常見疾病的通氣策略課件

1、常見疾病的通氣策略1編輯版ppt常見疾病的通氣策略1編輯版ppt呼吸支持已廣泛用于小兒呼吸衰竭的搶救兒科中目前應(yīng)用最為成熟和廣泛的呼吸支持方法為經(jīng)氣管插管常頻機械通氣應(yīng)用機械通氣的是否正確與合理，與治療效果密切相關(guān)2編輯版ppt呼吸支持已廣泛用于小兒呼吸衰竭的搶救2編輯版ppt機械通氣的目的改善通氣促進換氣防治呼吸肌肉疲勞氣道保護我們可根據(jù)以上目的來決定是否需要進行機械通氣 3編輯版ppt機械通氣的目的改善通氣3編輯版pptPICU一隅4編輯版pptPICU一隅4編輯版ppt感染科里的ICU5編輯版ppt感染科里的ICU5編輯版ppt來自綿竹的小傷員6編輯版ppt來自綿竹的小傷員6編輯版ppt

2、7編輯版ppt7編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (1)呼吸系統(tǒng)NRDS、MAS及各種感染性肺炎所致呼吸衰竭ARDS肺水腫肺出血各種原因窒息、心跳呼吸驟停重癥哮喘兒科以呼吸系統(tǒng)疾病最多8編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (1)呼吸系統(tǒng)8編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰藥物中毒所致呼吸抑制9編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病9編輯版顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰的患兒10編輯版ppt顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰的患兒10編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (3)神經(jīng)肌肉疾病感染性

3、多發(fā)性神經(jīng)根炎脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力合并呼吸肌麻痹11編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (3)神經(jīng)肌肉疾病11編輯版p適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (4)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)衰竭(休克)新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)12編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (4)循環(huán)系統(tǒng)12編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (5)呼吸肌疲勞由于小兒呼吸系統(tǒng)生理特點所決定，在各種原因致呼吸肌做功增加，能量供應(yīng)相對或絕對不足的情況下，極易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，這種現(xiàn)象在嬰幼兒更為突出，因此作為應(yīng)用呼吸機的一項指標提出，有利于指導臨床把握上機時機呼吸肌疲勞，臨床表現(xiàn)為呼吸變得淺、快，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。新生兒及小嬰兒?？梢姷?/p>

4、周期性呼吸及呼吸暫停13編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (5)呼吸肌疲勞13編輯版pp適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (6)預(yù)防性應(yīng)用心臟、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手術(shù)后，短時間內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用機械通氣，以減輕呼吸、循環(huán)負擔，預(yù)防呼衰的發(fā)生14編輯版ppt適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (6)預(yù)防性應(yīng)用14編輯版pp呼吸機參數(shù)的設(shè)定呼吸機參數(shù)的設(shè)定(包括初調(diào)及復調(diào))應(yīng)根據(jù)不同的疾病，不同的通氣目的來調(diào)整無肺部疾患的機械通氣有肺部疾病的機械通氣15編輯版ppt呼吸機參數(shù)的設(shè)定呼吸機參數(shù)的設(shè)定(包括初調(diào)及復調(diào))應(yīng)根據(jù)不同ARDS機械通氣策略16編輯版pptARDS機械通氣策略16編輯版ppt

5、ARDS的肺保護性通氣策略小潮氣量(67ml/kg)盡量低的氧濃度高PEEP值低通氣頻率反吸呼比不可為取得所謂“滿意”的血氣值而以較高參數(shù)值做代價17編輯版pptARDS的肺保護性通氣策略小潮氣量(67ml/kg)17編對ARDS患者實施機械通氣時氣道平臺壓不超過30cmH2O，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要氣道平臺壓僅出現(xiàn)于定容通氣18編輯版ppt對ARDS患者實施機械通氣時氣道平臺壓不超過30cmH2O，PEEP的選擇ARDS廣泛肺泡塌陷可導致頑固的低氧血癥部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，導致或加重呼吸機相關(guān)肺損傷充分復張塌陷肺泡后應(yīng)用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改

6、善低氧血癥適當水平PEEP避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷，19編輯版pptPEEP的選擇ARDS廣泛肺泡塌陷可導致頑固的低氧血癥19編壓力-容積曲線（P-V曲線）PEEP的選擇根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定20編輯版ppt壓力-容積曲線（P-V曲線）PEEP的選擇根據(jù)靜態(tài)P-V？21編輯版ppt？21編輯版ppt最佳PEEP的概念最大限度地改善肺順應(yīng)性使肺內(nèi)分流小于心排出量的15%PaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平22編輯版ppt最佳PEEP的概念最大限度地改善肺順應(yīng)性22編輯版pptSurviving Sepsis Campaign：Internation

7、al guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008肺保護性通氣策略的實施VT=6ml/kgPplat 30cmH2O維持SaO2/ SpO2在8895%即可推薦因FiO2值不同而設(shè)置PEEP值23編輯版pptSurviving Sepsis Campaign：Int肺復張肺復張手法控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，吸氣壓力3045cmH2O、持續(xù)時間3050sPEEP遞增法在限制氣道峰值壓4045cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 達到3040cmH2O ，然后再逐漸

8、降低PEEP ，每次調(diào)整PEEP 后，維持30s60s壓力控制法(PCV法)采用壓力控制通氣， 首先將PEEP 增加到20cmH2O ，然后將壓力控制水平增加到045cmH2O ，維持30s60s24編輯版ppt肺復張肺復張手法24編輯版ppt允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapnia， PHC)由于低潮氣量和低氣道壓，故允許一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH7.257.30)避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷，避免肺損傷加重一般認為pH7.20是可以接受的如低于此值，應(yīng)適當少量補堿對腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓患者應(yīng)列為禁忌25編

9、輯版ppt允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapn肺保護策略機械通氣的負面影響高碳酸血癥可導致顱內(nèi)壓升高肺動脈高壓心肌收縮力下降腎臟血流減少以內(nèi)生兒茶酚胺釋放小潮氣量、低平臺壓通氣還可能導致肺膨脹不全，不得不依賴更高的FiO2和PEEP26編輯版ppt肺保護策略機械通氣的負面影響高碳酸血癥可導致26編輯版ppt其他常用通氣模式反比通氣(inverseratioventilation，IRV)其目的是通過縮短呼氣時間，增加FRC反比通氣的并發(fā)癥包括內(nèi)源性PEEP過高、氣胸、心血管功能失常和需加強鎮(zhèn)靜等27編輯版ppt其他常用通氣模式反比通氣(inverseratioven壓力控

10、制或壓力支持通氣使用壓力控制通氣易于人-機同步，提供的吸氣流量為減速波型，有利于氣體交換和增加氧合可精確調(diào)節(jié)肺膨脹所需的壓力和吸氣時間，控制氣道峰值壓力，保證ARDS患者的氣道壓不會超過設(shè)定的吸氣壓力28編輯版ppt壓力控制或壓力支持通氣使用壓力控制通氣易于人-機同步，提供的俯臥位通氣ARDS患者俯臥位時肺背部病變重，轉(zhuǎn)成俯臥位可以改善肺背部的順應(yīng)性改善ARDS患者的氧合動物實驗及少數(shù)病例試用結(jié)果顯示，俯臥位通氣可減少吸入氧濃度及PEEP值俯臥位通氣時應(yīng)注意保持氣道及各種管道的通暢29編輯版ppt俯臥位通氣ARDS患者俯臥位時肺背部病變重，轉(zhuǎn)成俯臥位可以改俯臥位通氣30編輯版ppt俯臥位通氣3

11、0編輯版ppt俯臥位通氣利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯位臥位進行機械通氣對血流動力學不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血、脊柱損傷、骨科手術(shù)、近期腹部手術(shù)等不宜采用俯臥位通氣31編輯版ppt俯臥位通氣利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯位臥位小兒休克的呼吸支持治療32編輯版ppt小兒休克的呼吸支持治療32編輯版pptFactors influencing blood pressure and oxygen delivery33編輯版pptFactors influencing blood pres休克時呼吸支持治療的目的維持代謝所需的肺泡通氣糾正PaO2下降及改善氧的運輸減輕呼吸

12、功34編輯版ppt休克時呼吸支持治療的目的維持代謝所需的肺泡通氣34編輯版pp適用指征重度休克兒或合并II型呼衰急性肺損傷或ARDS病人注意休克病人呼吸支持時應(yīng)注意平均氣道壓力不可過高，采用適當?shù)腜IP及PEEP，以免影響靜脈回心血量，加重休克35編輯版ppt適用指征重度休克兒或合并II型呼衰35編輯版ppt心肺復蘇患兒機械通氣的策略36編輯版ppt心肺復蘇患兒機械通氣的策略36編輯版ppt心肺復蘇后機械通氣的參數(shù)選擇需考慮的因素心肺復蘇后生命體征及監(jiān)測的各項數(shù)據(jù)原發(fā)病有否肺部疾病氣道梗阻情況心功能情況37編輯版ppt心肺復蘇后機械通氣的參數(shù)選擇需考慮的因素37編輯版ppt機械通氣治療哮喘的策

13、略38編輯版ppt機械通氣治療哮喘的策略38編輯版ppt正常的呼吸道哮喘發(fā)作時39編輯版ppt正常的呼吸道哮喘發(fā)作時39編輯版ppt危重哮喘患兒機械通氣的適應(yīng)證絕對適應(yīng)證突發(fā)性呼吸、心跳驟停意識障礙或明顯受損瀕死呼吸即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象相對適應(yīng)證患者接受數(shù)小時的積極治療后，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸 (如pH7.20或正在下降中)頑固性低氧血癥伴有嚴重的代謝性酸中毒心肌嚴重缺血心律失常(如心動過緩、快速心律失常)極度疲勞40編輯版ppt危重哮喘患兒機械通氣的適應(yīng)證絕對適應(yīng)證40編輯版ppt重癥哮喘只要治療及時合理，只有極少數(shù)(可能不足1%)發(fā)展成危及生命的危重哮喘而需要實施機

14、械通氣雖然機械通氣可挽救重癥哮喘患者的生命，但也可能導致嚴重甚至致命的并發(fā)癥，因此應(yīng)嚴格掌握重癥哮喘患者機械通氣的適應(yīng)證41編輯版ppt重癥哮喘只要治療及時合理，只有極少數(shù)(可能不足1%)發(fā)展成危通氣模式和參數(shù)開始以控制通氣為宜壓力控制(常需預(yù)設(shè)PIP在3035cmH2O)可提供減速氣流，有利保證足夠的吸氣峰流速，但潮氣量易波動容量控制(預(yù)設(shè)潮氣量10ml/kg左右)則能保證潮氣量需要，但常需較高的通氣壓力，增加氣壓傷危險預(yù)設(shè)呼吸頻率1030次/min、吸/呼比以12，維持呼氣時間有利于提供足夠的呼氣時間和防止肺泡內(nèi)氣體滯留吸入氧濃度以保證氧飽和度在95%為宜，通?？啥虝r內(nèi)吸入100氧不提倡P

15、EEP應(yīng)用，但也有成功應(yīng)用PEEP的病例報道42編輯版ppt通氣模式和參數(shù)開始以控制通氣為宜42編輯版ppt病情改善的指標 支氣管痙攣減輕吸40%氧，可維持動脈血氣正常PIP30cmH2O奇脈波動小于10mmHgX線胸片顯示過度充氣減輕，肺不張消失或明顯減輕43編輯版ppt病情改善的指標 支氣管痙攣減輕43編輯版ppt哮喘機械通氣的合并癥氣胸縱隔氣腫和皮下氣腫發(fā)生率為1015%，發(fā)生與高PIP有關(guān)聲門下狹窄或贅生物10%其他疾病拔管后為35%病死率為030%44編輯版ppt哮喘機械通氣的合并癥氣胸縱隔氣腫和皮下氣腫發(fā)生率為1015重癥肺炎機械通氣的指征45編輯版ppt重癥肺炎機械通氣的指征45

16、編輯版ppt機械通氣指征明顯或極度呼吸困難呼吸次數(shù)較正常明顯減少或極微弱的呼吸，全肺呼吸音減低，或出現(xiàn)頻繁的呼吸暫停高濃度氧難于緩解發(fā)紺呼吸衰竭病情急劇惡化出現(xiàn)昏迷、抽搐、全身狀態(tài)極度衰竭或出現(xiàn)多臟器受累血氣分析對肺炎是否應(yīng)用呼吸機有重要參考價值急性呼吸衰竭時PCO2在8.09.3kPa(6070mmHg)以上，慢性呼衰PCO2在9.310.5kPa(7080mmHg)以上，吸入60%氧時動脈PO2低于8.0kPa(60mmHg)46編輯版ppt機械通氣指征明顯或極度呼吸困難46編輯版ppt呼吸機參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)47編輯版ppt呼吸機參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)47編輯版ppt神經(jīng)系統(tǒng)疾患的通氣策略48編輯版

17、ppt神經(jīng)系統(tǒng)疾患的通氣策略48編輯版ppt初期尚無肺部感染腦炎患兒，機械通氣選擇的參數(shù)潮氣10ml/kg，F(xiàn)iO20.5，呼吸機峰壓20cmH2O，呼吸頻率接近該患兒年齡的正常值，IE比11.5左右，PEEP 34cmH2O在自主呼吸停止或不規(guī)則的患兒選用A/C模式為宜病情穩(wěn)定，自呼吸逐漸恢復，血氣分析常，可以經(jīng)過SIMV逐漸撤機49編輯版ppt初期尚無肺部感染腦炎患兒，機械通氣選擇的參數(shù)49編輯版ppt重癥腦炎和極重型患者，并發(fā)肺炎、肺不張、敗血癥、胃腸功能不全及DIC等病，常需進行綜合治療根據(jù)血氣分析的數(shù)據(jù)進行個體化的呼吸管理相應(yīng)調(diào)節(jié)通氣機的參數(shù)，適當增加潮量和呼吸頻率，呼吸機峰值亦相應(yīng)

18、提高50編輯版ppt重癥腦炎和極重型患者，并發(fā)肺炎、肺不張、敗血癥、胃腸功能不全一個經(jīng)氣管切開導管行機械通氣的患兒51編輯版ppt一個經(jīng)氣管切開導管行機械通氣的患兒51編輯版ppt人-機對抗的處理鎮(zhèn)靜適當用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，無效可用肌肉松弛劑提高呼吸機參數(shù)(如增加通氣頻率)使用PTV(病人觸發(fā)的機械通氣)等通氣方式52編輯版ppt人-機對抗的處理鎮(zhèn)靜52編輯版ppt鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑應(yīng)用對于極度煩躁和不能合作的患兒，有必要應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑以使人-機協(xié)調(diào)，并使氧耗和氣壓傷危險性減少常用鎮(zhèn)靜劑需警惕引起組織胺釋放導致支氣管痙攣加重使用的神經(jīng)肌肉阻滯劑不應(yīng)引致組織胺釋放而導致支氣管痙攣53編輯版ppt鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑應(yīng)用對于極度煩躁和不能合作的患兒，有必要應(yīng)用撤 機54編輯版ppt撤 機54編輯版ppt撤機、拔管指征原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制自主呼吸活躍，且為有效呼吸5ml/kg， -25cmH2O咳嗽有力，吞咽反射正常神志清晰循環(huán)功能穩(wěn)定，血氣分析正常而穩(wěn)定胸片好轉(zhuǎn)呼吸