實(shí)習(xí)病歷格式與書寫規(guī)范課件

1、住院病歷內(nèi)容 住院病案首頁(yè)入院記錄病程記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 住院病歷內(nèi)容 住院病案首頁(yè) （實(shí)習(xí)生）住院病歷格式及書寫內(nèi)容 （實(shí)習(xí)生）實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求二、病歷書寫格式三、病歷書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)五、病歷書寫常見錯(cuò)誤實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求一、病歷書寫基本要求1病歷是各種臨床資料的總和。 2. 由實(shí)習(xí)生書寫的病歷是實(shí)習(xí)病歷。3. 病歷應(yīng)按規(guī)范書寫。實(shí)習(xí)病歷應(yīng)按照國(guó)家中 醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2000年頒布的中

2、醫(yī)病歷 規(guī)范。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求1病歷是各種臨床資料的總和。 實(shí)習(xí)病歷格式與書寫規(guī)范課件一、病歷書寫基本要求4 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、文字 工整、字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5. 錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙劃線在錯(cuò)字上，并在 旁邊 簽名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩 蓋或去除原來的字跡。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求4 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、文字一、病歷書寫基本要求6上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師的病歷的責(zé)任。7. 使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的 資料可用圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印 8. 中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等

3、可以使用外文。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求6上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師的病歷的責(zé)9. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄 10.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 9. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)一、病歷書寫基本要求時(shí)限規(guī)定患者入院后查看患者、詢問病史，不得超過20分鐘。住院病歷，應(yīng)在患者入院

4、24小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)用紅筆認(rèn)真修改并簽字。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求時(shí)限規(guī)定實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況出生地 職業(yè)工作單位郵編家庭住址郵編病史陳述者可靠程度聯(lián)系人與患者關(guān)系聯(lián)系人地址電話發(fā)病氣節(jié)過敏藥物入院時(shí)間 病史采集時(shí)間 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式姓名 性別 年齡 民族二、病歷書寫格式主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：過敏史：婚育史：（女性患者的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)史）家族史：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式主訴：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式體格檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：辨病

5、辨證據(jù)： （中醫(yī)鑒別診斷）西診斷依據(jù)： （西醫(yī)鑒別診斷）實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式體格檢查：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式入院診斷：中醫(yī)診斷：（疾病診斷） （證候診斷） 西醫(yī)診斷：治法：方藥：（和或選穴、手法等） 實(shí)習(xí)醫(yī)師：X X X 住院醫(yī)師：X X X 主治醫(yī)師：X X X實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式入院診斷：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容一般情況實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容一般情況實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容主訴要點(diǎn)：主要書寫患者感覺最痛苦的主要癥狀或體征，持續(xù)時(shí)間 。 主述多于一項(xiàng)者，按其發(fā)生

6、的先后次序列出。 文字要求簡(jiǎn)明扼要，一般不超過15個(gè)字，特殊情況也不宜超過25個(gè)字。 不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴。起病短者，應(yīng)以小時(shí)記述。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容主訴要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史（要點(diǎn)） 起病情況。圍繞主訴書寫發(fā)病到就診前疾病發(fā)生、發(fā)展變化及診治的詳細(xì)經(jīng)過。包括發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病形勢(shì)、先兆癥狀、原因或誘因。 主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化，伴隨癥狀，有鑒別意義的陰性癥狀。診治情況。如果入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等)及其使用時(shí)間、效果。診斷名稱

7、應(yīng)加引號(hào)。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史（要點(diǎn)）實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史現(xiàn)在癥 及發(fā)病以來精神、飲食、二便、 睡眠等情況。（結(jié)合中醫(yī)“十問”， 記錄目前與中醫(yī)辨證有關(guān)的情況）實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容既往史： (1)既往健康情況。虛弱還是健康。 (2)患過哪些疾病。傳染病、地方病、職業(yè)病 及其他疾病，必要時(shí)寫系統(tǒng)回顧。 (3)手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。 (4)患兒預(yù)防接種史。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容既往史：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容個(gè)人史：(

8、1) 患者出生地及經(jīng)歷地區(qū)，是否到過自然疫 源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月。 (2) 居住環(huán)境和條件。(3) 生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特 點(diǎn)。(4) 職業(yè)及工作情況，粉塵、毒物、 放射性物 質(zhì)、傳染病接觸史等。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容個(gè)人史：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容 過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。 婚育史： 結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要 記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。 行經(jīng)天數(shù) 月經(jīng)史記錄為： 未次、閉經(jīng)時(shí)間 行經(jīng)間隔天數(shù)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容家族史：記錄直系親屬及與

9、本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容家族史：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容1.心悸、頭暈、乏力、面色蒼白半年?，F(xiàn)病史: 主證特點(diǎn)：發(fā)病情況、起病緩急及癥狀演變？心悸與頭 暈的關(guān)系？ 伴隨癥狀：有無消瘦及慢性胃痛、腹瀉等消化道疾??？ 有無胸骨疼痛、發(fā)熱及皮膚、牙齦出血？ 診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院診治？作過那些檢查？結(jié)果如何？是否治療？ 治療后病情有無變化？ 現(xiàn) 在 癥：結(jié)合“十問”了解當(dāng)前與中醫(yī)辯證有關(guān)的癥狀及飲食、二 便、睡眠情況。有無失眠、多夢(mèng)、氣短？相關(guān)病史：有無高血壓、心臟病史；有無失血史、手術(shù)史、寄生蟲史 等；有無藥物、食物

10、過敏史？飲食是否正常？實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容1.心悸、頭暈、乏力、面色蒼白半年。實(shí)習(xí)生住三、病歷書寫內(nèi)容2.高熱、寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿痛2天?，F(xiàn)病史: 主證特點(diǎn): 體溫高度和波動(dòng)情況？尿痛的性質(zhì)如何（灼痛、 刺痛）？有無誘因？ 伴隨證狀：有無尿頻、尿急和排尿困難？尿中有無砂石或 排尿突然中斷？有無惡心、嘔吐？有無腹痛、腹瀉？ 診治經(jīng)過：做過哪些檢查？結(jié)果如何？經(jīng)過何種治療？ 治療后病情有無變化？ 現(xiàn) 在 癥：結(jié)合“十問”了解當(dāng)前與中醫(yī)辯證有關(guān)的癥狀、飲 食、二便情況？有無口渴、口苦喜飲涼水？有無大便 秘結(jié)、小便色赤？有無腰膝酸軟及勞累后加劇等。相關(guān)病史：有無慢性泌尿道感染病史

11、？有無血尿病史？個(gè)人飲 食習(xí)慣、工作環(huán)境、特殊嗜好？有無藥物過敏史等？實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容2.高熱、寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿痛2天。實(shí)習(xí)生住院三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查 體溫(T) 脈搏(P) 呼吸(R) 血壓(BP)整體狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、 氣味、舌象、脈象、小兒指紋皮膚粘膜及淋巴結(jié)：頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。頸 項(xiàng)：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。二陰及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、

12、指(趾)甲。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反 射、病理反射。經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò)、腧穴、耳穴。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容?？茩z查實(shí)驗(yàn)室檢查：采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容?？茩z查實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法， 得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，包括中醫(yī)鑒別診斷。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容辨病辨證依據(jù)：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面總

13、結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。要逐條寫出具體內(nèi)容包括西醫(yī)鑒別診斷。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容西醫(yī)診斷依據(jù)：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容入院診斷：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容如有 修正診斷 確定診斷 補(bǔ)充診斷應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時(shí)間。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容如有實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容治法：方藥：（和或選穴、手法等） 實(shí)習(xí)醫(yī)師(簽名) 住院醫(yī)師(簽名) 主治醫(yī)師(簽名)實(shí)習(xí)生住

14、院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容治法：實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：病史詢問要點(diǎn)常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。無痰或 痰量甚少稱干性咳嗽；對(duì)伴有痰液者，記錄痰 的性質(zhì)(如粘液性、膿性、白色泡沫狀、血性和 水樣等)和痰量。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：病史詢問要點(diǎn)同時(shí)須詢問咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律?？┭痔抵袔а吧倭俊⒅械攘亢痛罅?。對(duì)咯血患者應(yīng)記錄咯血誘因、咯血量與持續(xù)時(shí)間，既往咯血情況及有無窒息等。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、

15、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：病史詢問要點(diǎn)胸痛患者應(yīng)詢問起病緩急、胸痛部位和性質(zhì)、胸痛發(fā)展及影響因素。呼吸困難應(yīng)區(qū)分吸氣性、呼氣性和混合性三種類型。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：病史詢問要點(diǎn)診療經(jīng)過：肺結(jié)核應(yīng)詳細(xì)記錄既往抗結(jié)核藥物使用情況，包括用藥種類、劑量、投藥方法、藥物反應(yīng)、用藥時(shí)間及治療效果等。做過結(jié)核菌培養(yǎng)者，應(yīng)記錄培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)

16、生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：病史詢問要點(diǎn)懷疑塵肺者，應(yīng)詢問職業(yè)史，包括環(huán)境中粉塵種類、濃度及其接觸時(shí)間；肺癌和慢性支氣管炎患者，應(yīng)記錄每日吸煙量、吸煙年數(shù)及戒煙情況。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：體格檢查要點(diǎn)胸壁與胸廓檢查：檢查胸壁局部有無壓痛。胸廓檢查則主要觀察兩側(cè)外形是否對(duì)稱，肋間隙寬窄，有無桶狀胸，胸廓單側(cè)或雙側(cè)隆起或凹陷，如扁平胸，脊柱前凸、后凸、側(cè)凸畸形。注意呼吸活動(dòng)時(shí)胸廓活動(dòng)的情況。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要

17、點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：體格檢查要點(diǎn)肺部檢查：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及兩側(cè)是否 對(duì)稱；呼吸困難是吸氣性或呼氣性。觸診：語(yǔ)顫強(qiáng)弱，上下、左右、前后進(jìn)行比較。 有無胸膜摩擦感，有無皮下氣腫(捻發(fā)感或 握雪感，特別在前胸壁和頸部)。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：體格檢查要點(diǎn)肺部檢查：叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓 音) 與部位分布；肺下界及移動(dòng)度。聽診：呼吸音(強(qiáng)弱、性質(zhì)) ；有無干(哮鳴音、鼾音 等)、濕啰音，分布及嚴(yán)重程度，是

18、否隨深呼吸 或咳嗽等動(dòng)作而改變：有無胸膜摩擦音和語(yǔ)音 傳導(dǎo)改變，注意上下、左右的比較。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：體格檢查要點(diǎn)呼吸困難者應(yīng)記錄神志情況，有無紫紺注明紫紺是在呼吸空氣或吸氧(如30Lmin)條件下存在的，“三凹征”和鼻翼煽動(dòng)等。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：體格檢查要點(diǎn)疑似氣胸、胸腔積液或肺不張者，應(yīng)仔細(xì)檢查氣管偏移情況；疑似肺癌者，須仔細(xì)檢查鎖骨上淋巴結(jié)；肺化膿癥或肺癌患

19、者，則應(yīng)檢查有無杵狀指(趾)等。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：輔助檢查要點(diǎn)三大常規(guī)血液生化痰液和胸水的細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查胸部X線檢查胸部CT纖維支氣管鏡等特殊檢查實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點(diǎn)：實(shí)習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)病史采集對(duì)外傷病人，記受傷時(shí)間、原因、致傷機(jī)制（致傷物的性質(zhì)、受傷時(shí)的姿勢(shì)、位置、身體著地或受暴力的方向和部位，傷后狀況及入院前處理等。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院

20、病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)病史采集對(duì)燒傷病人應(yīng)記為何因所致（熱力、化學(xué)、電或放射等）所致，其中熱力包括火焰、沸水、熱液等，開闊條件或密閉環(huán)境。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)病史采集對(duì)疼痛癥狀須記載疼痛部位、范圍、程度，屬突發(fā)性還是漸進(jìn)性或游走性，持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無牽涉痛以及有無誘發(fā)因素等。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)病史采集既往史：有無手術(shù)史，有手術(shù)史者應(yīng)記錄手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間

21、。詢問并記錄影響手術(shù)的一些疾病情況，如糖尿病等。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)病史采集對(duì)某些病人，尤其是腫瘤病人，應(yīng)詢問有無化學(xué)物質(zhì)、放射線接觸史等等；有無內(nèi)分泌、遺傳、免疫等方面的異常情況；患者的職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣和煙酒嗜好等。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)體格檢查要詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面和真實(shí)。例如，皮膚裂傷要寫明部位、長(zhǎng)度、深度和創(chuàng)口的性狀，尤其不能在病歷中前后不一致，出現(xiàn)矛盾。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及

22、書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)外科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)病史詢問要點(diǎn)主訴陰道流血或月經(jīng)異常者。詢問初潮年齡，以往月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；未次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血，皮膚紫癜等。有否經(jīng)過治療，應(yīng)用過何種藥物，效果如何，有否作過婦科特殊檢查（如診斷性刮宮、宮腔鏡），結(jié)果如何。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)病史詢問要點(diǎn)主訴白帶增多者，注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀，量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹痛疼

23、，泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕產(chǎn)關(guān)系等。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)病史詢問要點(diǎn)主訴腹部包塊者，應(yīng)注意發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、包塊大小、生長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及有無伴隨癥狀（如月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸、胸部等臨近臟器的受壓迫癥狀），曾作過什么特殊檢查，結(jié)果如何。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)病史詢問要點(diǎn)主訴腹痛者，要詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、頻率、演變情況、發(fā)作誘因

24、與月經(jīng)的關(guān)系，腹痛發(fā)作部位，有無轉(zhuǎn)移、伴隨癥狀（如發(fā)熱、腹脹、休克、尿頻、腹瀉、陰道流血、便血等）治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)腹部檢查：是本科體格檢查的重要部分。觀察腹部是否隆起或呈蛙狀腹，腹部有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。捫診腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部是否有壓痛、反跳痛或肌緊張，能否捫到包塊。合并妊娠應(yīng)檢查宮底高度、胎位、胎心及胎動(dòng)等。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格

25、式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)盆腔檢查：常規(guī)婦科檢查，包括外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血尿糞常規(guī)檢查白帶多或手術(shù)前患者，檢查陰道滴蟲、真菌及清 潔度；30歲以上已婚婦女，常規(guī)作宮頸細(xì)胞刮片檢查；按需要進(jìn)行心電圖、超聲波、X線、 CT等檢查。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點(diǎn)婦科病歷書寫要點(diǎn)實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫五、病歷常見錯(cuò)誤1.主訴不簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出或使用診斷名稱，不能導(dǎo)致第一診斷如：“發(fā)現(xiàn)高

26、血壓病10年?！?，這里不應(yīng)使用診斷名稱。如：“頭痛、頭暈半年?！敝髟V應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能引導(dǎo)出第一診斷。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤1.主訴不簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出或使用診斷名稱，不五、病歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單現(xiàn)病史是整個(gè)病歷的精華所在，臨床上常見現(xiàn)病史不系統(tǒng)、癥狀描述簡(jiǎn)單或內(nèi)容空洞，往往達(dá)不到幫助診斷和鑒別診斷的目的。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單實(shí)習(xí)生住五、病歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單現(xiàn)病史描述時(shí)，只注意與本病有關(guān)的典型陽(yáng)性表現(xiàn)，而忽略了診斷和鑒別診斷有重要參考價(jià)值的不典型癥狀或陰性資料，這

27、樣的現(xiàn)病史顯然不夠全面。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單實(shí)習(xí)生住五、病歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單有些癥狀在病程中未出現(xiàn)者亦應(yīng)述及，如慢性咳嗽病人有無咯血、發(fā)熱、盜汗等；發(fā)熱患者未描述熱型；急性腎功能衰竭無尿量記錄。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單實(shí)習(xí)生住五、病歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單 診治經(jīng)過不詳細(xì)。對(duì)在何級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的診治問診不詳?，F(xiàn)在癥無辨證分型的相關(guān)依據(jù)，如診斷分型為“痰濕”、“氣血虧虛”而現(xiàn)在癥、舌脈與其不相符。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病

28、歷常見錯(cuò)誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單 實(shí)習(xí)生五、病歷常見錯(cuò)誤3.既往史簡(jiǎn)單、形式化，遺漏重要的與主病相關(guān)的病史如：漏寫傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史， 不能只寫“既往健康”、“既往無特殊可載” 。 實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤3.既往史簡(jiǎn)單、形式化，遺漏重要的與主病相關(guān)五、病歷常見錯(cuò)誤4.其他情況不注意收集對(duì)辨證有意義的病因?qū)嵙?xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤4.其他情況不注意收集對(duì)辨證有意義的病因?qū)嵙?xí)五、病歷常見錯(cuò)誤5.體格檢查常見錯(cuò)誤體格檢查不系統(tǒng)，記錄不全。病歷中查體記錄與病人實(shí)際情況不符，只注意與本科疾病有關(guān)的查體，而忽視系統(tǒng)查體的必要性，造

29、成漏診、誤診、延診。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤5.體格檢查常見錯(cuò)誤實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫五、病歷常見錯(cuò)誤5.體格檢查常見錯(cuò)誤如1例慢性粒細(xì)胞白血病患者，因上腹脹滿不適而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院達(dá)2年之久，均按“胃病”治療。來我院門診消化科做胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)血象高（WBC50109/L），經(jīng)正規(guī)查體時(shí)巨脾已至臍下，確診為慢粒。該患者歷經(jīng)多家醫(yī)院的消化科醫(yī)生查體，對(duì)如此巨脾，竟“觸而不見”，致使患者誤診達(dá)2年之久。實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯(cuò)誤5.體格檢查常見錯(cuò)誤實(shí)習(xí)生住院病歷格式及書寫五、病歷常見錯(cuò)誤6.實(shí)驗(yàn)室檢查記錄不全面實(shí)驗(yàn)室檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫