抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則課件

1、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則耐藥菌株產(chǎn)生 未來(lái)無(wú)藥可用使用率高不合理率高選用起點(diǎn)高耐藥發(fā)生率高用藥時(shí)間長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)率低耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生耐藥菌株產(chǎn)生 未來(lái)無(wú)藥可用使用率高耐藥菌株和新的傳染病加衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部辦公廳 200938號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 2011-2013年為期3年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng) 2012-8-1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2012國(guó)家抗微生物治療指南 2014年持續(xù)鞏固加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）衛(wèi)生部相關(guān)

2、的管理規(guī)定和措施抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則課件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分：各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用探討內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則探討內(nèi)容非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥存在的誤區(qū)1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休克、中毒

3、、心衰、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3.留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管、建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切開(kāi))預(yù)防用藥存在的誤區(qū)目的和基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。基本原則：1.尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目的和基本原則基本原則：3.針對(duì)一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.預(yù)防特定時(shí)間段內(nèi)可能發(fā)生的感染。5.積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。目的和基本原則3.針對(duì)一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防，不宜盲目地選用廣抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)

4、患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC0.1109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案

5、需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical siteinfections，SSIs） 的主要措施，可有效地降低手術(shù)患者死亡率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及再入院率等。 外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感 SSI的分類淺表切口感染縫合部位，最常見(jiàn)，易治療深部切口感染筋膜、肌肉，日常護(hù)理，再入院器官/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率 SSI的分類淺表切口感染縫合部位，最常見(jiàn)，易治療深部切口 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目

6、的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（S預(yù)防用藥原則 綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物：手術(shù)因素1.手術(shù)切口的類別2.手術(shù)的創(chuàng)傷程度3.手術(shù)的持續(xù)時(shí)間。1.細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)和程度2.可能污染的細(xì)菌種類3.感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度微生物1.預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.對(duì)細(xì)菌耐藥的影響3.經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估藥物因素 不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施預(yù)防用藥原則 綜合考慮多種因素決定是否

7、應(yīng)用抗菌藥物：手術(shù)因預(yù)防用藥的基本內(nèi)容 基本內(nèi)容：要不要用？ 用藥指征用什么？ 品種選擇何時(shí)用？ 給藥時(shí)機(jī)怎么用？ 給藥途徑、給藥劑量用多久? 用藥療程預(yù)防用藥的基本內(nèi)容手術(shù)切口類別 一、預(yù)防用藥指征-手術(shù)切口類別 一、預(yù)防用藥指征-切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥預(yù)防的重要依據(jù)切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥預(yù)防的重要依據(jù)一、預(yù)防用藥指征(1)清潔手術(shù)(類切口)：通常不需要預(yù)防用藥，但是以下幾點(diǎn)除外：1.手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)2.涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器

8、官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者一、預(yù)防用藥指征(1)清潔手術(shù)(類切口)：通常不需要預(yù)防清潔-污染手術(shù)(類切口)：需要預(yù)防用藥污染手術(shù)(類切口)：需要預(yù)防用藥污穢-感染手術(shù)(類切口)：不屬于預(yù)防用藥范疇一、預(yù)防用藥指征(2)清潔-污染手術(shù)(類切口)：需要預(yù)防用藥一、預(yù)防用藥指征(2原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(1) 甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù) 體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)原則上不需預(yù)防用藥的

9、手術(shù)(1) 甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股 子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)） 腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(2) 子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取扁桃體切除術(shù)Antibiotics to reduce posttonsillectomy morbidity 10個(gè)隨

10、機(jī)對(duì)照研究，1035名患者 抗菌藥物預(yù)防并沒(méi)有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率 “沒(méi)有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響。” 結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥Cochrane Database Syst Rev.2012 Dec 12扁桃體切除術(shù)Cochrane Database Syst R扁桃體切除術(shù) 強(qiáng)烈不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物 避免抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)如皮疹、過(guò)敏、胃腸道紊亂及細(xì)菌耐藥Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.OtolaryngologyHead an

11、d Neck Surgery Foundation 2011扁桃體切除術(shù)二、品種選擇 原則 切口類別 可能污染菌種類 細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 手術(shù)部位有效濃度 循證證據(jù) 安全、有效、經(jīng)濟(jì)二、品種選擇 原則二、品種選擇 預(yù)防術(shù)后切口感染： 應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物 預(yù)防SSI 需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 (如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物) 盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物二、品種選擇 預(yù)防術(shù)后切口感染： 首選：一二代頭孢 有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛 頭孢菌素過(guò)敏： 預(yù)防葡萄球菌：克林霉素 預(yù)防陰性桿

12、菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類 預(yù)防厭氧菌：甲硝唑 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：嚴(yán)格限制使用指征和持續(xù)時(shí)間 喹諾酮類：嚴(yán)格控制使用二、品種選擇 首選：一二代頭孢二、品種選擇常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用

13、抗菌藥物的品種選擇(15版)三、給藥途徑 大部分靜脈給予 經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個(gè)體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。 口服給藥： 結(jié)直腸手術(shù)，全身預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 局部用藥： 眼科手術(shù)：三、給藥途徑 大部分靜脈給予白內(nèi)障手術(shù)2012年2013年白內(nèi)障手術(shù)2012年2013年常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(附錄2)(15版)常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(附錄2)(15版)四、給藥時(shí)機(jī) 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù) 萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前12小時(shí)

14、開(kāi)始給藥2004版：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.52小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥？四、給藥時(shí)機(jī) 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.51小時(shí)內(nèi)給藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率1708例手術(shù)患者預(yù)防用藥與SSI發(fā)生率的前瞻性研究The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection , N Engl J Med 1992，326:281-286給藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率1708例手術(shù)患者預(yù)防用藥與SSI發(fā)生29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4472例患者，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率的前瞻性研究給

15、藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4472例患者，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與SSI發(fā)生率的五、給藥劑量 應(yīng)該確保在切皮時(shí)，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和組織濃度覆蓋，以保證預(yù)防的療效： 體重： 肥胖會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量 肝腎功能： 單劑量給藥不需調(diào)整劑量五、給藥劑量 應(yīng)該確保在切皮時(shí)，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物 手術(shù)3個(gè)小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍半衰期 出血1500ml(成人) 藥物半衰期縮短（如大面積燒傷） 腎功能不全或腎衰不追加追加時(shí)機(jī) 從術(shù)前給藥時(shí)間開(kāi)始計(jì)算 不是從手術(shù)開(kāi)始時(shí)間計(jì)算六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物七、療程 手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。 清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。七、療程 手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即 術(shù)前： 戒煙至少4周 盡量縮短住院時(shí)間 正確的備皮 無(wú)菌操作、規(guī)范洗手 糾正高血糖、低蛋白血癥、低氧血癥、心功能八、預(yù)防SSI的其他措施 術(shù)前：八、預(yù)防SSI的其他措施 術(shù)中： 患者保溫：深部體溫保持36以上 熟練的手術(shù)技巧（減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間） 正確的放置