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文檔簡介

1、 男 族 過敏史：無藥物過敏史現(xiàn)住址：市軒崗鎮(zhèn)石灘 病史陳述者：患者本人 當時感覺左手腕、足跟及腰部疼痛難忍，活動功能障礙，遂被同事急用車 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性面容，神志清楚，問答切題，被人皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無蒼白、黃染、紫綃、出血點、色素沉著、結(jié) 眼：雙側(cè)眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，角膜透明，眼 動自如，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為 2.3mm,對光反射正常，集 耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無異常分泌物，雙乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正 頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，未見頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流 TV胸部：胸廓對稱無畸形，肋間隙等距，無增寬及變窄，胸骨柄無壓

2、痛，胸 式 觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)觸覺語顫無明顯差別，未及胸膜摩擦感及 周 音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞 脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，余詳見?？魄闆r 右踝關節(jié) X線片示：右內(nèi)外踝骨折線已消失、骨折已完全愈合 最后診斷：右內(nèi)外踝陳舊性骨折 初步診斷：右內(nèi)踝及腓骨陳舊性骨昔衛(wèi) 男 族過敏史：無藥物過敏史 定 手術順利，術后病情好轉(zhuǎn)出院，拍肱骨近端 X線片示：右肱 骨骨折線已消失、骨折 出院，無肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認高血壓，糖尿病，冠心病等病 個人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作二十余年，無疫區(qū)接觸 皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無蒼白、黃染、紫絹、出血點、色素沉著、結(jié) 眼：雙側(cè)眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，角膜透明，眼 耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無異常分泌物，雙乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正 頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，未見頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流 胸部：胸廓對稱無畸形，肋間隙等距，無增寬及變窄，胸骨柄無壓痛，胸 式呼觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)觸覺語顫無明顯差別，未及胸膜摩擦感及 5L V 視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張及手術瘢痕，未見胃腸型及胃腸蠕動 脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各棘突區(qū)無壓痛，四肢無畸形，運動正 右肱骨近端可見約 13cm的弧形切口瘢痕，無腫脹，局部有壓痛，肩關節(jié)活可右肱骨 X線片示：右肱骨

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