心律失常(00002)課件

1、心律失常 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心律失常的定義心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。心律失常的分類室上性室性心律失常的分類按心律失常沖動(dòng)發(fā)生的頻率快速性心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生的原理沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成的異常異常自律性：在整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)都有一定的自律性，除了表現(xiàn)竇房結(jié)自律性，其他部位的自律性平時(shí)都無(wú)表現(xiàn)，這主要是超速抑制的結(jié)果。心肌在某些病理的情況下也可表現(xiàn)出異常自律性，形成心律失常。自律性機(jī)制約占快速性心律失常的15%（除外竇速）。觸發(fā)活動(dòng)：

2、是指心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，也稱為后除極，主要見(jiàn)于局部出現(xiàn)較高兒茶酚胺濃度、局部心肌缺血-再灌注、電解質(zhì)紊亂和洋地黃中毒等。約占快速心律失常的5%。心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常折返：是臨床上快速性心律的最常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制，折返形成的基本條件：心臟的兩個(gè)以上部位形成兩條傳導(dǎo)通路，構(gòu)成一閉合環(huán)路；其中一條傳導(dǎo)通路發(fā)生單向阻滯；另一條傳導(dǎo)通路形成緩慢傳導(dǎo)。這就是折返的三要素，缺一不可，條件要求非常苛刻，但臨床上仍占快速性心律失常的80%。傳導(dǎo)障礙：是臨床上緩慢性心律失常的主要機(jī)制。臨床上緩慢性心律失常的機(jī)制有兩個(gè)：一個(gè)是竇房結(jié)自律性下降，一個(gè)是傳導(dǎo)障礙。有創(chuàng)心臟電生理檢查有創(chuàng)腔內(nèi)電

3、生理檢查正常心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速生理狀況：活動(dòng)、飲酒、飲茶、咖啡、吸煙、情緒激動(dòng)繼發(fā)性：創(chuàng)傷、發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、心肌缺血、心衰、藥物。竇房折返性心動(dòng)過(guò)速不良性竇性心動(dòng)過(guò)速治療：病因、誘因，受體阻滯劑、射頻消融（RFCA）病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：乏力、記憶力減退、黑蒙、暈厥（阿-斯綜合征）臨床分類：竇性心動(dòng)過(guò)緩竇房阻滯竇性停搏、竇性靜止心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢-快綜合征）雙結(jié)病變?nèi)珎鲗?dǎo)系統(tǒng)病變病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇房結(jié)功能評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)阿托品試驗(yàn)異丙腎上腺素試驗(yàn)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測(cè)定動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)心臟固有心率測(cè)定竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療去除病因和誘因藥物治療起搏治療及

4、適應(yīng)征類：有明確的證據(jù)一致認(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益、有用或有效a類：起搏治療給患者帶來(lái)益處和效果的證據(jù)不足但專家意見(jiàn)傾向于支持b類：起搏治療給患者帶來(lái)益處和效果的證據(jù)不足但專家意見(jiàn)有分歧類：專家一致認(rèn)為起搏治療無(wú)效，甚至某些情況下有害病態(tài)竇房結(jié)綜合征類適應(yīng)證：有明確的癥狀，如黑蒙、暈厥等有心動(dòng)過(guò)緩，又必使用一些減速心率的藥物慢-快綜合征雙結(jié)病變?nèi)珎鲗?dǎo)系統(tǒng)病變a類：伴有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)伴有不能解釋的暈厥，臨床檢查有竇房結(jié)功能不良b類：癥狀輕微，清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次/分無(wú)癥狀，3秒的竇性停搏類：無(wú)癥狀，心率長(zhǎng)期低于40次/分雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但已證實(shí)癥狀與心動(dòng)過(guò)緩無(wú)關(guān)

5、非必需應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩逸搏與逸搏心律是一種次級(jí)起搏點(diǎn)的表現(xiàn)形式是一種自我保住機(jī)制理論上應(yīng)屬于生理性范疇，出現(xiàn)逸搏或逸搏心律時(shí)的病變部位在上一級(jí)起搏點(diǎn)受阻自律性由高至低的部位：竇房結(jié)、房室結(jié)、心室、心房房室結(jié)部位的逸搏頻率為40-60次/分，超過(guò)60次/分則為加速性交界性自主心律，超過(guò)100次/分的交界性逸搏心率則為非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速期前收縮（早搏）是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見(jiàn)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病臨床表現(xiàn)有心悸不適診斷主要依靠心電圖，包括Holter房性期前收縮

6、提前出現(xiàn)房性P波；可出現(xiàn)PR間期過(guò)長(zhǎng)或房早未下傳；不完全性代償間歇常見(jiàn)；QRS波群形態(tài)正?；蚧?。室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，ST段和T波方向與QRS波群相反配對(duì)間期恒定完全性代償間歇或間位性室早 期前收縮處理積極查找器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，針對(duì)器質(zhì)性心臟進(jìn)行治療，即病因治療無(wú)器質(zhì)性心臟證據(jù)者預(yù)后良好，即使癥狀明顯，應(yīng)對(duì)患者耐心解釋受體阻滯劑治療，有器質(zhì)性心臟病證據(jù)者其治療效益主要來(lái)自對(duì)原發(fā)病的治療作用，在無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)者其治療的有益性不明確其他抗心律藥物都只能短期對(duì)癥治療，長(zhǎng)期使用有害室性并行心律房性心動(dòng)過(guò)速病因很多房速的病人無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)各種器質(zhì)性心臟病可引起房速藥物影

7、響代謝紊亂先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后分類自律性房性心動(dòng)過(guò)速折返性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)P波與竇性心律時(shí)P波形態(tài)不同P波的頻率一般不超過(guò)240次/分可存在不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯PR間期與心房率有關(guān)藥物或物理刺激抑制房室傳導(dǎo)功能，可使心室律下降而對(duì)心房頻率影響較小出現(xiàn)束支阻滯不影響心房率房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速自律性折返性發(fā)作和終止有溫醒和冷卻現(xiàn)象突發(fā)突止程序刺激不能被誘發(fā)可誘發(fā)和終止拖帶和重整可被高速起搏抑制和重整可拖帶和重整靜點(diǎn)異丙腎上腺素可自發(fā)易誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速治療陣發(fā)性房速應(yīng)積極查找病因，如無(wú)器質(zhì)性心臟證據(jù)可不予治療，有器質(zhì)性心臟病證據(jù)僅治療器質(zhì)性心臟病

8、受體阻滯劑鈣阻滯劑、a、c、類抗心律失常藥可用同步直流電復(fù)律導(dǎo)管消融術(shù)外科手術(shù)心房撲動(dòng)臨床分型及電生理機(jī)制典型房撲非典型房撲心電圖特點(diǎn)臨床表現(xiàn)常伴有血流動(dòng)力常異常的表現(xiàn)可誘發(fā)心衰可誘發(fā)心絞痛可形成血栓心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)治療藥物轉(zhuǎn)律：心律平、胺碘酮、依布利特等心房超速起搏同步直流電復(fù)律抗凝治療導(dǎo)管消融外科手術(shù)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)病因原因不明（特發(fā)性）各種心臟病肺部疾病代謝紊亂炎癥甲亢急性酒精中毒年齡情緒藥物心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制自律性學(xué)說(shuō)：一個(gè)或多個(gè)灶性快速放電，常見(jiàn)于肺靜脈及腔靜脈入口處折返學(xué)說(shuō)：一個(gè)或多個(gè)折返環(huán)，現(xiàn)已證明，房顫發(fā)時(shí)存在主導(dǎo)環(huán)折返和隨機(jī)折返兩種折返混沌學(xué)說(shuō)：混沌理論認(rèn)為在隨

9、機(jī)性與周期性運(yùn)動(dòng)之間存在者混沌性運(yùn)動(dòng)，該運(yùn)動(dòng)形式表面類似隨機(jī)，但實(shí)質(zhì)受到一定約束，并非無(wú)邊際的漫游心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)危害血栓：房顫發(fā)生時(shí)血栓性疾病發(fā)生較對(duì)照組高4-8倍心衰：心房壓力升高，影響靜脈回流，心房鋪助泵作用消失，左心室負(fù)擔(dān)增加15-30%，如果加上心率對(duì)左室灌注的影響，易誘發(fā)心衰。猝死：主要是快速心室率所致的血流動(dòng)力學(xué)異常及其誘發(fā)的心室撲動(dòng)和顫動(dòng)房室傳阻滯：反復(fù)的隱匿性傳導(dǎo)可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)功能下降，心室收縮出現(xiàn)長(zhǎng)間期，可進(jìn)一步影響心室的功能反復(fù)的陣發(fā)性房顫可影響竇房結(jié)功能，竇房結(jié)功能下降易誘發(fā)房顫的發(fā)生心房顫動(dòng)分類陣發(fā)性(Paroxymal)心房顫動(dòng): 房

10、顫自行恢復(fù)持續(xù)性(Persistent)心房顫動(dòng): 房顫能被藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)等方法復(fù)律永久性(Permanent)心房顫動(dòng): 房顫不能被轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)臨床評(píng)價(jià)病史和體格檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖及食管超聲化驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Holter臨床電生理檢查心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)陣發(fā)性房顫的治療無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂藥物轉(zhuǎn)律：心律平、胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)：胺碘酮、心律平、 受體阻滯劑、導(dǎo)管消融、起搏治療、外科手術(shù)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂電轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)抗凝治療阿斯匹林、華法林心房顫動(dòng)持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療心房顫動(dòng)復(fù)律的益處改善心衰病人心功能，減輕癥狀，尤其舒張期心衰預(yù)防栓塞，尤其老年、瓣膜病、心房擴(kuò)大者預(yù)防心房、心室心肌病(快速心率)顯性WPW

11、，更不允許有心房顫動(dòng)存在心室率控制的理由抗心律失常并不都有效(維持竇性心律)帶來(lái)促心律失常危險(xiǎn)藥物維持下仍有AF發(fā)作，需多次住院再?gòu)?fù)律，增加費(fèi)用心室率控制容易做到心室率控制也能防止心速型心肌病抗凝治療能預(yù)防栓塞采用心律控制治療的患者仍需抗凝治療心房顫動(dòng)持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療如何選擇復(fù)律患者復(fù)律成功的可能性是否能長(zhǎng)期維持竇律 心房大小心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間心房顫動(dòng)的原因是否可逆或是否能加以糾正復(fù)律的方法藥物：胺碘酮、心律平、依布利物、氟卡尼等同步直流電復(fù)律，或電復(fù)律+藥物心房顫動(dòng)持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療維持竇性心律，預(yù)防心房顫復(fù)發(fā)維持竇律的藥物有IA、IC和藥物除胺碘酮外都有促心律失常的危險(xiǎn)，多非利特和Az

12、imilide還沒(méi)有臨床試驗(yàn)藥物維持竇律一般只能從30-50%，提高到50-70%/復(fù)律后一年導(dǎo)管消融治療起搏治療及心房除顫器外科手術(shù)心房顫動(dòng)持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療心室率控制安靜時(shí)60-80次/分，活動(dòng)時(shí)80-110次/分伴左心功能不全者，洋地黃首選無(wú)心功能不全者，受體阻滯劑為首選洋地黃或受體阻滯劑對(duì)心室率控制不理想時(shí)分別加用地爾硫卓心室率不易控制時(shí)，可做房室結(jié)改良或房室結(jié)阻斷，植入心臟起搏器心房顫動(dòng)持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療AFFIRM試驗(yàn)入選4060病例、年齡65歲，有一個(gè)以上的栓塞危險(xiǎn)因素，能耐受抗凝治療病人隨機(jī)分入心律控制或心率控制心率控制采用地高辛占、受體阻滯劑、鈣拮抗劑心律控制開始采用胺碘

13、酮、索他洛爾、心律平、普魯卡因胺平均隨訪3.5年觀察終點(diǎn)：二組患者的死亡率結(jié)論：心率控制可作AF(持續(xù)性)一線治療，它與心律控制是等效的，心率、心律二者控制對(duì)老年人都合適，但需靠心房收縮維持心排量或?qū)F十分敏感者應(yīng)心律控制心房顫動(dòng)永久性心房顫動(dòng)的治療心室率控制抗凝治療非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速臨床上不屬于常見(jiàn)心律失常發(fā)生機(jī)制是自律性異常增加，用來(lái)與折返機(jī)制的陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速相區(qū)別心動(dòng)過(guò)速的頻率一般小于140次/分，但不能用頻率來(lái)鑒別陣發(fā)性與非陣發(fā)性治療上主要是治療原發(fā)病陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速臨床特點(diǎn)除房顫外，最常見(jiàn)的室上速突發(fā)突止陣發(fā)性室上速中：國(guó)外50，國(guó)內(nèi)：30可發(fā)生于任何年齡，中年女性多

14、見(jiàn)發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間逐年加重，藥物療效減弱發(fā)病心率：100270次/分可以出心悸、頭昏和暈厥前狀態(tài)極少合并器質(zhì)性心臟病，預(yù)后良好陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征體表心電圖特點(diǎn)PR間期100ms無(wú)是有有否是寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速室上速伴束支阻滯與室速的鑒別 既往存在有右束支或左束支阻滯伴或不伴分支阻滯，如出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，異形的QRS波與竇性心律時(shí)的束支阻滯圖形相同。如呈現(xiàn)對(duì)側(cè)束支阻滯的圖形則診斷室速V1及（或）V2導(dǎo)聯(lián)QRS波的R波間期30msV6導(dǎo)聯(lián)有Q

15、波V1及V6 （或）導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部至S波降支頂端的間期60msVl及（或）V6導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速抗心律失常藥物的合理應(yīng)用分類類：鈉通道阻滯藥，主要作用是阻滯快通道Na+流入細(xì)胞內(nèi)，使0相除極速度減慢、動(dòng)作電位上升支的幅度降低以及使閾電位水平升高，其電生理效應(yīng)是傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)及自律性降低。A類：適度鈉通道阻滯藥：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺B類：輕度鈉通道阻滯藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉、妥卡胺、莫雷西嗪C類：重度鈉通道阻滯藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼、氯卡尼抗心律失常藥物的合理應(yīng)用對(duì)竇房結(jié)的影響較小可

16、降低心房肌內(nèi)異位自律細(xì)胞的自律性，延長(zhǎng)心房的不應(yīng)期，減慢心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)速度，因此可用于治療各種房性折返性和自律性心律失常對(duì)房室傳導(dǎo)的影響較小可降低蒲肯野纖維的傳導(dǎo)速度可降低心室內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，延長(zhǎng)心室肌的不應(yīng)期，減慢心室肌內(nèi)的傳導(dǎo)速度，因此可用于治療各種折返性和自律性心律失常由于類抗心律失常藥物也可同時(shí)輕度延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，出現(xiàn)復(fù)極離散，易損期延長(zhǎng)，有致心律失常的不良反應(yīng)抗心律失常藥物的合理應(yīng)用奎尼丁藥理作用降低自律性 ：由于阻斷鈉通道，減慢Na+內(nèi)流和抑制K+外流，降低4相除極斜度，從而降低心房、心室和浦氏纖維的自律性減慢傳導(dǎo)速度 ：能降低心房、心室、浦肯野纖維等的0相上升最大速率和膜反應(yīng)性

17、，因而減慢傳導(dǎo)速率。使在病理情況下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，從而取消折返延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)心房、心室、浦氏纖維的ERP和APD，其中對(duì)ERP的延長(zhǎng)更為明顯，因而可取消折返對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響：有明顯的抗膽堿作用，阻抑迷走神經(jīng)的效應(yīng)。同時(shí)還有阻斷受體的作用使血管舒張，血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)廣譜抗心律失常藥，可治療各種快速型心律失常不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（多見(jiàn)于用藥早期）久用后有耳鳴、失聽等金雞納反應(yīng)心臟毒性較為嚴(yán)重抗心律失常藥物的合理應(yīng)用利多卡因：藥理作用對(duì)心臟的直接作用是抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，但僅對(duì)希-浦系統(tǒng)發(fā)生影響，對(duì)其它部位心肌組織及植物神經(jīng)無(wú)作用降低自律性 ：治療濃度即可降

18、低浦氏纖維的自律性，對(duì)竇房結(jié)沒(méi)有影響，僅在其功能失常時(shí)才有抑制作用傳導(dǎo)速度：治療濃度對(duì)正常浦氏纖維的傳導(dǎo)并無(wú)明顯影響，但可抑制缺血心肌的傳導(dǎo) ；大劑量時(shí)可明顯抑制0相上升速率而抑制傳導(dǎo)縮短不應(yīng)期 ：縮短浦氏纖維及心室肌的APD、ERP，但縮短APD更為顯著，故可相對(duì)延長(zhǎng)狹譜抗心律失常藥，僅用于室性心律失常抗心律失常藥物的合理應(yīng)用普羅帕酮藥理作用：主要作用于希-浦系統(tǒng)，可明顯抑制快鈉通道，治療濃度的普羅帕酮也具有弱的鉀通道和鈣通道阻滯作用，還具非選擇性受體阻滯作用臨床上可廣泛應(yīng)用于各種快速性心率失常CAST試驗(yàn)證實(shí)其長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)慎用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用類：受體阻滯劑受體阻滯劑對(duì)心血管病的治療，包括降壓、抗心肌缺血、抗心律失常的多重作用，降低了多種嚴(yán)重疾病（AMI，心衰）的心血管事件，降低猝死和死亡率近年來(lái)， 受體阻滯劑在治療心律失常的作用受到極大重視。CAST試驗(yàn)結(jié)果使I 類藥物應(yīng)用受到質(zhì)疑，其亞組分析顯示了b 受體阻滯劑的優(yōu)越，涌現(xiàn)出性能更佳的b 受體阻滯劑。交感神經(jīng)的激活對(duì)心衰患者猝死及急診心律失常都很重要，阻斷其不利作用后，對(duì)心臟多種不利情況有治療和逆轉(zhuǎn)作用。