毒要求。如用常量噴霧器噴霧消毒，噴霧量大大增加，對物品的損壞也會增加。 83 人在時空氣消毒效果評價問題一直以來，現(xiàn)場空氣消毒效果的評價方法均以無人在為前提，對空氣消毒方法的消毒效果評價有一定指導(dǎo)意義。人在時由于影響因素較多，評價時誤差較大。但空氣消毒人在時更有意義，急需制訂針對人在時的消毒效果評價方法及評價標(biāo)準(zhǔn)。84 呼吸道傳染病現(xiàn)場人在時空氣

33、消毒的問題不管時病房還有辦公室等公共場所，在有病人情況下，選用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)消毒的意義，僅能減少空氣中的病原微生物數(shù)量，減輕感染的危險，并不能完全防止呼吸道傳染病的傳播。有效的預(yù)防方法還是應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù)、隔離傳染源。 85空氣消毒應(yīng)注意：1.空氣的相對濕度，有利于消毒劑與帶菌顆粒接觸，臭氧尤為突出2.保持室內(nèi)密閉，消毒后通風(fēng)3.物理法消毒, 要注意消毒器放的位置，有利于空氣循環(huán)通過消毒器, 沒有死角4.通過消毒器的風(fēng)量, 應(yīng)是室內(nèi)體積的8-11倍5.仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書，在有效空間體積內(nèi)使用6.進(jìn)行空氣消毒同時，應(yīng)濕式打掃地面，物品表面86標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)安全87醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點與風(fēng)險工作環(huán)境

34、（特殊社會、病原微生物集中）工作性質(zhì)（服務(wù)性、崗位復(fù)雜）工作要求 （百姓關(guān)注、社會期望高）高風(fēng)險、高要求、高回報社會價值經(jīng)濟(jì)價值88醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險工作環(huán)境特殊（病原微生物集中）工作對象遭受職業(yè)傷害的機(jī)會和頻率高：傳染性疾病 醫(yī)療器械 化學(xué)物質(zhì) 放射物質(zhì) 自我防護(hù)意識淡薄缺乏相應(yīng)的保護(hù)措施與制度89醫(yī)務(wù)人員的針刺傷90銳器刺傷的現(xiàn)狀1所有醫(yī)務(wù)人員均存在感染性疾病傳播的潛在危險所在診療過程均具有潛在危險性，其中以銳器誤傷最為常見針刺傷刀割傷其它銳器91銳器刺傷的現(xiàn)狀2WHO估計，全球每年12億次注射量，其中10%為免疫接種，90%為治療性注射有研究表明在一次性銳器誤傷的調(diào)查中40%的受檢者有過

35、注射針頭誤傷史另一份國內(nèi)護(hù)士的調(diào)查顯示：75%擔(dān)心工作中被刺傷；96%被刺傷過92銳器刺傷的危害1醫(yī)務(wù)人員針刺誤傷后感染HBV、HCV、HIV的幾率：病原 濃度 感染幾率%HBV 1000-100，000.000 6.0-30.0HCV 10-1000.000 2.7-6.0HIV 10-1000 0.3193銳器刺傷的危害2醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80-90%是由針刺傷所致,被刺傷的務(wù)人員中護(hù)士占80%有調(diào)查顯示：5.7%造成全身感染;46%造成局部感染; 75%有心負(fù)擔(dān)“今天中國60%的人都是B型肝炎病菌攜帶者，而美國和日本只有1%。大約1.5億都有慢性肝炎，最終造成肝衰竭或肝癌”。94銳器

36、誤傷的原因未遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則工作中的不慎誤傷保護(hù)屏障的完整性遭到破壞非安全注射醫(yī)療廢棄物的處理95銳器誤傷的操作使醫(yī)務(wù)人員受到傷害的操作重新處理針頭或其它銳器(實習(xí)護(hù)士事例)收集用后器具試途將針帽重新蓋上觸摸已使用的針尖或其它銳器96銳器誤傷的防范原則所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)接受安全教育開展安全注射遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則建立屏障意識所用的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)定時消毒，加強(qiáng)消毒滅菌效果的質(zhì)控安全處理醫(yī)療廢物979899銳器誤傷的預(yù)防1安全教育醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任：首先須做到無傷害破壞屏障系統(tǒng)可能比空氣或接觸更能傳播病菌只進(jìn)行必要的有創(chuàng)操作每次操作均采用無菌器具100銳器誤傷的預(yù)防2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定傳染對象采取保護(hù)措施操作前減

37、少頻率操作中注意防護(hù)盡量采用保護(hù)裝置操作后及時妥善處理，減少環(huán)節(jié)101銳器誤傷的預(yù)防3減少對銳利器具的處理意味著減少誤刺機(jī)會永遠(yuǎn)不要重新帶帽、修整、或從注射器上取下針頭不要重復(fù)使用一次必性無菌器具102銳器誤傷的預(yù)防4醫(yī)療廢物的處理減少對銳器的處理在診療區(qū)放置銳器處理裝置不要攜帶銳器在工作區(qū)行走不要人工分撿銳器103銳器誤傷的預(yù)防5醫(yī)療廢物的處理銳器收集裝置防泄露、防刺破、密閉性好、單向出口有明顯標(biāo)識、一次性使用容量適中104銳器誤傷后的處理1讓傷口血液流出，用大量流動溫水或肥皂水徹底沖洗傷口,必要用碘酒，酒精消毒（需要時可用抗感染藥物）將誤傷的針頭或銳器丟入安全容器內(nèi)，確保不在誤傷他人105

38、如確認(rèn)污染為HBV陽性，誤傷者又無免疫力，則應(yīng)在誤傷后24小時盡快接受乙肝免疫球蛋白，未接種乙肝疫苗則應(yīng)同時注射第一針如傷者接受過部分或全部乙肝疫苗，則應(yīng)確認(rèn)其抗體水平。如抗體水平不足，則應(yīng)補(bǔ)充注射106如可疑HCV陽性或高危者，誤傷者應(yīng)在0、6、9月復(fù)查如為可疑HIV陽性者，定期作HIV抗體檢測（四周后抽血查HIV VL，六個月后復(fù)查HIV抗體。專家咨詢清除心理負(fù)提做好登記和傷口評估107刺傷相關(guān)因素刺傷深度 深度刺傷引起感染 幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量 中空針頭沾染的血量大 引 起感染幾率大于縫針和刀接觸路徑 針刺感染大于粘膜接觸時間長短 被與病人剛接觸后的銳器刺 傷引起的感

39、染幾率大于放置 數(shù)小時后銳器108標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防血液體液、分泌物、排泄物 非完整性皮膚粘膜109標(biāo)本采集與送檢110正確的采取、處理與運(yùn)送本是臨床微生物檢驗成功與直接關(guān)系檢驗結(jié)果的基本關(guān)鍵。如果標(biāo)本采集不當(dāng)，即使有經(jīng)驗的實驗室工作者及最好的儀器設(shè)備也難以彌補(bǔ)在采集標(biāo)本時引入的誤差和錯誤。標(biāo)本采取與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)；而標(biāo)本采取與處理不符合要求，則微生物培養(yǎng)的結(jié)果毫無意義。故病人準(zhǔn)備和標(biāo)本采集是檢驗質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)之一。 111由于病人受到各種內(nèi)在和外界的影響，可使檢驗結(jié)果產(chǎn)生或大或小的誤差，為此檢驗前病人須作適當(dāng)準(zhǔn)備，可減少隨機(jī)分析誤差。如標(biāo)本采取或處理失

40、當(dāng)，造成污染，甚至使檢驗結(jié)果給臨床以誤導(dǎo)，延誤對患者的正確治療造成嚴(yán)重后果。標(biāo)本保存和運(yùn)送是檢驗質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)之一。由于采集的標(biāo)本受各種因素的影響，可能使檢驗結(jié)果受或大或小的誤差，因此必須正確掌握標(biāo)本保存和運(yùn)送。 112“正確的微生物學(xué)檢驗始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗技師都必須通曉其要領(lǐng)?！敝呐R床微生物檢驗專著Manual of Clinical Microbiology 的主編Patrick Murray113標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最最重要的關(guān)鍵但由于標(biāo)本的采集和運(yùn)送常有護(hù)士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道問題所在之處，造成的后果是:臨

41、床醫(yī)生最不能接受的問題:陽性率低114微生物讓人類步步為營，我們應(yīng)該追求：“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”“針對性病原學(xué)治療” 正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！115微生物樣本采樣基本原則1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢，甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基6.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康?16我們可能每天都面臨以下問題的挑戰(zhàn)同時做需氧血培養(yǎng)和厭氧血培養(yǎng)時血液先注入需氧瓶或厭氧瓶？膿標(biāo)本有時涂片見到細(xì)菌為什么培養(yǎng)

42、陰性？非上班時間需要做厭氧培養(yǎng)怎么辦？明顯細(xì)菌性腦膜炎為什么培養(yǎng)陰性？痰標(biāo)本分離出4種細(xì)菌做哪一種細(xì)菌的藥敏試驗？數(shù)量很多的凝固酶陰性葡萄球菌在痰里分離出來是否要做藥敏?117臨床標(biāo)本的分類帶菌體液 無菌體液 痰 血液 咽拭子 腦脊液 尿液 關(guān)節(jié)腔積液 糞便 胸腹水 其他類別 其他類別118泌尿標(biāo)本采集的規(guī)范119尿液培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1 有典型的尿路感染癥狀；2 肉眼膿尿或血尿；3 尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞和/或亞硝酸鹽陽性；4 不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；5 留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱；6 膀胱排空功能受損；7 泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。 120您知道嗎？正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問

43、題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病源菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題。121尿培養(yǎng)樣本采集方法標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前注意避免消毒劑污染標(biāo)本 1 清潔中段尿中段尿（晨尿最佳）約10 20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。2 恥骨上膀胱穿刺：評估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。3 直接導(dǎo)尿：可減污染，準(zhǔn)確反映膀胱感染情況。4 小兒收集包：對于無控制能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。122尿培養(yǎng)樣本采集方法5 留置導(dǎo)尿管收

44、集尿液：穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，不能從收集袋中采集尿液。長期留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)在更換新尿管時留取尿標(biāo)本。6 集尿法：尿查抗酸桿菌時，留24小時尿液盛于潔凈容器內(nèi)，取其沉渣10mL送檢。123泌尿標(biāo)本采集的規(guī)范1、采集后的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，否則可暫存于4冰箱。 2、采集時間：多數(shù)藥物從尿道排泄，所以不管用哪種方法都應(yīng)在用藥前采集。應(yīng)采集早晨第一次的尿。3、標(biāo)本管不應(yīng)含防腐劑和消毒劑。124泌尿標(biāo)本采集的規(guī)范4、采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。5、長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時留取尿標(biāo)本。6、 做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)膀胱穿刺采集尿。125特

45、別注意尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標(biāo)本，從而可能導(dǎo)致錯誤的培養(yǎng)結(jié)果。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48 72小時后再采集第二份標(biāo)本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2 3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。 126特別注意多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標(biāo)本。室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時。127多數(shù)藥物從尿道排泄,所以標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前或停用

46、抗菌藥5d之后留取尿液標(biāo)本;尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留6 8h以上，使細(xì)菌有足夠的時間繁殖,故應(yīng)盡量采集早晨第一次的尿,同時注意避免消毒劑污染標(biāo)本。128下呼吸道分泌物（痰培養(yǎng)）標(biāo)本采取規(guī)范129我院痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距130咳痰標(biāo)本的采集標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！131自然咳痰法先用無菌鹽水或者清水漱口也可，反復(fù)34次，盡量漱凈口腔和咽喉處的唾液以及菌苔，然后深呼吸咳嗽第一次咳取的往往是喉部的分泌物，棄之；再

47、深呼吸咳嗽咳取來自肺部的痰液即可送檢注意，天氣低于10度或者高于30度都必須盡快送檢（2小時內(nèi)最佳），1030時4h內(nèi)送檢問題都不大。 132小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽，可噴出肺部或氣管分泌物粘在拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。133痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2 3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑軍團(tuán)菌或深部真菌感染，痰標(biāo)本理想的送檢次數(shù)尚無定論。134醫(yī)院感染與醫(yī)療糾紛135醫(yī)院感染與法律病人、醫(yī)務(wù)人員與探視者等醫(yī)院不可能杜絕

48、醫(yī)院感染不能僅憑病人發(fā)生了醫(yī)院感染就承擔(dān)法律責(zé)任 案例1： 有一病人，因病接受注射治療，一個月后注射手背處發(fā)生了金黃色葡萄球菌感染，病人控告醫(yī)院 法院未受理此案（醫(yī)院感染是多因素造成的，在住院病人中并非少見，無充分的證據(jù)肯定感染是由注射所致）136案例2： 有一病人狀告某醫(yī)院，其手背在該院進(jìn)行手術(shù)治療后發(fā)生感染 法院調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員并未違反有關(guān)規(guī)章制度及治療護(hù)理措施，感染并非醫(yī)院造成 原告敗訴137與醫(yī)院感染相關(guān)的其它醫(yī)療糾紛1、與傳染病人接觸引起的醫(yī)療/法律糾紛有一A小孩，在患病住院期間與另一B小孩同住一病房B小孩床頭上掛有標(biāo)著“腸道隔離”的標(biāo)志但醫(yī)院未告知B小孩有志賀氏菌感染A小孩與B小孩常

49、在一起共同進(jìn)餐使A小孩也發(fā)生了志賀氏菌感染并將感染傳給其已懷孕的母親致使母親由于藥物作用而流產(chǎn) 法院受理此糾紛1382、對感染病人限制引起的醫(yī)療/法律糾紛對艾滋病等感染的病人控制范圍醫(yī)院采取一些限制措施病人認(rèn)為自己受畸視醫(yī)院限其不得走出自己的單獨病房不允許與其他病人一起進(jìn)餐醫(yī)務(wù)人員接觸病人時戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣病人試圖求助法院擺脫其受歧視 法院未受理此案1393、與患傳染病的醫(yī)護(hù)人員的接觸引起的醫(yī)療/ 法律糾紛有一患重感冒的護(hù)士護(hù)理新生兒不久發(fā)現(xiàn)護(hù)士患肺結(jié)核而嬰兒又死于急性肺結(jié)核家屬認(rèn)為是由于接觸了有感染的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院未將此護(hù)士調(diào)離工作崗位4、手術(shù)后感染引起的醫(yī)療/法律糾紛 手術(shù)后感染

50、主要涉及外科醫(yī)生1405、醫(yī)療儀器及設(shè)備相關(guān)感染引起的醫(yī)療/法律糾紛感染常發(fā)生于使用滅菌不嚴(yán)的注射器針頭和不潔的插管約45%的醫(yī)院感染與醫(yī)療器械的侵入性操作有關(guān)侵入性醫(yī)療器械的操作受污染或未消毒、滅菌發(fā)生醫(yī)院感染，引起醫(yī)患糾紛。1416、醫(yī)療儀器及設(shè)備相關(guān)感染引起的醫(yī)療/法 律糾紛有一位實習(xí)醫(yī)生用非無菌的注射器針頭給一病人注射破傷風(fēng)藥物注射前有人觸摸了針頭病人要求更換針頭但被實習(xí)醫(yī)生告知沒關(guān)系病人因此發(fā)生了感染其左手永久性失去功能 法院判定：醫(yī)院賠償1889700美元1427、抗菌藥物引起的醫(yī)療/法律糾紛抗菌藥物的濫用、泛用使用時針對性不強(qiáng)對其適應(yīng)癥、禁忌癥應(yīng)用不當(dāng)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)給患者造成痛

51、苦引起醫(yī)療糾紛甚至釀成醫(yī)療事故1437、抗菌藥物引起的醫(yī)療/法律糾紛有一病人在外科手術(shù)中使用慶大霉素而造成腎功能衰竭經(jīng)法庭調(diào)查病人術(shù)前有蛋白尿慶大霉素有腎毒性醫(yī)生未引起警惕 法院判定：醫(yī)院賠償病人122.5萬美元144醫(yī)院感染預(yù)防和控制的新進(jìn)展、新思路145國際上感染管理的新進(jìn)展2008：保險公司對部分醫(yī)院感染停止付費(fèi)2007：提倡醫(yī)院感染零寬容；MRSA主動篩查2006： “感染控制IC”更改為“感染預(yù)防IP”2005：美國NNIS更名為NHSN National Healthcare Safety Network 2004：醫(yī)院感染的組合（Bundle）預(yù)防與實施146衛(wèi)生部承諾五項行動預(yù)

52、防和控制醫(yī)院感染重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項工作；在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；不斷完善并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化；堅持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護(hù)理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預(yù)防工作；進(jìn)一步加強(qiáng)國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗和技術(shù)。 147新思路：停止支付部分醫(yī)院感染的診療費(fèi)用讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)務(wù)人員普遍感受壓力，真正重視病人安全，將預(yù)防醫(yī)院感染轉(zhuǎn)為自覺行動；可以使“投1份的預(yù)防費(fèi)用，可避免100份的治療費(fèi)用”的理念成為現(xiàn)實，降低醫(yī)療費(fèi)用；形式化感控將成為歷史148SIFIC網(wǎng)友對新思路的反響非常強(qiáng)烈（24小時內(nèi)竟然有近50個跟帖，部分摘要如下）