2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：1

1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。2.操作者位于患者一側(cè)。(二)操作方法1.確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失；股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸不到；心音消失；發(fā)紺。2.呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。3.觸摸其頸動(dòng)脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。4.證實(shí)患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。5.施行胸外按壓術(shù)：(1)解開患者上衣，暴露胸部。(2)按壓部位：在胸骨

2、中下1/3交界處(即兩乳頭連線中點(diǎn))，以劍突為定位標(biāo)志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握蹺起，不接觸胸壁。(4)按壓時(shí)雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷45cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松時(shí)手掌根部不離開胸壁定位點(diǎn)，以免手移位。(5)擠壓和放松時(shí)間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進(jìn)行，不能間斷。按壓頻率100/min(新生兒除外)。(6)胸外心臟按壓每30次做人

3、工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)Is以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/31/2，頻率100/min。對于嬰兒，用兩手指(中指、無名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/31/2，頻率100/min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。(8)主要有效指標(biāo)：頸動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。6.實(shí)施人工呼吸術(shù)(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除患者口、鼻腔的異物。(2)開放氣道：抬(提

4、)頦法；抬頸法；雙手抬頜法。(3)以口對口人工呼吸法為例：病人平臥，操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項(xiàng)后伸用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將患者口打開。術(shù)者吸一口氣緊貼患者口部用力吹氣，直至患者胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無按壓時(shí)人工呼吸頻率成人每分鐘1012次，兒童每分鐘1220次。(三)注意事項(xiàng)1.按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。2.按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)

5、有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。3.按壓需均勻、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌突然急促地猛擊。4.兩人操作時(shí)，為避免術(shù)者疲勞兩人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進(jìn)行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實(shí)病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實(shí)施5組30：2(約2min)的按壓/吹氣后進(jìn)行。核實(shí)過程所用時(shí)間不得超過10s。5.兩次人工通氣后(每次持續(xù)Is以上)，立即實(shí)施胸外按壓。6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第2次通氣。第2次吹氣仍失敗時(shí)應(yīng)直接進(jìn)行胸部擠壓。7.在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高

6、級氣道通氣，均推薦每次持續(xù)Is以上，以使患者胸部起伏。8.避免快速或者用力吹氣。(四)質(zhì)量要求1.患者背部墊硬板。2.按壓的位置正確。3.按壓動(dòng)作正確。4.按壓頻率和胸骨下陷深度正確。5.注意保持患者氣道通暢。6.按壓與吹氣比例正確。7.每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。2.靜脈切開術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1.病情緊急如休克、大出血等，急需快速大量輸血、輸液而靜脈穿刺有困難時(shí)。2.需較長時(shí)間維持靜脈輸液，而表淺靜脈和深靜脈穿刺有困難或已阻塞者。3.施行某些特殊檢查如心導(dǎo)管檢查、中心靜脈壓測定等。(二)禁忌證靜脈周圍皮膚有炎癥或有靜脈炎、已有血栓形成或有出血傾向者。(三)用品無菌靜脈切開包

7、，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。(四)方法一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內(nèi)踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內(nèi)踝前大隱靜脈切開為例。1.患者仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。2.在內(nèi)踝前上方3cm處，橫行切開皮膚，長22.5cm。3.用小彎止血鉗分離皮下組織，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)側(cè)端，暫不剪斷絲線，留作安置導(dǎo)管時(shí)作牽引用。4.牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將靜脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“V“形切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導(dǎo)管快速插入靜脈腔，深約5cm，結(jié)扎近側(cè)絲線，并將導(dǎo)管縛牢。將備好的輸液器接頭與導(dǎo)

8、管連接，觀察液體輸入是否通暢及有無外滲。5.剪去多余絲線，縫合皮膚切口。用1根皮膚縫線環(huán)繞導(dǎo)管結(jié)扎固定。以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。6.不再使用時(shí)，消毒，剪斷結(jié)扎線，拔出導(dǎo)管，局部加壓，覆蓋紗布包扎，膠布固定。術(shù)后7天拆除皮膚縫線。(五)注意事項(xiàng)1.切口不可太深，以免損傷血管。2.分離皮下組織時(shí)應(yīng)仔細(xì)，以免損傷靜脈。3.剪開靜脈壁時(shí)，剪刀口應(yīng)斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。4.靜脈切開導(dǎo)管插入靜脈前，應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。5.注意無菌技術(shù)，慎防感染。導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過3d，如系硅膠管，留置時(shí)間可稍長。如無禁忌，可每日定時(shí)用小劑量肝素溶液沖洗導(dǎo)管

9、。若發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管。(六)質(zhì)量要求.1.熟悉適應(yīng)證。2.熟悉幾個(gè)部位穿刺方法。3.切口位置選擇正確。4.置管操作正確。5.熟悉注意事項(xiàng)。3.氣管插管術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。(二)禁忌證明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。(三)用品麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管成人一般選I.D7.08.5mm，小兒按公式：年齡/4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。(四)操

10、作方法1.患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見懸雍垂。2.沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3.右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)，放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適

11、當(dāng)后(導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為2024cm)，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上12cm。4.氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(35ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。(五)注意事項(xiàng)1.插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險(xiǎn)性取得理解和一致認(rèn)識，并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時(shí)若家屬?zèng)]有書面反對意見，視作同意氣管插管處理。2.氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。

12、3.喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時(shí)，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時(shí)可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4.插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5.如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進(jìn)行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強(qiáng)求氣管插管。氣道梗阻，保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜；放置口咽通氣道；用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。6

13、.插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。7.導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時(shí)充放氣。(六)質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.患者體位選擇正確。3.插管操作正確、規(guī)范。4.熟悉注意事項(xiàng)。4.腹部正確答案:受檢者取仰臥位，雙下肢屈曲，雙上肢放于軀干兩側(cè)，充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查的順序?yàn)橐?、聽、叩、觸。記錄時(shí)仍按視、觸、叩、聽。（一）腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍

14、突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有第12肋骨、肋脊角等。2腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用2條水平線和2條垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。9個(gè)區(qū)為右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右側(cè)腹（右腰部）、中腹部（臍部）、左側(cè)腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。（二）視診1腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意

15、腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，兩側(cè)對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性

16、出血性胰腺炎。臍周圍發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上也是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段

17、擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。5蠕動(dòng)波觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。6上腹部搏動(dòng)觀察受檢者上腹部有無搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由主動(dòng)脈腹部搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時(shí)見于右心室肥大、主動(dòng)脈腹部或其分支的動(dòng)脈瘤病人。（三）聽診1腸鳴音 聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長至聽到腸鳴音或5min。正常人腸鳴音每分鐘45次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音

18、亢進(jìn)；持續(xù)35min才聽到1次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進(jìn)：見于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮，高亢，見于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)帝在，則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。2血管雜音 將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在

19、臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質(zhì)，常常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾臟時(shí)，此音加強(qiáng)。3搔彈音 在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣

20、下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在之腹壁表面時(shí)，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔刮腹壁，當(dāng)搔刮至某一點(diǎn)時(shí)，聽診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹水的測定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹水積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同

21、一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹水邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。（四）叩診1腹部叩診 從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹（4個(gè)象限）。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?肝及膽囊叩診(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)（一般為第2、3肋間）開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對濁音界。(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上

22、界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為911cm。(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)、膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)肝叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征

23、。3胃泡鼓音區(qū)（Traube鼓音區(qū)）在左前胸下部，叩診呈鼓音（一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線）呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第911肋骨之間；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在（飽餐后縮小或消失），其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4脾叩診 脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。(1)由左側(cè)腋中線與腋后線之間的第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，

24、為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線（或稍前，但不超過腋前線），后界為腋后線、上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬47cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。5.腎臟叩診 受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)（即肋脊點(diǎn)），右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6膀胱叩診 一般從臍下叩至恥

25、骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。7腹水的叩診(1)移動(dòng)性濁音的叩診：先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定（不離開皮膚），囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動(dòng)而變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為

26、移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。(2)如果腹水量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲，叩之則呈鼓音。（五）觸診受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張a檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診（右手四指并攏，平置于腹壁，手指

27、壓下腹壁約1cm深度），檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、腫大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診（右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至5mm的風(fēng)團(tuán)、紅暈，部分患者可于皮試部位出現(xiàn)偽足甚至全身反應(yīng)。33.點(diǎn)刺試驗(yàn)的注意事項(xiàng)包括哪些？正確答案:答：點(diǎn)刺液必須十分準(zhǔn)確地標(biāo)明，以免發(fā)牛混淆。皮試前停用對皮試有干擾的藥物，如停用常規(guī)抗組胺藥3天以上、阿司咪唑21天以上、全身用長效糖皮質(zhì)激素4周以上。點(diǎn)刺反應(yīng)于30分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，在此時(shí)間內(nèi)應(yīng)經(jīng)常觀察反應(yīng)情況。如果試驗(yàn)部位出現(xiàn)較大的反應(yīng)時(shí)，則應(yīng)以酒精拭去點(diǎn)刺物.以避免繼續(xù)吸收，引起全身反應(yīng)。34.腹膜腔穿刺術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1.用物準(zhǔn)備治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無菌試管46只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)、病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑)，如需腹膜腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)備好所需藥品，備好急救藥品等。2.患者準(zhǔn)備囑患