原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥臨床路徑（標準住院流程+表單）

1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床路徑（2019年版）一、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象（二）診斷依據(jù)根據(jù)XX內(nèi)分泌代謝學（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第1版），Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編，Harcourt Publishers Limited，1998年，第9版）和臨床診療指南內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005），原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南（中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學組，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014， 7（3）

2、: 187-198.）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛、病理性骨折、泌尿系結(jié)石或無癥狀等。2.血總鈣、游離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗PTH不被抑制；對于血鈣水平正常的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，需除外繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。3.可有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等表現(xiàn)。4.排除繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，以及其他原因?qū)е碌母哜}血癥等。（三）治療方案的選擇根據(jù)XX內(nèi)分泌代謝學（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第1版），Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編，Harcourt Publishers Limited，1998年，第九版）

3、和臨床診療指南內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005），原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南（中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學組，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014， 7（3）: 187-198.）。1.甲狀旁腺手術(shù)作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的首選治療，術(shù)后酌情補充鈣劑及維生素D制劑，必要時還可加用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。對于無癥狀性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者，符合以下1條標準也建議手術(shù)：（1）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dl）；（）腎臟損害，肌酐清除率60ml/min；（） 任何部

4、位骨密度值低于峰值骨量2.5個標準差（值2.5）和（或）出現(xiàn)脆性骨折；（）年齡50歲；（）患者不能接受常規(guī)隨訪。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血Ca3.5mmol/L）。（1）擴容、促進尿鈣排泄。（2）抑制骨吸收藥物：降鈣素，靜脈雙膦酸鹽。（3）糾正電解質(zhì)紊亂，如低血鉀。（4）透析。3.藥物治療適用于（1）不符合手術(shù)適應(yīng)證。（2）拒絕或不能耐受手術(shù)者?？墒褂秒p膦酸鹽、降鈣素、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（絕經(jīng)后女性患者）等。（四）標準住院日為1014天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：E21.0原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥疾病編碼。2.生化檢查指標符合需要住院指征：血總鈣或

5、游離鈣水平升高，或血甲狀旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、紅細胞沉降率。（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、頸部超聲。（4）骨骼疼痛或骨折部位的X線片。（5）多次測定血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH，24小時尿鈣、磷。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目（1）頭顱、雙手、骨盆及四肢長骨X線片; 胸腰椎X線片。（2）腹部X線平片、泌尿系統(tǒng)超聲。（3）甲狀旁腺核素掃描、頸部及胸部（縱膈）CT、

6、DXA測定骨密度、全身骨掃描。（5）腹部CT，胰淀粉酶。（6）排查家族性或綜合征性甲狀旁腺功能亢進癥，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病等。（七）治療方案與藥物選擇1.甲狀旁腺手術(shù)是有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的首選治療，術(shù)后根據(jù)血鈣水平及骨骼系統(tǒng)受累情況酌情給予補充鈣劑及維生素D制劑，注意監(jiān)測血鈣及24小時尿鈣水平，必要時監(jiān)測血25OHD及PTH水平。必要時還可加用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血鈣3.5mmol/L）。（1）擴容、促進尿鈣排泄：使用生理鹽水補充細胞外液容量。容量補足后可同時使用速尿。注意電解質(zhì)（血鉀）變化和患者（尤其是老年患者）的心、腎功能。（2

7、）骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（靜脈）和（或）降鈣素類藥物（肌內(nèi)或皮下注射）。（3）透析：上述措施無效時，可選擇透析。（八）出院標準血鈣下降。（九）變異及原因分析甲狀旁腺癌、合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）、出現(xiàn)急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用本路徑。二、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（ICD-10：E21.0）患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1014 天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定診斷 對癥支

8、持治療 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書、病重或病危通知書（必要時） 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時上級 完成醫(yī)師查房記錄 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房 完善入院檢查項目 繼續(xù)對癥支持治療 進行必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 內(nèi)分泌疾病護理常規(guī) 一級/二級/三級護理 飲食 視病情通知病重或病危 記24小時出入量 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、血氣分析、PTH，25-OH-D，骨轉(zhuǎn)換指標 X線胸片、心電圖、腹部超聲、頸部超聲、必要時

9、頸胸部CT 高鈣危象患者立即給予補液、速尿、皮下或肌內(nèi)注射降鈣素類藥物，必要時靜脈雙膦酸鹽治療 一般的高鈣血癥患者給予相應(yīng)降鈣處理 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑 內(nèi)分泌疾病護理常規(guī) 一級/二級/三級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 甲狀旁腺放射性核素檢查 復查異常指標 其他醫(yī)囑主要護理工作介紹主管醫(yī)師、護士介紹環(huán)境、設(shè)施介紹住院注意事項向患者宣教（預防跌倒的宣教）核對患者、佩戴腕帶建立入院護理病歷衛(wèi)生處置：剪指甲、洗澡、更換病號服一級/二級/三級護理晨晚間護理患者安全管理護理查體需要時填寫跌倒及壓瘡防范表需要時請家屬陪伴心理護理主管護士與患者溝通，了解并指導心理應(yīng)對宣教疾病知識、用藥知識及特

10、殊檢查操作過程告知檢查及操作前后飲食、活動及探視注意事項及應(yīng)對方式隨時觀察患者病情變化遵醫(yī)囑正確使用抗骨質(zhì)疏松藥物協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查一級/二級/三級護理晨晚間護理患者安全管理遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查 心理護理遵醫(yī)囑正確給藥提供并發(fā)癥征象的依據(jù)病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房 監(jiān)測血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH、24小時尿鈣、磷 全身骨掃描、骨密度檢查 泌尿系統(tǒng)超聲 進行除外MEN的相關(guān)篩查 完善病變甲狀旁腺的定位檢查 根據(jù)體檢、輔助檢查，進行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒

11、別診斷，判斷是否合并其他疾病 對癥處理，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 定位診斷明確后聯(lián)系外科會診 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第1天起開始治療） 一級/二級/三級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 糾正電解質(zhì)紊亂 不能或拒絕手術(shù)且者內(nèi)科治療高鈣血癥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 復查血常規(guī) 復查血生化、電解質(zhì) 監(jiān)測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24小時尿Ca 對癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24小時尿Ca 定期復查腎功能、骨密度 有手術(shù)適應(yīng)證患者建議手術(shù)治療主要護理工作主管護士與患者溝通，了解并指導心理應(yīng)對宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程告知檢查及操作前后飲食、活動及探視注意事項及應(yīng)對方式隨時觀察患者病情變化遵醫(yī)囑正確使用抗骨質(zhì)疏松藥物