FS-PX-3-質控培訓-護文質量評價細則-20161課件

1、 護理文書質量考核評價 標準細則 護理質控培訓（一） 婁底市中心醫(yī)院質控科 賀錦花 20161-14 基本要求8分： （扣分）1、不用規(guī)范醫(yī)學術語，使用自編縮略語、俗語、習語 0.5分/項2、應用規(guī)定之外的墨水書寫、有鉛筆字0.5分/項3、非標準化書寫：書寫不清晰、不整潔、格式不正確、楣欄未填全，病人信息有誤、頁碼未填全 . .0.5分/項4、病歷排列無序0.5分/張紙 基本要求5、修改不正確 1分/處6、任意涂改 2分/處7、首頁、質控卡無質控護士簽名，無責任護士簽名，記錄無護士簽名.2分/項8、實習生、試用期護士及無執(zhí)照護士單獨記錄，無帶教者審核簽名 .10分（單否）9、憑空記錄、主觀臆造

2、、記錄不真實 .10分（單否）10、缺少任一整項記錄單，導致病歷 不完整10分（單否） 三測單10分11、頂欄（日期、住院日數(shù)、術后日數(shù)） 漏/錯1分/項12、40以上項目（紅字標記）記錄 缺/漏/錯1分/項13、測量頻度不夠/醇浴無標記 /未體現(xiàn)脈搏短絀 1分/次14、三測連線不規(guī)范0.5分/項 三測單15、底欄（體重、身高、血壓、大小便、出入水量等）項目缺/漏/錯1分/項16、藥物過敏（有過敏史、皮試陽性的藥物）標記不規(guī)范、不全2分/項17、用藥后出現(xiàn)過敏反應無標記（包括無護理記錄、門診病歷等無標記） .10分（單否）18、病人外出期仍有三測記錄. .10分（單否） 醫(yī)囑單24、輸血醫(yī)囑（

3、含血液制品）無執(zhí)行者雙簽名（只有一人簽名）2分/次25、緊急情況下護理記錄了用藥處理但查不到相應的醫(yī)囑（從病志、搶救記錄中證實口頭醫(yī)囑醫(yī)生未補開）2分/次26、非緊急情況下擅自給藥（無醫(yī)囑就用藥）（1）未對患者造成影響.5分（中缺）（2）造成影響但未導致嚴重后果重缺 醫(yī)囑單 過敏試驗缺陷27、過敏試驗缺陷：（1）做了皮試未記錄結果（皮試醫(yī)囑有執(zhí)行時間和執(zhí)行簽字，但無結果標記）相應藥物的應用醫(yī)囑尚未執(zhí)行.2分/項 相應藥物的應用醫(yī)囑有執(zhí)行簽字 5分（中缺）（2）未做皮試就用藥（皮試醫(yī)囑無執(zhí)行時間和執(zhí)行簽字，無結果標記，但相應用藥醫(yī)囑有應用記錄）。未造成不良后果者5分（中缺）后果嚴重者 重缺 醫(yī)囑

4、單28、因術前醫(yī)囑未執(zhí)行、準備不充分導致手術推遲但未造成嚴重后果者5分（中缺）29、口服藥應用錯誤無不良影響者 2分/次30、重要藥物應用錯誤（毒、麻、限、劇類藥和激素、化療、胰島素、強心、利尿、血管活性藥物等治療、搶救性藥物）。（1）無明顯后果者.5分/（中缺）（2）后果嚴重.重缺 醫(yī)囑單31、靜脈應用有配伍禁忌的藥物（1）醫(yī)囑不正確但有執(zhí)行簽字.2分/次（2）該組藥應用后導致不良后果5（中缺） 32、未按醫(yī)囑和病情控制輸液速度，（1）對病人無影響2分/次（2）使病情加重及時發(fā)現(xiàn)和處理影響較小者5分（中缺） （3）造成嚴重后果者.重缺33、輸血前檢查醫(yī)囑無執(zhí)行簽字， 且病人又輸了血10分（單

5、否） 護理記錄單護理記錄單 50分 （含各種風險評估表、護理計劃單、輸血記錄單）（一）病情觀察與監(jiān)護15分34、病重、病危護理記錄頻度不夠10分 （單否）35、病情標記缺/少/重復 0.5分/處36、生命體征、神志、瞳孔、皮膚、管道等項目記錄不及時、不準確1分/項37、出入水量記錄和統(tǒng)計不準確1分/次 護理記錄42、同一時間點相同項目護理記錄與其他記錄單（如醫(yī)囑單）自相矛盾.2分/次43、醫(yī)護記錄相互矛盾.（按湖南省標準） 5分/處（中缺）（按衛(wèi)生部標準） 10分/處（單否）44、帶入院的壓瘡未發(fā)現(xiàn)、未記錄。 .5分（中缺） （二）護患溝通與健康教育8分45、健康教育（入院、術前、術后、特殊檢

6、查、特殊治療、特殊飲食、戒煙戒酒、出院指導）功能鍛煉、康復指導未記錄、項目記錄不全.1分/項46、術前、術后未體現(xiàn)護患溝通 .1分/次 ?？谱o理與癥狀護理52、介入等特殊診療護理表格記錄不規(guī)范 .1分/項53、未體現(xiàn)專科護理（病情觀察、手術麻醉后監(jiān)護、穿刺引流、牽引固定、管道、氧療、氣管切開、儀器監(jiān)護、呼吸機應用、特殊用藥等）. 1分/項54、未按規(guī)定予疼痛評估，評估不準確、 疼痛護理記錄不全. 1分/次專科護理與癥狀護理55、患者出現(xiàn)異常癥狀體征未及時記錄（如高熱、驚厥、昏迷、休克、癱瘓、咯血、嘔血、疼痛等）無針對性處理措施及效果觀察記錄.1分/項56、出現(xiàn)明顯的過敏反應或嚴重藥物不良反應無

7、護理記錄. 3分/次 ?？谱o理與癥狀護理57、血液凈化過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或異常病情變化無護理記錄.3分/次58、婦科術后無肛門排氣情況記錄；拔尿管后無自解小便情況記錄）. 1分/次 ?？谱o理-PACU護理59、 PACU護理記錄：（1）未準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間 0.5分/項（2）患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理情況無記錄.1分/項（3）與手術室、病房交接記錄不完善 （神志、管道、皮膚等）1分/項 （四）安全輸血4分安全輸血4分（輸血記錄與交叉配血報告單） 60、輸血記錄單一般項目未填全1分/處61、缺核對者雙簽名(輸血記錄單和交叉配血報告單上只有一人核對簽名).2/次62、輸血記錄

8、單上未記錄交叉配血結果 .1分/處63、輸血記錄單上的交叉配血結果與交叉配血報告單不符. .3分/次 安全輸血64、有輸血醫(yī)囑及執(zhí)行記錄，但未見交叉配血單及輸血記錄單. 10分(單否）65、供血者/受血者的姓名、血型、血袋號、血液種類任一項記錄錯誤.10分（單否）66、上述經(jīng)核實為護士查對不嚴致輸血錯誤（1）后果嚴重者重缺（2）有一定影響者5分（中缺）（五）風險評估與安全護理 8分71、風險評估（跌倒墜床、壓瘡等） 頻度不夠，評估不準確.2分/次72、未按規(guī)定予風險告知和實施防范 措施1分/項73、臥床患者（2天以上）未按規(guī)定予DVT風險告知，未指導和實施防范措施 .1分/項74、有可能吞咽困

9、難的患者（如腦梗死） 無吞咽功能評估1分/項 風險評估與安全護理75、有潛在并發(fā)癥的 （如壓瘡、窒息、呼吸機相關性肺炎等）未體現(xiàn)相關并發(fā)癥的預見性護理. 2分/項 風險評估與安全護理77、出現(xiàn)護理不當并發(fā)癥（燒傷燙傷、跌傷、 窒息等）（1）造成嚴重后果者重缺（2）有較大影響.5分（中缺）（3）有輕度影響者2分 風險評估與安全護理78、因護理不當發(fā)生壓瘡： （1）期或多處（2處以上）度度） 壓瘡重缺（2）發(fā)生期壓瘡為輕或中度缺陷 2分，5分（中缺）（3）發(fā)生I期壓瘡為輕度缺陷2分/處 風險評估與安全護理79、昏迷躁動患者使用保護性約束工具不當。（1）致患者嚴重損傷重缺（2）一般組織損傷為輕度或中

10、度 護理缺陷2分，5分（中缺）80、術中體位不當或采取的措施不當致 輕度壓傷，或使用電器不當致皮膚灼傷 . 5分（中缺） 手術清點記錄4分 手術安全核查4分81、表格記錄漏項0.5分/處82、手術清點記錄單上有滅菌指示卡 但無具體標記2分/處83、過期滅菌物品已用于患者 （滅菌指示卡上的滅菌有效期已過） 未導致嚴重后果者.5分（中缺）手術清點記錄 手術安全核查84、手術患者缺手術器械、敷料清點記錄.10分（單否）85、手術患者缺滅菌指示卡和或缺手術植入物標識10分（單否）86、手術患者缺手術安全核查表 10分（單否）產(chǎn)科護理記錄（參照護理記錄單標準）（一）產(chǎn)科護理記錄單87、自然分娩者缺產(chǎn)程圖

11、.10分（單否）88、產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后未按規(guī)定頻度 記錄2分/次89、觀察項目記錄不全1分/項 產(chǎn)科護理記錄90、住院期間和出院前缺哺乳知識評估與指導記錄.2分/次91、產(chǎn)程中應用催產(chǎn)素的無催產(chǎn)素靜脈點滴記錄單.5分（中缺）92、產(chǎn)后4-6小時和拔尿管后無自行排尿情況記錄.2分/次 產(chǎn)科護理記錄（二）新生兒出生記錄93、出生時間醫(yī)護記錄相互矛盾 .5分/處（中缺）94、寫錯嬰兒性別或母親姓名10分（單否）95、缺母親手印和/或缺嬰兒腳印 .10分（單否）96、底欄記錄漏項.1分/處 產(chǎn)科護理記錄單（三）產(chǎn)科（新生兒）護理記錄單97、觀察項目（新生兒面色、呼吸、皮膚、臍部情況）的記錄缺或記錄不全

12、.1分/項98、觀察項目未按規(guī)定的頻度記錄 .1分/項/次99、體溫未按規(guī)定頻度記錄2分/次100、喂養(yǎng)與大小便未每班記錄1次.2分/次新生兒患者護理記錄（參照護理記錄單標準）101、嬰兒入暖箱未每班記溫濕度，未Q4H測體溫（體溫穩(wěn)定后）.1分/項/次102、藍光照射未按規(guī)定記錄（如體溫、翻身情況）2分/次103、體溫不升未記錄采取的措施，未追蹤觀察體溫動態(tài).2分/項/次104、重癥新生兒體溫未穩(wěn)定的（36）未Q1H測體溫，穩(wěn)定后未Q4H.1分/次 入院告知 評估4分104、缺入院評估單10分（單否）105、缺入院告知書或無患方簽字、 且無原因說明10分（單否）106、入院告知、入院評估不及時

13、2分/項107、病情評估記錄不全.0.5分/項手術病人交接記錄單 2分 108、缺手術病人交接記錄單2分/次109、填寫項目不全.0.5分/項 醫(yī)囑執(zhí)行卡 8分參照醫(yī)囑單第19-22條。 血液凈化記錄單2分110、血透患者缺血液凈化記錄單2分/次111.填寫項目不全0.5分/項 急診留觀病歷參照住院病歷各表格要求 備注（1）表中未標注缺陷程度的為輕度缺陷。（2）本表制定依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)管司、中國醫(yī)院協(xié)會主編的三級綜合醫(yī)院評審標準指南（2011年版）；湖南省衛(wèi)生廳主編的三級綜合醫(yī)院評審標準考評辦法（2013年版）；湖南省衛(wèi)生廳主編的湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范中的護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定（2011年版

14、）湖南省護理基礎質量控制中心編印的湖南省醫(yī)院護理工作質量評價標準（2010年8月）。 附：評價標準（細則）說明1、該評價標準在2012年8月制定的標準的基礎上再次進行修訂； 2、該表用于運行病歷、出院病歷、急診留觀病歷護理文書質量考核的評價；各表格項目的書寫標準由于版面限制，不在本表贅述（詳見護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定）。3、該表非歸檔護理文書的標分：不包含在出院病歷的總得分100分中；不參與出院病歷質量的評分（因這些記錄未歸檔）；但要參與運行（在架）病歷的質量評價。 評價標準（細則）說明4、運行病歷各表格的分值分配與本表略有不同（其評分表見另表），因運行病歷中表格的項目不完全與出院病歷相同（包含非歸檔護理文書）。5、該標準中的18條單項否決項目的扣分是參照衛(wèi)生部標準，每條扣10分。6、護理文書中只要出現(xiàn)任一重度缺陷直接扣26分。7、評價護理文書質量時，按該標準細則進行扣分與定性，但每項缺陷累加扣分不超過該項目的標分（單項否決和重度缺陷除外）。 評價標準（細則）說明8、結果的評定：（1）按湖南省衛(wèi)生廳制定的病歷質量評定標準（評級標準）分、級。（2）按衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審指南，病歷評價（評分標準）分為： a級90分為優(yōu)秀， b級8089分為優(yōu)良， c級70-79分為合格， d級69分為不合格；（3）衛(wèi)生部同時還規(guī)定，若地方標準與衛(wèi)生部標準不一致時，從嚴