清創(chuàng)縫合的原則及方法課件

1、清創(chuàng)術(shù)與開放性骨折處理Debridement and management of open fractures瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科“對骨科醫(yī)生來說，骨與關(guān)節(jié)感染一直是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。雖然大多數(shù)細(xì)菌感染用抗生素治療均能獲得很高的成功率，但由于骨骼的生理和解剖特殊性，骨關(guān)節(jié)感染的治療卻未能獲得同樣的療效” -坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)清創(chuàng)術(shù)是用外科方法去除新鮮開放性污染創(chuàng)口內(nèi)的異物和壞死的組織并修復(fù)組織，杜絕可能的細(xì)菌繁殖以期達(dá)到一期愈合，有利于受傷部分功能和形態(tài)的恢復(fù)。清創(chuàng)術(shù) Debridement開放性骨折open fractures定義：凡骨折時(shí)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，

2、使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。分型:Gustilo-AndersonClassification 分為 ， 3型，其中 型又分為 A, B, C三個(gè)亞型Gustilo-AndersonClassification 型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折型有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢伴重要神經(jīng)血管損傷開放性傷口分類清潔切口：很少，多指正常皮膚切口。污染傷口：創(chuàng)傷后開放性創(chuàng)面有異物和細(xì)菌附著，但細(xì)菌未繁殖，一般指傷后8小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)面。感染傷口：是指有細(xì)菌繁殖的傷口，一般指

3、傷后時(shí)間超過8小時(shí)的創(chuàng)面。清創(chuàng)時(shí)間嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù) 。適應(yīng)證 各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：1.傷后68h以內(nèi)者。2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。術(shù)前準(zhǔn)備 5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U. 6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處

4、理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。7.器械準(zhǔn)備無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及l(fā)：5000新潔爾滅溶液、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。麻醉 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。 手術(shù)步驟 （一）清潔傷口1，常規(guī)洗手，戴無菌手套2，無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，備皮3，消毒肥皂水，軟毛刷洗刷傷口周圍皮膚4，無菌毛刷生理鹽水沖洗，重復(fù)刷洗23遍，避免進(jìn)入創(chuàng)面5，揭開傷口紗布6，沖洗創(chuàng)面，按生理鹽水-雙氧水-生理鹽水順序沖洗三

5、遍，清除異物。7，術(shù)者脫去手套（先周圍后中間，無菌原則）雙氧水的作用當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌菌體，殺死細(xì)菌。主要針對厭氧菌 ，清潔一類傷口不宜使用手術(shù)步驟 （二）皮膚消毒鋪巾1，術(shù)者第二次戴無菌手套。2，取無菌紗布覆蓋傷口3，常規(guī)消毒鋪巾（順序？）手術(shù)步驟（三）清理傷口仔細(xì)檢查傷口，了解范圍及受損組織（判斷失活組織的方法？）清除血塊，異物，組織碎片，按由表入里的順序進(jìn)行按生理鹽水-雙氧水-生理鹽水順序交替沖洗創(chuàng)面“4C”原則Colour 顏色Contractility 收縮性Con

6、sistency 張力Capacity to bleed 出血狀態(tài)手術(shù)步驟（四）組織修復(fù)1.更換術(shù)者手套和器械2.重新消毒鋪巾3.根據(jù)各組織特點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)（血管，神經(jīng)吻合，肌腱修復(fù)，骨折內(nèi)，外固定)開放性截肢open amputation適應(yīng)癥：感染伴有廣泛軟組織破壞和大量異物存留的嚴(yán)重創(chuàng)傷。殘端表面皮膚不予縫合二期閉合切口縫線拆除時(shí)間一般：頭面頸，術(shù)后45d，下腹、會(huì)陰6 7d，胸、上腹部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長），減張縫線14d。青少年病人可適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲，有時(shí)（如切口較長）可先間隔拆線，1 2d后再拆余下的線。開放性骨折與創(chuàng)面覆蓋處理原則病例：冷某，男，39歲。主訴：因車禍碾壓傷致左上肢出血，疼痛，活動(dòng)受限。初步診斷：左肱骨開放性骨折（ C型）入院時(shí)情況：第二次清創(chuàng)術(shù)前第三次清創(chuàng)手術(shù) 術(shù)中 術(shù)后第四次手術(shù) 術(shù)前術(shù)后對比開放性骨折伴軟組織缺損分期處理原則原則：強(qiáng)調(diào)分期處理意識(shí)。一期優(yōu)先處理創(chuàng)面，降低或消除感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對骨折進(jìn)行簡單處理。二期根據(jù)患者病情可考慮是否更換為內(nèi)固定。并對大面積皮膚缺損實(shí)行創(chuàng)面覆蓋。 參考閱讀書目1.Sabiston Textbook of