設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

1、.資料.資料.關(guān)于申請設(shè)置XXX口腔診所的選址報告XX區(qū)衛(wèi)和計劃生育局：XX為方便群眾看病就醫(yī)、全面落實為民、惠民、便民、利民政 策，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)， 提高廣大群眾預(yù)防病病意識，促進(jìn)身體健康，及時為患者提供優(yōu) 質(zhì)服務(wù)，XX區(qū)XX街道辦事處XX路設(shè)置診所一處，住房面積 平方米，業(yè)務(wù)用房采光照明，通風(fēng)良好，布局合理，配套設(shè)備齊 全，所處位置交通便利，服務(wù)人口XX萬人，懇請批準(zhǔn)。XXXX口腔診所XXX年XX月X日設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān)：XX區(qū)衛(wèi)計局設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián) 系人：聯(lián)系電話：申 請 核 定 項 目,別：，稱：“址：“以制形式：床位（牙椅）：“

2、艮務(wù)對象：療科目:X瓷總額：注冊資金（資本）：“他,交文件目錄：（1）選址報告申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)可行性研究報告_（3）平面上意圖（4）申請人執(zhí)業(yè)證復(fù)印件(5) 設(shè)置單位（人）：年 月日設(shè)置（縣）衛(wèi)生局意見年月日（章）審查人員意見簽字：年月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月 日核準(zhǔn)簽字：年月 日XXX 口腔診所可行性研究報告隨著我國改革開放的不斷深化，社會主義市場經(jīng)濟體制不斷 完善，國家相維由臺了一系列關(guān)于開放和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生市場的改 革措施。這為社會資金投資舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，多聚道籌集資金， 拓展國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生市場提供良好的發(fā)展機遇和廣闊的空間，極大 地推動了多元化辦醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展進(jìn)程，具有生機活力的民營醫(yī)

3、 療機構(gòu)應(yīng)運而生。經(jīng)過對 XX區(qū)及周邊地區(qū)的多年調(diào)研和考察，同 時也為真正達(dá)到改善和提高該地區(qū)廣大群眾的就醫(yī)條件和診療環(huán) 境及設(shè)施的目的，擬在定陶區(qū)投資設(shè)置一所集醫(yī)療，預(yù)防為一體 的有專科特色的口腔診所。對設(shè)置XX 口腔診所的可行性多方面進(jìn)行調(diào)查論證，現(xiàn)將可行性研究報告如下：我愿為XX街道辦事處及周邊地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展盡一點微薄 之力，為當(dāng)?shù)貜V大人民群眾服務(wù)，為定陶的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展錦上 添擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱、選址、功能、任務(wù)及服務(wù)半徑擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱：XX 口腔診所擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)地址：XXX區(qū)XX路擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：民營、營利性功能：XX區(qū)XX口腔診所是集醫(yī)療、預(yù)防、為一體的診所。開 展以

4、口腔疾病的宣傳和治療。服務(wù)區(qū)域：XX區(qū)XXX周邊的居住人員，外來人員和流動人口 為主要服務(wù)對象。服務(wù)方式時間診療科目服務(wù)方式 ：門診服務(wù)時間：上午8點一下午8點，節(jié)假日照常門診診療科目：(1)臨床科室：口腔科輔助科室：技工室組織機構(gòu)、人員配備人員配備：診所配備口腔科臨床醫(yī)師 1 2人，并聘用護(hù)士 1人。醫(yī)療儀器、設(shè)備配備醫(yī)療儀器配備：診所根據(jù)臨床需要，綜合牙科治療椅2臺,潔牙機2臺，口腔科手術(shù)套包及常用器械。相關(guān)常用器械。與其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響設(shè)置佳美口腔診所位于定陶區(qū) 府前路中段路北，其服務(wù)半徑內(nèi)尚無同類診所或門診部。該地區(qū) 內(nèi)居民和流動人員多，對健康的需求日益增長，而醫(yī)療機構(gòu)的數(shù) 量和

5、規(guī)模有限，還不能很好地滿足該地區(qū)人民群眾對醫(yī)療的需求。 本口腔診所的設(shè)立，一方面可滿足一部分患病群眾的需求，另一 方面對其他醫(yī)療機構(gòu)也可起到一個很好的互補作用。擬設(shè)置的佳美口腔診所的定位和發(fā)展思路與服務(wù)區(qū)內(nèi)其他醫(yī) 療機構(gòu)的關(guān)系大致可概括為：受益患者，不會造成惡性循環(huán)。優(yōu)勢互補，取長補短，互相促進(jìn)，共同提高。改變行業(yè)壟斷，消除行業(yè)不良作風(fēng)有積極作用。對整體提高該地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平有良好的推動 作用。污水、污物、糞便處理方案.對診所的污水處理，強化污水處理設(shè)施的管理。嚴(yán)格污水 排放制度，消除污水公害。達(dá)到國家二級排放標(biāo)準(zhǔn)，然后排入鎮(zhèn) 政排污系統(tǒng)。.對診所的污物主要有醫(yī)療垃圾， 醫(yī)用廢棄物

6、，(一次性用品, 敷料等)，采取分類收集，分類處理的方法 ：(1)設(shè)置收集容器，容器做到加蓋，消毒，封閉。(2) 一次性用品采用毀型，消毒的方法，按衛(wèi)生局規(guī)定集中 收集處理。(3)生活垃圾經(jīng)處理后，送到環(huán)衛(wèi)部門統(tǒng)一指定的地方集中 處理。(4)糞便處理，按標(biāo)準(zhǔn)施工，無害化處理排放。通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況通訊：采用有線電話及移動通訊，便于患者聯(lián)系溝通。同時設(shè) 置咨詢電話供電：向電力部門申請診所用電，電力要滿足臨床醫(yī)療，設(shè) 備和照明用電的需要，并留有余地的用量。必要時配備小型自發(fā) 電設(shè)備以備使用。供水：向供水部門申請診所用水，以滿足診所醫(yī)療用水的要 求。消防：按醫(yī)療的要求設(shè)置，在診所內(nèi)設(shè)

7、置手持式滅火器。資金來源投資方式資金金額注冊資金資金由個人獨資，以現(xiàn)金方式投入，投資人民幣十萬元，注 冊資金十萬元。擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的投資預(yù)算診所投資：一、前期投入：房屋裝修2萬元二、設(shè)備投資.綜合牙科治療椅2臺4萬元.潔牙機2臺3000元.各種器械15000元4、真空三次滅菌消毒柜 12000元三、流動資金投入 2萬元，用于藥品耗材的購買等。擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析診所開設(shè)以后預(yù)測年門診量1000-2000人次，年業(yè)務(wù)總收入為5-9萬之間。診療人次及業(yè)務(wù)收入應(yīng)逐年遞增。每年的工資性 支由，藥品支由，設(shè)備更新支由，辦公支由及第四年后的稅收支 由，總支由在年3-6萬。五年內(nèi)收支保持平衡或

8、略虧。XX年 月 日醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置選址報告XX區(qū)衛(wèi)計局：本人符合申辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生法律的規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱：定陶佳美口腔診所擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)地點：定陶區(qū)府前路中段路北一、機構(gòu)選址的依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生法律的規(guī)定，符合收城鄉(xiāng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。二、選址所所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況距離本地址500米內(nèi)無衛(wèi)生院，500米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診 所設(shè)置后可以作為民營醫(yī)療機構(gòu)，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。三、選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系相鄰25米內(nèi)無托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、

9、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合 衛(wèi)生要求，四、選址建筑面積和使用面積建筑面積160平方米，使用面積80平方米，可滿足廣大正常診 療工作需要。報告單位（簽章）：XXX 口腔診所報告人（簽名）：報告日期：年 月 日附表5醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年 月 日批準(zhǔn)文號字（）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5-l填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) （1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代由及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼

10、，只能填一個。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務(wù)對象：填寫要求同 4。6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人 地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；末劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診” 字樣。9、附表5-3只開展專科病診療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目

11、，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表5-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼 兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、 自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之各。12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按照現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng) 一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)

12、的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛(wèi)技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表 5-4-1第一行“其他技術(shù) 人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等附表5-4-2 “管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財務(wù)人員”、及“其他人員”之和。14、附表5-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員不應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療

13、、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15、附表5-4-2管理人員：醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16、附表5-4其他人員：指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、 教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表5-4康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的 人員。18、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。19、附表5-6凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫

14、此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。20、附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無 病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。21、附表5-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”（365天或366天）除所得的商數(shù)。22、附表5-6實際占用的總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚 12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)” 一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出元者占用總床日數(shù)”

15、 一天，入院 及出院人數(shù)各一人。23、附表5-6實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大 修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。24、附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治 療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)26、附表5-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計算公式：實際占用總床日

16、數(shù)實際開放總床日數(shù)28、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費 （元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費 （元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表附表5-2.資料.資料.醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)時間年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民 （2）集體（3）私人 （4）中外合資合

17、作（5）其他（6）股份制7）股份合作制隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部 （3）境外人員（4）社會+境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法 定 代 表 人姓名性別主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地平方米面積建筑平方米面積建筑面積中平方米業(yè)務(wù)用房面積資金總計力兀固定資金萬元流動資金方兀服務(wù)方式口門診 口急診 口住院家庭病床口巡診 口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)

18、備注附表附表5-3- .資料.資料.上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人 數(shù)急診診療 人數(shù)入院人次出院人數(shù)平均開放 床和數(shù)實際占用 總床日數(shù)實除開放 總床日數(shù)出院者占用 總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)出院者平 均住院日床位使用 率（%家庭病床 （張）出診人次入源心 收來(國家撥款業(yè)務(wù) 收入業(yè)務(wù) 補助專項 補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收 入分類 （萬元）藥品費檢查費手術(shù)費診療費其他住院收 入分類 （萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他支出（萬元）人員開支藥品 購銷設(shè)備 購置消耗品 購置維修大型儀 器折舊其他基本 工資獎金 離退休補貼人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機 應(yīng)用門診病人管理口住院病人管理口病案管理口醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理后勤管理財務(wù)管理人事管理其他提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證 件上級主管部門簽署意 見年 月 日（章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長