外科學(xué)課件：移植

1、移 植移 植一、 移植概述移植的概念移植的發(fā)展史移植的分類(lèi)移植的主要難題一、 移植概述移植的概念移植的概念 將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或介入等方法，植入到自體或另一個(gè)體的同一或其他部位，以替代或增強(qiáng)原有細(xì)胞、組織或器官功能的一門(mén)醫(yī)學(xué)技術(shù)，統(tǒng)稱(chēng)為移植術(shù)。移植的細(xì)胞、組織或器官稱(chēng)為移植物，提供移植物的個(gè)體稱(chēng)為供者、供體，接受移植物的個(gè)體稱(chēng)為受者、受體。 移植的概念 將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或介入等方移植的發(fā)展史1818，輸全血就是最早的細(xì)胞移植 1954，活體供腎的腎移植成功-臨床應(yīng)用 20世紀(jì)60年代，第一代免疫抑制藥物的問(wèn)世及器官保存與吻合技術(shù)的改進(jìn)-大發(fā)展 目前，實(shí)質(zhì)性器官

2、移植如腎、肝、心移植已經(jīng)廣泛開(kāi)展 移植的發(fā)展史1818，輸全血就是最早的細(xì)胞移植 移植的分類(lèi)自體移植和異體移植原位移植和異位移植同基因移植（無(wú)排斥）、同種異體移植（會(huì)排斥）和異種移植（強(qiáng)烈排斥） 尸體供體移植和活體供體移植細(xì)胞移植、組織移植和器官移植移植的分類(lèi)自體移植和異體移植目前移植的主要難題 供者器官短缺成為移植的最大難題 移植排斥是移植成功的最大障礙目前移植的主要難題 供者器官短缺成為移植的最大難題 二、移植免疫 移植抗原 免疫排斥 二、移植免疫 移植抗原 移植抗原MHC分子-主要組織相容性復(fù)合物分子mH抗原-次要組織相容性抗原內(nèi)皮糖蛋白-ABO血型抗原移植抗原MHC分子-主要組織相容性

3、復(fù)合物分子免疫排斥的主要機(jī)制細(xì)胞免疫是排斥反應(yīng)的主要效應(yīng)移植抗原是排斥反應(yīng)的主要物質(zhì)抗體也可介導(dǎo)排斥反應(yīng) 免疫排斥的主要機(jī)制細(xì)胞免疫是排斥反應(yīng)的主要效應(yīng)免疫排斥的分類(lèi)宿主抗移植物（HVG）超急性排斥反應(yīng)（HAR）急性排斥反應(yīng)（AR）慢性排斥反應(yīng)（CR）移植物抗宿主（GVH）免疫排斥的分類(lèi)宿主抗移植物（HVG）超急性排斥反應(yīng)最嚴(yán)重?cái)?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不超過(guò)24小時(shí)只能預(yù)防，無(wú)法治療，一旦發(fā)生，只能切除，重新移植。超急性排斥反應(yīng)最嚴(yán)重急性排斥反應(yīng)最常見(jiàn)任何時(shí)間段 一般在移植后數(shù)天至兩周左右出現(xiàn)， 80%-90%發(fā)生于移植后3個(gè)月內(nèi)， 在幾周乃至術(shù)后一年內(nèi)可多次重復(fù)出現(xiàn) 大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案

4、急性排斥反應(yīng)最常見(jiàn)急性排斥反應(yīng)的癥狀突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱 移植物腫大引起局部脹痛 一般情況變差，移植器官功能減退 急性排斥反應(yīng)的癥狀突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱 慢性排斥反應(yīng)是移植物功能喪失的常見(jiàn)原因 可發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月至數(shù)年 增加免疫抑制藥物治療常難奏效 慢性排斥反應(yīng)是移植物功能喪失的常見(jiàn)原因 急性排斥反應(yīng)的防治 防：組織配型 ABO血型配合、HLA配型、PRA檢測(cè)、淋巴細(xì)胞毒交叉配合實(shí)驗(yàn)治：免疫抑制劑 理想的治療方案是既能成功地預(yù)防排斥反應(yīng)，又不至于完全抑制機(jī)體的自身防御功能 -聯(lián)合用藥急性排斥反應(yīng)的防治 防：組織配型抗免疫排斥三聯(lián)用藥口服環(huán)孢素5mg-8mg/（kgd） 口服霉酚酸酯1g，每日兩次

5、 潑尼松50-100mg/d，3-6個(gè)月后很快減量為每天5-10mg 抗免疫排斥三聯(lián)用藥口服環(huán)孢素5mg-8mg/（kgd） 三、移植器官的獲得供者的選擇 器官的切取 器官的保存三、移植器官的獲得供者的選擇 供體的選擇免疫學(xué)方面的選擇 其他方面的選擇 供體的選擇免疫學(xué)方面的選擇 免疫學(xué)方面的選擇 血型 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn) HLA配型 免疫學(xué)方面的選擇 血型 HLA配型判斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是測(cè)定供者與受者類(lèi)抗原HLA-A、B、C，類(lèi)抗原HLA-DR，DQ和DP共6個(gè)位點(diǎn)的相容程度。 實(shí)際上，器官移植的配型主要涉及HLA-A，B和DR，其他抗原配型的相容程度對(duì)移植器官的存活并不具有重要的意義 H

6、LA配型判斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是測(cè)定供者與受者類(lèi)抗原HL供體年齡的選擇肺、胰者不超過(guò)55歲 供心、腎、肝者分別不超過(guò)60歲、65歲、70歲 供體年齡的選擇肺、胰者不超過(guò)55歲 供體的禁忌癥膿毒癥血培養(yǎng)陽(yáng)性或已知有全身性感染尚未徹底治愈 人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染 患惡性腫瘤（腦原發(fā)性惡性腫瘤除外） 采用乙、丙肝炎病毒感染和吸毒者的器官也應(yīng)慎重。 供體的禁忌癥膿毒癥血培養(yǎng)陽(yáng)性或已知有全身性感染尚未徹底治愈 器官的切取 切取器官的步驟包括：切開(kāi)探查、游離器官、原位灌注、切取器官、縫合傷口、保存器官并運(yùn)往移植中心 從同一個(gè)尸體供體，可以獲取心、肝、腎、肺、胰腺、角膜等，分別移植于多個(gè)受體 器官的切取

7、 切取器官的步驟包括：切開(kāi)探查、游離器官、原位灌注器官保存的分期熱缺血時(shí)間：血供終止-冷灌注開(kāi)始，器官短期內(nèi)即趨向失去活力冷缺血時(shí)間 ：冷灌注開(kāi)始-恢復(fù)血供器官保存的分期熱缺血時(shí)間：血供終止-冷灌注開(kāi)始，器官短期器官保存的原則 低溫：低溫可以預(yù)防細(xì)胞腫脹、避免生化損傷 應(yīng)用保存液：灌洗液（0-4）快速灌洗器官，盡可能將血液沖洗干凈 。最常用的是UW液 器官保存的原則 低溫：低溫可以預(yù)防細(xì)胞腫脹、避免生化損傷 UW液保存器官的時(shí)限可保存胰腺、腎達(dá)72小時(shí)，保存肝20-24小時(shí)安全時(shí)限為：心5小時(shí)、腎40-50小時(shí)，胰腺10-20小時(shí)和肝臟12-15小時(shí)。UW液保存器官的時(shí)限可保存胰腺、腎達(dá)72小

8、時(shí)，保存肝20-2四、常見(jiàn)的臨床器官移植腎移植肝移植心臟移植胰腺移植肺移植小腸移植四、常見(jiàn)的臨床器官移植腎移植腎移植的適應(yīng)癥 各種腎病（慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病性腎小球硬化等）發(fā)展到慢性腎衰竭終末階段（尿毒癥期），經(jīng)一般治療無(wú)明顯效果時(shí)，都是腎移植的適應(yīng)證 腎移植的適應(yīng)癥 各種腎?。阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎移植的術(shù)式 移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈吻合，腎靜脈與髂靜脈吻合，輸尿管經(jīng)過(guò)一段膀胱漿肌層形成的短隧道與膀胱粘膜對(duì)粘膜吻合，以防止尿液回流。 腎移植的術(shù)式 移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈吻合肝移植的適應(yīng)癥 終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時(shí) 肝移植的適應(yīng)癥 終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時(shí) 肝移植術(shù)式的分類(lèi)原位肝移植背馱式肝移植改良背馱式肝移植劈離式肝移植活體親屬供肝移植減體積肝移植異位輔助肝移植 肝移植術(shù)式的分類(lèi)原位肝移植胰腺移植的適應(yīng)證 藥物治療無(wú)效的胰島素依賴(lài)型糖尿?。?型糖尿?。?胰腺移植的適應(yīng)證 藥物治療無(wú)效的胰島素依賴(lài)型糖尿病（1小腸移植的適應(yīng)證 各種病因?qū)е滦∧c廣泛切除引起的短腸綜合征 小腸移植的適應(yīng)證 各種病因?qū)е滦∧c廣泛切除引起的短腸綜肺移植的適應(yīng)證 終末期肺病，不適