外傷性腹膜后血腫護理查房

1、外傷性腹膜后血腫的護理查房第1頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四主要內容疾病相關知識 病史匯報 護理診斷 疾病新進展第2頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四一、疾病相關知識外力的作用致腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴散形成血腫稱為腹膜后血腫。腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見并發(fā)癥，約占1040，可因直接或間接暴力造成最常見原因是骨盆及脊柱骨折，約占2/3；其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合并嚴重復合傷、出血性休克等，死亡率可達3542。 1、概述第3頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分

2、，星期四第4頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四 腹主動脈從膈的主動脈裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分為左、右髂總動脈。其右側鄰下腔靜脈。動脈：腹主動脈第5頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四靜脈：下腔靜脈下腔靜脈由左、右髂總靜脈在第5腰椎右側匯合而成。下腔靜脈收集下肢、盆部和腹部的靜脈。第6頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四2、常見損傷原因交通事故墜落傷壓砸傷槍彈傷第7頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多

3、達30004000ml，可引起嚴重的失血性休克。 第8頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四癥狀體征 腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。 腹部大血管（腹主動脈及下腔靜脈）損傷引起的腹膜后血腫，90%以上由穿透傷所致。由于迅速大量出血，多數(shù)病人死于現(xiàn)場，送抵醫(yī)院經搶救后死亡率亦達70%。進行性腹脹和休克提示本診斷，應在積極抗休克的同時，立即剖腹控制出血。 第9頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四腹

4、膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定，并常固有合并損傷而被掩蓋。一般說來，除部分傷者可有腰脅部瘀斑外，突出的表現(xiàn)是內出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者則常有血尿。血腫進入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起。 第10頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四診斷檢查 B超或CT檢查可幫助診斷。如后腹膜破損而使血液流至腹腔內，經腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價值。 第11頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四3.分型中央型肋腹型盆腔型復合型第12頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四中央型：血腫位于中部，上達橫

5、膈，下至骨盆上緣，側方至腰肌內緣，其中 A型：合并有大血管損傷，如腹主動脈、下腔靜脈、腎動靜脈、腸系膜上動脈、骼總動靜脈以及門靜脈; B型：合并有胰、十二指腸周圍血腫第13頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四肋腹型:血腫位于腰肌和直腸的側方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出現(xiàn)血尿，尤其是肉眼血尿，此時腎挫傷的診斷多可明確，易考慮到腹膜后血腫的可能，故此類誤診率最低； 第14頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四盆腔型:血腫局限盆腔內，側方不超過髂嵴。 盆腔型腹膜后血腫多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量較大，骨盆X線檢查可輔助診斷。 第15頁，共46頁，2022

6、年，5月20日，6點26分，星期四復合型:血腫廣泛，包括上述兩種以上第16頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四4.常用的輔助檢查腹部X線平片，可見腰大肌影模糊或消失;空腔臟器受壓、移位;若十二指腸第三段破裂，于第一腰椎前方可見氣體影。CT能清晰顯示腹部實質性臟器形態(tài)失常及腹膜后結構改變、受壓、移位和發(fā)現(xiàn)異常軟組織影，是一非常有價值的診斷方法。選擇性動脈造影，不僅可明確出血部位，并可用于治療。第17頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四5.以下情況需手術處理 以腹部鈍性傷后有明顯的失血性休克或腹膜炎體征;證實有腹腔內臟器損傷或血管損傷;骨盆骨折大出血或開放性

7、骨盆骨折疑有大血管損傷者;穿透傷所致的腹膜后血腫;非手術治療后患者血壓,脈搏及一般情況仍未好轉，或者一度好轉，但又迅速惡化者。第18頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四手術中如見后腹膜并未破損，可先估計血腫范圍和大小，在全面探查腹內臟器并對其損傷作相應處理后，再對血腫的范圍和大小進行一次估計。如血腫有進展，則應切開后腹膜尋找破損血管，予以結扎或修補；如無擴展可不予切開，因完整的后腹膜對血腫可起壓迫作用，使出血得以自控。第19頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四如血腫來自腹主動脈、腹腔動脈、下腔靜脈、肝靜脈胰腺或腹膜后的十二指腸的損傷，不論是否擴展，原則上

8、均應切開后腹膜予以探查，以便對受損血管或臟器作必要的處理。第20頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四剖腹探查時如見后腹膜已破損則應探查血腫。探查時應盡力找到并控制出血點，無法控制時可用紗條填塞，靜脈出血常可因此停止。填塞的紗條應在術后4-7日逐漸取出，以免引起感染。感染是腹膜后血腫最重要的并發(fā)癥。第21頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四6.以下情況可先采用非手術治療經輸液輸血后病情穩(wěn)定且逐步好轉者;單純骨盆骨折合并腹膜后血腫而無其他合并傷，出血速度慢，部位不確定時；經靜脈腎排泄性造影、超聲檢查或CT檢查證實僅為腎挫傷者;腹穿僅抽出少許淡血性液體，無血流

9、動力學改變且排除了腹內臟器損傷者。第22頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征（腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等），這給確定有無腹內臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫，腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微，抗休克治療后多能奏效。診斷性腹腔穿刺?？膳c腹腔內出血鑒別，但穿刺不宜過深，以免刺入腹膜后血腫內，以致誤認為腹腔內出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定，嚴密觀察是絕對必要的。 第23頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四 腹膜后血腫患者因血腫壓迫刺激腹腔神經叢，腹痛是最常見的癥狀，部分病人可有腹脹和腰背痛；查體一般均有腹部壓痛，

10、血腫巨大或有血液滲入腹腔者可出現(xiàn)腹部腹膜刺激征。診斷的首要任務是要和腹盆腔臟器傷相鑒別。腹部癥狀較腹腔臟器傷者出現(xiàn)較晚且較輕。有以“腸梗阻”而誤行剖腹探查報道。第24頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史匯報一般資料： 床號：5床 姓名：劉帥奇 性別：男 年齡：41歲 職業(yè)：工人 既往史：腿部手術史 主訴：腹部外傷疼痛12小時 第25頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史匯報患者6月21日上午8時許，在工作中不慎從約4米高處摔下，致左側腹部受傷。當時無昏迷，無惡心嘔吐。感左側腹部疼痛，家人急送我院就診。門診給予全胸片檢查，未見明顯異常。給予對

11、癥治療。第26頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史匯報回家后患者疼痛持續(xù)，晚19時許患者自覺腹部疼痛難忍，家人陪同再次入我院就診。門診給予腹部B超檢查示：脾大伴回聲改變（考慮脾破裂，不能排除左腎破裂可能）脾門及左中腹見大面積等回聲區(qū)。腹腔穿刺見不凝血。擬“腹部閉合性損傷”收住急診外科進一步治療。第27頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史匯報查體：T：36.6 ，HR：76次/分，R：20次/分，BP:132/88mmHg神志清楚，精神差,急性面容,推入病房。左側腹部觸痛明顯，無反跳痛,左腎區(qū)叩痛（+）,右側正常。21:20腹部CT示：脾臟

12、挫裂傷，左腎挫裂傷伴被膜下血腫，胰腺體尾部損傷可能，左腰大肌損傷，腹膜后血腫，腹膜腔積液。L1L2L3椎體左側橫突骨折。請泌尿外科會診，建議手術探查。 第28頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史匯報患者于2013-06-21 23：00在全麻下行剖腹探查術。探查見：腹腔大量暗紅色血性液體約2000ML。腹膜后巨大血腫，脾臟脾門處可及不規(guī)則挫裂傷，活動性出血。肝臟、胰腺、胃腸仔細探查，未見明顯活動性出血。留置胃管、導尿管、頸內靜脈、脾窩、盆腔引流管一根。 術后診斷：脾破裂、左腎挫傷、后腹膜巨大血腫。第29頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史

13、匯報已施手術：剖腹探查：脾切除+腹腔引流術術后轉入我科行監(jiān)護治療。入科后予以呼吸機輔助通氣、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，止血、輸血、抑酸、補液、鎮(zhèn)靜、升壓、抗感染、免疫調節(jié)等治療。第30頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史匯報2013-06-22 置入股靜脈導管 2013-06-23 脫機帶管訓練，經口插管給氧（3L/min） 2013-06-24 患者血壓漸穩(wěn)定，停用去甲腎 ，并拔除經口氣管插管改鼻導管吸氧（2L/min） 第31頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四二、病史匯報：輔助檢查片子第32頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四術后查

14、血常規(guī)：白細胞15.45109/L，中性百分比89.1%，紅細胞2.18109/L，血紅蛋白99g/L，紅細胞壓積20.1%，血小板99109/L。6-22晨復查血常規(guī)：白細胞11.92109/L，中性百分比93.8%，紅細胞3.07109/L，血紅蛋白69g/L，紅細胞壓積28.3%，血小板121109/L。 6-24血常規(guī)示白細胞數(shù)18.78*109/L、中性粒細胞比例82.6%、血紅蛋白82g/L、血小板131*109/L。 第33頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四三、護理診斷組織灌注量不足：與血容量減少有關疼痛：與創(chuàng)傷有關氣體交換受損： 與肺通氣、換氣障礙有關腹脹

15、：與疾病有關感染 ：與放置導管、身體創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關營養(yǎng)失調：與機體需要，疾病消耗有關水電解質平衡紊亂：與疾病有關皮膚完整性受損：與長期臥床有關恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生、擔心疾病愈后有關知識缺乏：知識來源受限潛在并發(fā)癥：血腫腔破裂、膈下膿腫第34頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四組織灌流量不足預期目標：生命體征平穩(wěn)，尿量正常護理措施：（1）密切觀察生命體征，心電圖， SPO2、CVP 變化。（2）盡量減少患者的搬動，以減少出血。（3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液。（4）嚴格遵醫(yī)囑用藥，準確記錄出入量,監(jiān)測每小時尿量。效果評價：入院后急診行剖腹探查術，目前血流動力學穩(wěn)

16、定，目標已實現(xiàn)第35頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四疼痛預期目標：患者疼痛癥狀能得到有效控制護理措施： （1）遵醫(yī)囑使用使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥物，q4h監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分，維持患者最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 （2）損傷部位盡量減少搬動，保持有效固定，翻身時動作輕柔。 （3）給予患者心理支持效果評價：患者入院后間斷應用了咪唑安定、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，疼痛得到有效控制，藥物于6-23已停用，患者無疼痛主訴，目標已實現(xiàn)第36頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四氣體交換受損預期目標：呼吸困難和缺氧癥狀改善，能有效的咳嗽咳痰護理措施：（1）觀察患者的呼吸形態(tài)、頻率等。（2）遵醫(yī)囑使

17、用機械通氣，做好機械通氣相關護理。（3）注意病人的神志變化。（5）動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析及水電解質的變化。效果評價：患者6-21術后經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，6-23完全脫離呼吸機，并給予持續(xù)鼻導管給氧，現(xiàn)患者能自主咳嗽排痰，但略感胸悶，脈氧波動明顯（93-96%），自拔除氣管插管后每日血氣提示氧分壓進行性下降，右肺滲出影增加，考慮輕度ARDS可能，此護理問題一直存在第37頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四感染預期目標：患者傷口干燥無滲血滲液，無感染發(fā)生，體溫及實驗室檢查結果正常護理措施：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）加強營養(yǎng)及支持療法，提高機體抵抗力。（3）嚴格無菌操

18、作，消毒皮膚，定期更換切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流通暢，定時更換引流袋。效果評價：患者切口愈合良好，自6-26起持續(xù)低熱，最高達38.5。6-27：白細胞21.98109/L，中性百分比78.2%，C反應蛋白129mg/L，血象及CRP較前明顯有升高，提示有感染，觀察右頸內靜脈導管周圍有硬結，不能排除導管相關性感染，于6-27拔除頸內靜脈，目標未實現(xiàn)第38頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四腹脹預期目標：腹脹緩解，大便正常護理措施：（1）給予心理護理，緩解患者焦慮情緒。（2）遵醫(yī)囑給予“奧曲肽” 0.1mg 皮下注射每日2次，抑制腸液分泌，緩解腹脹，開塞露灌腸、

19、生大黃瀉下。（3）予以少量米湯口服，促進胃腸蠕動。（4）注意觀察腸鳴音次數(shù)，傾聽患者主訴。效果評價：患者血腫壓迫腸腔和腹腔神經叢受壓，該護理問題一直存在第39頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四營養(yǎng)失調預期目標：體重穩(wěn)定或增加，血生化檢查正常護理措施：（1）靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸、卡文等。（2）鼻飼飲食，盡量保證蛋白質的供給。（3）提供多種維生素、果汁。效果評價：患者營養(yǎng)狀況良好，生化指標中白蛋白38.6g/L,球蛋白31.3g/L，但因患者血腫壓迫腸腔和腹腔神經導致胃排空緩慢，腹脹情況一直存在，腸內營養(yǎng)進展不順利，該護理問題一直存在第40頁，共46頁，2

20、022年，5月20日，6點26分，星期四潛在并發(fā)癥：血腫腔破裂預期目標：避免并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：（1）翻身時人員充足，動作輕柔（2）活動方面：囑患者臥床休息，避免劇烈運動，防止由于劇烈運動擠壓血腫造成血腫破裂（3）腹內壓方面：當腹腔內積液或腸腔內容物逐漸增加時,腹腔內壓力急驟增高，而腹壁不能隨之迅速擴張，致使密閉腔內的壓力增加，腹腔內與腹膜后的臟器、血管受壓，故腹內壓增高容易對腹膜后血腫引起擠壓，造成血腫破裂。第41頁，共46頁，2022年，5月20日，6點26分，星期四曾有文獻報道不同仰臥角度及站立靜息時對腹內壓值有影響，隨著仰臥角度的增大到站立靜息，腹內壓值均隨之升高，其中站立時腹內壓平均值最高，這一結果提示患者平臥時腹內壓平均值最低，所以在護理中應指導患者取平臥位，避免屏氣和咳嗽對腹內壓的影響，同時有效的胃腸減壓可降低腹內壓值，這些都對預防腹膜后血腫破裂起到一定的作用。效果評價：患者血腫腔未破裂，但仍有危險，該護理問題一直存在第42頁，共46頁，2022