急性心肌梗死16例臨床體會(huì)

1、急性心肌梗死16例臨床體會(huì)關(guān)鍵詞：心肌梗死心肌梗死在我國(guó)近些年來(lái)已成為一種嚴(yán)重危害人民群眾安康的重要疾病之一，許多急性心肌梗死的病人常在發(fā)病30in1h死于院外。因此，早期診斷、治療對(duì)搶救急性心肌梗死是不可忽略的一項(xiàng)很重要的環(huán)節(jié)。1臨床資料16例急性心梗中，男11例，女5例，男女比例2.2：1。4049歲3例，5059歲7例，6069歲5例，7080歲1例，發(fā)病年齡以5069歲占75%，其中5059歲占43.75%。心梗部位前壁6例，前間壁4例，正后壁2例，下壁2例，高側(cè)壁、廣泛前壁各1例，可以看出：前壁和前間壁占62.5%。治療15例，死亡1例，治愈率達(dá)93.75%。2典型病例患者，男，52

2、歲，干部。因突然咽部發(fā)緊、胸骨后緊迫感、伴心前區(qū)陣發(fā)性疼痛已有2h。3年前既有胸悶、憋氣時(shí)輕時(shí)重，最長(zhǎng)1個(gè)月1次，最短34h發(fā)作1次，可持續(xù)10余分鐘，往往以情緒波動(dòng)、疲勞時(shí)發(fā)作，用硝酸甘油可緩解。近1個(gè)月來(lái)頻發(fā)，當(dāng)日再次發(fā)作時(shí)加重，有出冷汗、惡心、嘔吐1次，且伴心前區(qū)陣發(fā)性疼痛。舌下含服硝酸甘油不能緩解，來(lái)急診，門診查后以心梗收入院。既往高血壓史10余年，200/160160/100Hg。查體：較肥胖，痛苦表情，煩躁不安，口唇發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺-，心界不大，心率整，P84次/in，心尖部第一心音低鈍，無(wú)明顯雜音，BP200/170Hg，肝脾未觸及。B11.5109/L。心電圖示：B-T

3、：I、aVL、V6V9、V6V9有異常Q波、T波倒置。診斷：心肌梗死正后壁。治療經(jīng)過(guò)：絕對(duì)臥床，持續(xù)吸氧、止痛、擴(kuò)冠擴(kuò)容。期間病情變化：曾給予糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，頻發(fā)室早用利多卡因；頻發(fā)室早并有心前區(qū)濕啰音用巰甲丙脯酸、異搏定；房顫給予西地蘭、乙胺碘呋酮、心得安；左心衰、高血壓用硝普鈉。經(jīng)過(guò)3周的治療病人康復(fù)出院。3幾點(diǎn)體會(huì)3.1臨床病癥與心梗部位關(guān)系1惡心、嘔吐、上腹部疼痛多見(jiàn)于正后壁或下壁心梗；2緩慢性心律失常多見(jiàn)于下壁，其次前壁心梗；快速性心律失常多見(jiàn)于前壁、正后壁、下壁心梗；3房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于下壁心梗，束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于前壁心梗；4乳頭肌功能不全多見(jiàn)于正后壁、下壁心梗；5室

4、間隔穿孔多見(jiàn)于前壁、前間壁心梗。3.2用藥幾點(diǎn)體會(huì)3.2.1心律失常頻發(fā)于早期發(fā)病后第3天內(nèi)檢出率最高，竇緩50次/in以下時(shí)注意用氯化鉀，因鉀離子本身抑制心肌應(yīng)激酶。用阿托品0.5g靜注，510in1次，但總劑量不超過(guò)2.0g，既可增快心率，又可進(jìn)步血壓，而改善微循環(huán)。心率可進(jìn)步到6080次/in，但超過(guò)80次/in不利于心梗恢復(fù)。室早用利多卡因，但要足夠濃度，又要一定速度，使血漿濃度到達(dá)3.54.2g/l，對(duì)于防室顫有決定性意義。首先用50gi，然后50100g靜滴，隔1015in1次，可連續(xù)給23次，在3040in內(nèi)達(dá)300g，以后可給維持量以14g/in速度滴入，其濃度為22.5：11

5、：1比例滴入，以室早消失為主，然后改用慢心率0.1tid、p，到達(dá)穩(wěn)固療效。3.2.2疼痛用嗎啡35giv或度冷丁50gi，并同時(shí)用擴(kuò)冠藥，以疼痛消失為主擴(kuò)冠目的是為了擴(kuò)張小A、小V，降低外周阻力、回心血量、前后負(fù)荷，到達(dá)降低心肌耗氧量，解除心肌缺血，縮小心梗面積，早日恢復(fù)心肌細(xì)胞有重要意義。3.2.3室上速要注意的是預(yù)激波預(yù)激性室上速禁用洋地黃類，是由于洋地黃類加速旁道傳導(dǎo)導(dǎo)致死亡。必用異搏定50g加50%葡萄糖40l靜注，但在示波監(jiān)測(cè)下可用之。心率到達(dá)7080次/in可停用，可用胺碘酮、利多卡因等藥物。3.2.4房顫用西地蘭首次0.4g加葡萄糖40liv，過(guò)2h無(wú)效可繼續(xù)0.20.4g，預(yù)

6、激性房顫用利多卡因或乙胺碘呋酮200gQid、p，每隔5天改用tidBid，病情穩(wěn)定方可Qd,然后用5天，休2天，持續(xù)服用12個(gè)月。但要注意劑量，在用藥期間出現(xiàn)甲亢、角膜色素沉著Q-T延長(zhǎng)1.5s以上暫停，恢復(fù)后可再用。3.2.5心功能不全有左心衰用巰甲丙脯酸12.525gtid、p，必要時(shí)速尿2040g靜推，同時(shí)用硝普鈉510g、葡萄糖100l滴入，濃度50100g/l。從25g/in速度可增加至50100g/in速度滴入，到達(dá)血壓穩(wěn)定在100/70130/90Hg，但不低于90/60Hg，心率7080次/in，到達(dá)減輕心肌負(fù)荷、改善心功能、增加腎流量可以停。假設(shè)血壓低合并左心衰，可合用多巴

7、胺。3.2.6急性心梗早期合并左心衰時(shí)慎用洋地黃因增強(qiáng)心肌收縮而增加耗氧量，不利于控制縮小梗死范圍，這時(shí)可用硝普鈉。3.2.7心源性休克可按處理休克的常規(guī)，然后合理使用升壓藥例如：多巴胺2040g參加10%葡萄糖100l，以每分鐘1520滴速滴入。假如效果不佳可合用阿拉明10g，使增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，到達(dá)血壓上升，并具有擴(kuò)張腎A、冠狀A(yù)的作用，在臨床上得到滿意效果。3.3在心電圖上的幾點(diǎn)體會(huì)3.3.1S-T段1假如S-T段在胸前導(dǎo)聯(lián)上降低0.2V以上時(shí)，可考慮為左冠狀A(yù)病變，假如伴有心絞痛，可能會(huì)猝死，要引起注意。2S-T段進(jìn)步一般數(shù)小時(shí)或1周左右，可以恢復(fù)到等電位上。假如超過(guò)3周仍未恢復(fù)到等電位上，可考慮為室壁瘤。假如伴有高血壓可能會(huì)引起心臟破裂而猝死，所以要及時(shí)糾正血壓。3只有S-T段顯著下降并有酶升高，可考慮為心內(nèi)膜心梗。4S-T段下降或進(jìn)步時(shí)，假設(shè)恢復(fù)到等電位上，不要輕易下結(jié)論，要注意是否心梗存在，這叫偽善期。3.3.2T波1在發(fā)生急性心梗后T波可倒置，逐漸加深，一般在23個(gè)月內(nèi)變化最顯著，幾個(gè)月后可恢復(fù)正位。假如T波恢復(fù)快，但仍伴有心絞痛并酶改變加重時(shí)，可能又導(dǎo)致再發(fā)心梗的可能性較大。2最初3h內(nèi)S-T段未顯著進(jìn)步，出現(xiàn)異常大而不對(duì)稱的T波，提示心肌損傷。假如同時(shí)有房性或室早時(shí)，要警覺(jué)早期心梗；假如T波倒置伴有S-T