危重病人的營養(yǎng)支持課件

1、胃淋巴瘤術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)遠端胃切除胃癌根治術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)鼻空腸管）螺旋鼻腸營養(yǎng)管胃癌聯(lián)合胰十二指腸切除術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸造口）肝外傷術后腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)空腸造口）外科病人的營養(yǎng)代謝 腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition)腸外營養(yǎng)的輸入途徑：周圍或中心靜脈臨床營養(yǎng)醫(yī)師 孫鵬危重病人的營養(yǎng)支持孫鵬濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)醫(yī)師電話QQ:59997005 濟醫(yī)附院營養(yǎng)科主任，副主任醫(yī)師。山東省醫(yī)師協(xié)會臨床營養(yǎng)委員會常務委員，山東省中西醫(yī)結合學會臨床營養(yǎng)專業(yè)委員。從事臨床營養(yǎng)工作10余年，在急危重癥、代謝綜合征、術后調(diào)營養(yǎng)、食療等營養(yǎng)支持方面積累了豐富的

2、實踐經(jīng)驗。專著、論文數(shù)十篇。門診：周三、五濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院第一節(jié)概述在過去的年代中，大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食，而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制。營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)，最終死于多器官功能衰竭。當病人的體重急速下降達到35-40時，病死率可近于100。一、危重癥病人的代謝特點 (一)內(nèi)分泌與糖代謝紊亂 糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象,導致糖的利用受限機體呈高血糖狀態(tài) 組織細胞的能源底物代謝速率平時: GLU - 0.3-0.6g/kg/h FAT -

3、90% 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80% 中度營養(yǎng)不良 5mm為陽性反應中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(三)臨床檢查臨床檢查是通過病史采集及體格檢查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。(1)惡病質(zhì)； (2)肌肉萎縮； (3)毛發(fā)脫落； (4)肝腫大； (5)水腫或腹水； (6)皮膚改變； (7)維生素缺乏體征； (8)必需脂肪酸缺乏體征； (9)微量元素缺乏癥等。（四）綜合營養(yǎng)評定 常用方法：預后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、 營養(yǎng)評定指數(shù)（NAI）、 主觀全面評定（SGA）、 微型營養(yǎng)評定（MNA）等簡易營養(yǎng)評定法 輕度 中度 重度 體重下降 10-20% 20-40% 40%上臂肌圍 80% 6

4、080% 60%三頭肌皮褶厚度 80% 6080% 60%白蛋白(g/L) 30-35 21-30 21轉鐵蛋白(g/L) 1.5-1.75 1.0-1.5 1.0淋巴細胞總數(shù)(109/l) 1200 800-1200 800遲發(fā)性超敏反應 硬結37，每1) ：體溫系數(shù)1.10危重病人的實際能量消耗（AEE）AEEBEE AFIF TF其中：AF為活動系數(shù)；IF為應激系數(shù)；TF為體溫系數(shù) 2、體表面積（BSA）能量計算公式 BSA=H0.725W0.42537.18410-3（） 3、血液流變學能量計算公式 能量需要=心輸出量血紅蛋白（動脈血氧飽和度-靜脈血氧飽和度）95.2一、計算能量需要量

5、4、按實際情況計算危重病人早期所需熱量一般2025kcal/kg，病情穩(wěn)定后可以將熱量漸增至3540kcal/kg。對于危重和呼吸衰竭的病人，適當增加脂肪的比重，因為脂肪氧化時所產(chǎn)生的CO2、所消耗的能量及對氧氣的需求等大大低于碳水化合物。美國FDA推薦熱量: 成人2000 kcal/d 靜息狀態(tài)20-25 kcal/kg 輕微活動25-30 kcal/kg 日?；顒?0-40 kcal/kg 重體力活動 40-50kcal/kg 嚴重燒傷 50-55kcal/kg1、營養(yǎng)物質(zhì)的供給量（三）確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量營養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物（糖）和蛋白組成非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)理想狀

6、態(tài)：蛋白質(zhì)10-15%，脂肪20-30%，碳水化合物55-65%糖脂比例=3:11:1脂肪11.5g/kg/d，供給理不宜超過2.5g/kg/d糖 6g/kg/d，供給量不宜超過300400g/d2、蛋白質(zhì)供給量（三）確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量首先給予適量的非蛋白質(zhì)熱量。最佳熱氮比150Kcal:1g氮，占總能量的15%。實際供給熱氮比100200Kcal:1g氮蛋白質(zhì)13g/kg/d電解質(zhì)：Na鹽5克，鉀鹽3克，鎂鹽1克微量元素：多種微量元素制劑維生素：水溶性維生素；脂溶性維生素水：1200ml3、常量和微量元素的供給量:中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs） 第二節(jié)營養(yǎng)支持方式 臨床營養(yǎng)支

7、持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。選擇的依據(jù)是: 1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。 2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。 3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導致胃腸功能紊亂，致使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。 4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。第二節(jié)營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)較高并發(fā)癥容易菌群易位營養(yǎng)效果確切病人花費較高 并發(fā)癥較低 預防菌群易位 營養(yǎng)效果易受干擾 病人花費較少PNENENPN80%20%20%8

8、0%70年代美國EN與PN的應用比例90年代ENPN10%90%2000年營養(yǎng)支持方法選擇應用的原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應設法應用腸內(nèi)營養(yǎng)。一、腸外營養(yǎng) 何謂腸外營養(yǎng)？ 腸外營養(yǎng)用在何處？ 腸外營養(yǎng)包括什么內(nèi)容？ 腸外營養(yǎng)的配制與輸注 腸外營養(yǎng)的管理 什么是腸外營養(yǎng) (PN) ？ 1963 實驗室研究引自 Dudrick、Wilmore Oral food 8 weeks 全靜脈營養(yǎng) 8

9、 weeks什么是腸外營養(yǎng) (PN) ？ 1963 實驗室研究先天性腹壁缺損全靜脈營養(yǎng) 2 years after birth引自 Dudrick、Wilmore 腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑氨基酸系統(tǒng) 脂肪乳系統(tǒng) 葡萄糖系統(tǒng) 1937Robert Elman 氨基酸葡萄糖1961年Wretlind 安全的脂肪乳劑1968年Stanley Dudrick中央靜脈插管1930年 4050607080PN的發(fā)展史1952 年，Robert（法國）鎖骨下靜脈輸液 1959 年，摩爾（美國）熱量與氮之比150kcal:1g氮1961 年，Wretlind（瑞典）安全的脂肪乳劑1967-1968 年, Dudr

10、ick與Wilmore（美國）證實PN的臨床有效性。1970，Scribner（美國） 及Solassol（法國） 提出“人工胃腸”概念。1970后由美國向歐洲(Erik Vinnars, Perter Soeters, Marinois Elia, Yvon Carpentier等)、日本 (Okada, Ogushi 等）、大洋洲 (Hill等）及中國等地區(qū)發(fā)展。60-70年代用水解蛋白，使用中心靜脈輸入高糖70年代中，使用葡萄糖瓶均勻配置的方法輸液；71年正規(guī)使用單能源PN技術治療腸瘺病人；80年代初臨床應用脂肪乳劑，雙能源進行PN支持；85年研究EVA材料的三升袋混合配置技術（All-

11、in-One）；86年研究谷氨酰胺和重組生長激素在人體內(nèi)的作用；1971年協(xié)和醫(yī)院曾先九教授指導PN治療腸瘺首獲成功90年代南京軍區(qū)總院黎介壽院士開展小腸移植術成功90年代末開始使用免配制靜脈營養(yǎng)液；97年引進PICC置管技術。腸外營養(yǎng)在中國的歷史1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品. 周綺思母女惠特林教授1992年4月8日。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女因此被載入吉尼斯世界紀錄。 院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應征強適應征： 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人

12、 4.中/重度急性胰腺炎 5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN） 6.嚴重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應征中適應征 1.大手術創(chuàng)傷和復合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術后48小時內(nèi)開始） 2.腸瘺 3.腸道炎性疾病 4.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食 5.需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術前7-10天開始） 6.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng) 7.炎性粘連性腸梗阻院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應征弱適應征 1、營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復 2、肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間TPN不宜應用1胃

13、腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。2估計TPN應用不超過5天。3需及早手術的病人，不因應用TPN而耽誤時間。4病人的預后提示不宜應用TPN。如病人已進入臨終期；不可逆的昏迷等靜脈營養(yǎng)液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中，各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入。1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture，TNA) 。這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。全營養(yǎng)混合液（TNA）的優(yōu)點 更好代謝和利用，增加節(jié)氮效果 簡化輸液過程，節(jié)省護理時間 降低代謝并發(fā)癥 減少污染和

14、空氣栓塞TPN的成份及需要量（2000Kcal）50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)10%綠化鉀30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml多種微量元素注射液10ml注射用水溶性維生素1支注射用脂溶性維生素2支胰島素24-32單位配制要求靜脈營養(yǎng)液的配制應在層流工作臺上嚴格無菌操作按特定的混合順序進行層流工作臺配制室要求獨立的配制室定期清掃消毒工作人員穿戴無菌工作服在空氣凈化臺內(nèi)操作定期進行微生物監(jiān)測

15、配制前準備核對醫(yī)囑準備好各種液體和器械避免過多走動酒精擦拭層流工作臺和液體瓶層流工作臺啟動20分鐘洗手戴手套、戴口罩靜脈營養(yǎng)液的混合順序1.多種微量元素注射液、電解質(zhì)、注射用水溶維生素入氨基酸溶液或葡萄糖液2.磷酸鹽入另一氨基酸溶液3.注射用脂溶維生素入脂肪乳4.將1，2入三升袋5.將3入三升袋6.排氣，搖勻混合物注意事項混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應分別稀釋。液體總量1500ml，葡萄糖濃度在0-23%間。現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，不用時在4保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度150mmol/L，Mg3.

16、4mmol/L, Ca1.7mmol/L確保營養(yǎng)液的安全有效，不主張在其中加入其他藥物。(二)腸外營養(yǎng)的輸入途徑1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。易發(fā)生靜脈炎, 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制。 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)鎖骨下靜脈； b.經(jīng)鎖骨上靜脈 c.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 d.經(jīng)頸外靜脈3、經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管（PICC）由外周靜脈（貴要、肘正中、頭靜脈）穿刺插管，其末端定位于上腔或鎖骨下靜脈的導管，為患者提供中、長期靜脈輸液治療的通路(7天-1年）。營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式

17、AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方

18、式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低TPN治療中的并發(fā)癥1、與導管有關的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理導管入口部蜂窩織炎導管阻塞及靜脈血栓形成 導管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖，而胰島素半衰期較長所致

19、(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥 脂肪代謝紊亂 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸等, 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉,皮膚干燥、增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲。 b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負荷綜合癥. TPN治療中的并發(fā)癥蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥： 由于體內(nèi)缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，應加用精氨酸治療。 b.腎前性氮質(zhì)血癥： 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體

20、來不及利用或利用不完全,導致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎 主要是長期應用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥 是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭 其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。TPN治療中的并發(fā)癥5、

21、腸道屏障受損:腸道缺少食物刺激和體內(nèi)谷氨酰胺缺乏是使腸屏障功能減退的主要原因。其嚴重后果是腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素移位，損害肝及其他器官功能，引起腸源性感染，最終導致多器官功能衰竭。盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)，補充谷氨酰胺，是保護腸屏障功能的有效措施。內(nèi)毒素及細菌 （損害）腸粘膜屏障 （對抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細菌腸粘膜屏障1.5 kg20 m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用住院時間G A L T腸道屏障受損長期禁食會導致病人腸上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄使，腸道的屏障結構受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治，目前認為有兩個辦法：一是盡可能早地恢復腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量；

22、二是在TPN期間應用谷氨酰胺。 第三節(jié)營養(yǎng)支持的監(jiān)護1.常規(guī)監(jiān)護： (1)全身情況：呼吸、循環(huán)、體溫、脈搏 (2)體重 (3)營養(yǎng)狀況的測定 (4)液體出入量 (5)導管位置及插管部位的觀察 (6)輸液速度及輸液泵 (7)膽囊B超2.代謝方面的監(jiān)護(1)生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周 每日查血:鈉、鉀、氯、肌酐、血糖、血清脂肪廓清 尿: - (2)每周查血:肝功能全項、血脂、Ca、Mg、P、血小板、血常規(guī)、 凝血試驗、血氣分析 (3)全身營養(yǎng)狀態(tài)評價：不定期查:血清氨基酸譜、必需脂肪酸及血氨。易缺乏的營養(yǎng)素：鐵、鋅、銅、維生素B12、葉酸、VA等常量元素 微量元素

23、 水溶性維生素 脂溶性維生素腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 支 持腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：采用口服或管飼等方法，經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)治療方式。原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許時, 應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。EN 的歷史1790年,Hunter使用鼻胃管進行管飼治療吞咽肌麻痹的患者;1901年,Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年,Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年,Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;1973年,Del

24、any介紹空腸造瘺;1979年,Ponsky 和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術近年來,出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術EN 的特點 1、符合生理，充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。 2、改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道細菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。 3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。 4、制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。食物中的某些營養(yǎng)素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用； 5、費用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護。 6、無嚴重并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥：1、胃腸功能正常，不能攝入或不足： 如昏迷病人、大面積燒傷，復雜大手術，非胃腸道疾病的重危病人；2、胃腸道功能不良者： 如腸瘺、

25、短腸綜合征；3、胃腸功能基本正常但伴其它臟器功能不良者如糖尿病或肝腎衰竭者 EN 禁忌證 1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態(tài)或休克。麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療和年齡150ml，改變途徑（幽門下）謝謝大家！歡迎提問。簡易營養(yǎng)評定法 輕度 中度 重度 體重下降 10-20% 20-40% 40%上臂肌圍 80% 6080% 60%三頭肌皮褶厚度 80% 6080% 60%白蛋

26、白(g/L) 30-35 21-30 21轉鐵蛋白(g/L) 1.5-1.75 1.0-1.5 1.0淋巴細胞總數(shù) 1200 800-1200 800遲發(fā)性超敏反應 硬結5mm 無反應 無反應靜脈營養(yǎng)液的混合順序1.多種微量元素注射液、電解質(zhì)、注射用水溶維生素入氨基酸溶液或葡萄糖液2.磷酸鹽入另一氨基酸溶液3.注射用脂溶維生素入脂肪乳4.將1，2入三升袋5.將3入三升袋6.排氣，搖勻混合物腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑1、口服：最經(jīng)濟、最安全、最簡便的投給方式。2、鼻胃管：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增

27、加。3、鼻十二指腸管、鼻空腸置管：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低。在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。5、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（PEJ）：指在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓

28、。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。 外科營養(yǎng)原則 美國基本原則：循序漸進判斷病人是否需要營養(yǎng)支持計算每天BEE（20-30kcal/kg/d)計算每天REE=BEE應激因素（1.0-2.0) 每天所需熱量=REE活動系數(shù)、發(fā)熱系數(shù)決定EN還是TPN確定蛋白質(zhì)需量=所需熱量/150 6.25( 每給150kcal非蛋白熱，需蛋白質(zhì)熱量25kcal)確定非蛋白熱量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）計算胰島素用量確定電解質(zhì)通過監(jiān)測，反復考慮，進一步調(diào)整Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持Sepsis與MODS病人營養(yǎng)支持中非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補充應參照重癥病

29、人營養(yǎng)支持的原則。以應激性高血糖為突出的代謝紊亂及器官功能障礙，常常限制營養(yǎng)素的補充。有研究顯示，接受PN的sepsis病人，靜脈補充1.5g/kg.d蛋白質(zhì)可以使蛋白分解代謝減少70%；給予2.2 g/kg.d蛋白質(zhì)時，蛋白分解代謝卻明顯增加。還應注意的是，當病情發(fā)展到較嚴重階段，能量消耗反會降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時。 推薦意見1：嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進一步降低至80130kcal: 1gN（D級）。 支鏈氨基酸有促進蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供，因此補充

30、支鏈氨基酸有重要的意義。臨床研究證實，在sepsis病人靜脈補充強化支鏈氨基酸的氨基酸液1.1-1.5g/ kg.d，較對照組（平衡氨基酸）1.5g/ kg.d能夠明顯降低死亡率。谷氨酰胺是免疫細胞的營養(yǎng)底物，研究表明補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞功能。谷氨酰胺在增強免疫細胞功能的同時不會增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺大于5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功能衰竭。另一項臨床研究顯示，嚴重sepsis的病人入ICU后48小時內(nèi)實施免疫

31、增強型腸內(nèi)營養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、-胡蘿卜素、鋅、w-3脂肪酸）治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對照組（普通靜脈營養(yǎng)）。嚴重燒傷的胃腸屏障功能損害十分嚴重，腸內(nèi)營養(yǎng)對維護病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性?；仡櫺匝芯匡@示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)顯著降低燒傷病人肺部感染的發(fā)生率。一項隨機臨床研究證明，（PNEN組）的死亡率明顯高于TEN組病人，TEN的病人較合并腸外營養(yǎng)的病人能從腸內(nèi)接受更多的熱卡。研究表明，燒傷后6小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達到正氮平衡。一項回顧性研究顯示，傷后15小時內(nèi)給予胃內(nèi)營養(yǎng)的病人在第72小時有82的病人達到了目標熱卡；而延遲到傷后18小時再開始給

32、予腸內(nèi)營養(yǎng)組，大部分病人不能達到目標熱卡。另一項回顧研究顯示，傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。推薦意見：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）推薦意見：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地維護腸道粘膜屏障的完整性，但由于顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高，在營養(yǎng)途徑選擇時應考慮到這一問題。一項研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。有鑒于此，試圖在早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN

33、）有時是困難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發(fā)生。研究證明，對顱腦損傷病人實施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑要重要得多。雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達到的70%目標喂養(yǎng)量，第6天則病人可達到90%的目標喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養(yǎng)量。急性腎功能衰竭代謝變化急性腎功能衰竭（Acute renal failure，ARF）是指腎臟排泄功能的可逆性的急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變，影響機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡，以及蛋白質(zhì)與能量的代謝。已經(jīng)存在的或醫(yī)院獲得性的營養(yǎng)不良是導致ARF高死亡率的一個重要因素。因此營養(yǎng)支持被認為是其治療的一個重要部分。以最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率。由于ARF的復雜性和差異性，營養(yǎng)支持的很多重要問題仍然沒有取得