(精選)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施方案

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用實(shí)施方案為合理利用抗菌藥物，進(jìn)一步提高抗菌藥物療效，降低不良反映，減緩細(xì)菌耐藥的進(jìn)展，提高我院臨床醫(yī)治水平，依照抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法、中華人民方治理方法等法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際情形，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想深切貫徹落實(shí)2021年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原那么，依照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改良”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”和“三好一中意”活動(dòng)的重要內(nèi)容。圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行治理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用治理長(zhǎng)效機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)

2、用水平，確保人民群眾生命健康權(quán)益和用藥平安。二、要緊目標(biāo)用治理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的方法加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用治理有效方法和長(zhǎng)效工作機(jī)制，增進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和治理水平持續(xù)改良。三、組織領(lǐng)導(dǎo)依照全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案的要求，醫(yī)院成立抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組及工作專(zhuān)班，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”的深切開(kāi)展，帶動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作上臺(tái)階。伊春市第一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成 員：職 責(zé):院長(zhǎng)是抗菌藥物臨

3、床應(yīng)用治理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人要簽定抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用操縱指標(biāo)。將抗菌藥物臨床應(yīng)用治理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院治理的重要內(nèi)容納入工作日程，層層落實(shí)責(zé)任制，成立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用治理工作制度和監(jiān)督治理機(jī)制，組織開(kāi)展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查，向上級(jí)主管部門(mén)上報(bào)專(zhuān)項(xiàng)整治、督導(dǎo)檢查及整改落實(shí)情形?？咕幬锱R床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在藥劑科。全院各涉藥科室依照醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，結(jié)合科室實(shí)際，制定本科室專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)具體實(shí)施細(xì)那么，負(fù)責(zé)本科室專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)

4、的組織實(shí)施，催促本科室實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。四、實(shí)施工作（一）開(kāi)展抗菌藥物應(yīng)用大體情形調(diào)查。全院對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌 處方比例等情況。（二）建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系。藥劑科組織醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物查驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、臨床藥師和合理用藥治理小組人員為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、考試考核，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。藥物分級(jí)利用治理制度，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)和監(jiān)監(jiān)工作，按“非限制

5、利用”、“限制利用”和“特殊利用”分級(jí)治理規(guī)定，明確醫(yī)師利用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。特殊利用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐碩抗菌藥物臨床應(yīng)用體會(huì)的感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任，資格由藥事治理委員會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)定。緊急情形下，醫(yī)師能夠越級(jí)利用抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。同時(shí)進(jìn)一步健全臨床藥師制度，推動(dòng)責(zé)任落實(shí)，對(duì)不符合抗菌藥物分級(jí)利用治理制度處方不得發(fā)藥，采取相應(yīng)的干與方法，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物醫(yī)治進(jìn)程中的作用，鼓舞臨床藥師直接參與臨床藥物醫(yī)治和圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指導(dǎo)，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物辨別遴選工作，審

6、核用藥醫(yī)囑或處方。（四）增強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用治理。耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35 種，同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑 1-2 種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)。醫(yī)院根據(jù)規(guī)定及細(xì)菌耐藥情況對(duì)抗菌藥物進(jìn)行遴選并將抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）向衛(wèi)生行政主管部門(mén)及省衛(wèi)生廳備案。

7、（五）將抗菌藥物利用率和利用強(qiáng)度操縱在合理范圍。要進(jìn)一步落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級(jí)利用治理制度，抗菌藥物處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警、干與制度，要嚴(yán)格操縱抗菌藥物占藥品用量的比20%，抗菌藥物利用強(qiáng)度力爭(zhēng)操縱在 DefindeDaily Dose藥物規(guī)定日劑量）以下；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防利用抗菌藥物比例不得超過(guò)菌藥物時(shí)刻操縱在術(shù)前30 分鐘至 2 小時(shí)，I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防利用抗菌藥物時(shí)刻不得超過(guò) 24小時(shí)。（六）按期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)院要增強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，按期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、利用信息化手腕增強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院和各臨床科室抗菌

8、藥物利用情形，評(píng)估抗菌藥物利用的適宜性；對(duì)抗菌藥物利用趨勢(shì)進(jìn)行分析，顯現(xiàn)利用量異樣增加、利用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、超劑量利用，企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售和頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)峻不良反映等情形，應(yīng)及時(shí)采取有效干與方法。（七）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，增強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢查和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 。慢慢成立和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并與省級(jí)和國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)聯(lián)通，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥情形的監(jiān)測(cè)、預(yù)警和干與方法。及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象，自覺(jué)同意衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管。（八）考核內(nèi)容，藥劑科每一年一月份組織對(duì)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治理的培訓(xùn)和考核，并向考核合格的醫(yī)師授予并簽定抗

9、菌藥物處方權(quán)，期效一年。中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制利用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊利用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。五、監(jiān)督治理（一）抗菌藥物治理工作組增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情形的監(jiān)督檢查。（二）成立抗菌藥物臨床應(yīng)用情形排名、公示和誡勉談話(huà)制度。對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物利用量、利用率和利用強(qiáng)度等情形進(jìn)行排名，對(duì)排名情形予以公示；對(duì)排名后位或發(fā)覺(jué)嚴(yán)峻問(wèn)題的科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話(huà)，情形嚴(yán)峻的予以通報(bào)。（三）組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。（四）對(duì)顯現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)合法理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊利用級(jí)和限制利用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍持續(xù)顯現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)合法理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（五）醫(yī)師顯現(xiàn)以下情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：一、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；二、未依照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)峻后果的；3、未依照規(guī)定利用抗菌藥物造成嚴(yán)峻后果的；4、開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。 3 超常處方未進(jìn)行干與且無(wú)合法理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。（七）醫(yī)師顯現(xiàn)以下情形之一的，由上級(jí)衛(wèi)生行政部