山東省XXXX鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強化培訓(xùn)講義(一)

1、接診基本知識與技能（一）馮偉捷 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 一、接診要求1精神飽滿、衣著整潔、言語親切、舉止端莊、態(tài)度嚴肅。只有這樣，才能讓病人信任醫(yī)生，愿意向醫(yī)生傾訴他的病情，愿意對他進行體格檢查。2保護患者隱私。3每項醫(yī)療行為前，應(yīng)向患者說明，并征得其同意。二、接診前準備1環(huán)境要明亮、清潔，空氣新鮮，溫度、濕度適宜，無噪音。2準備好接診用品，如聽診器、血壓計、手電筒、叩診錘、壓舌板、直尺等。三、接診內(nèi)容1問診對于醫(yī)生來講，問診又稱為病史采集；護士需要對病人進行健康史評估。2體格檢查對病人進行查體，評估身體的狀況。四、住院病人接診（一）導(dǎo)入階段 交談交談是導(dǎo)入階段的主要方法，要求從禮節(jié)性交

2、談開始，這是接診順利進行的保證。這個階段可以問候患者、自我介紹、自己的職責及交談目的，態(tài)度要和藹可親，拉近與患者的距離。導(dǎo)入階段用一兩分鐘。（二）接診中期（問診及體格檢查）1.問診內(nèi)容包括7個方面的內(nèi)容：（1）一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、電話等。 （2）主訴、現(xiàn)病史。主訴是患者最痛苦的感受，也是本次就診最主要的原因。通過開放式的提問，引出病人的主訴。開放性的提問，如“你怎么不舒服？”獲得主訴后，圍繞主訴進行7個要素的詢問。起病時間及起病情況是緩慢起病，還是急驟起??；出現(xiàn)癥狀到就診時的時間。病因與誘因應(yīng)盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的因素。比如患者說我發(fā)熱了，你接著就會問，有什么原因么？患

3、者可能會告訴你，前天穿的衣服少了。主要癥狀的特點部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加重的因素、主要癥狀的演變。例如，一個胸痛的病人來就診，他說我胸痛，問完時間和起病，問完原因后，我們就要問，什么地方痛，這是部位，是一種什么樣的痛，那是疼痛的性質(zhì)，疼痛是兩天了一直不緩解還是好一陣，犯一陣？持續(xù)多長時間？伴隨癥狀伴隨癥狀是鑒別診斷的主要依據(jù)。要詢問病人在主要癥狀的基礎(chǔ)上是否又同時出現(xiàn)一系列其他癥狀。具有鑒別診斷意義的陰性或陽性病史如發(fā)熱的病人有咳嗽，我可以問一問，有沒有胸痛，有沒有痰，痰是什么樣，有沒有喘息等。診治經(jīng)過患者于此次就診前，已經(jīng)接受過診斷的醫(yī)院、做過的檢查及診斷結(jié)果。如已進行過治療，治

4、療情況如何（所用藥物的名稱、劑量、療效等）。病程中一般情況睡眠、食欲、精神、體力、體重變化和大小便情況共5項。（3）既往史（系統(tǒng)回顧）既往健康狀況：過去曾經(jīng)患過的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的病史。在寫住院病例時，要求醫(yī)生在寫既往病史時，要做系統(tǒng)回顧，每一個系統(tǒng)都要寫出有沒有出現(xiàn)這些癥狀。藥物過敏、手術(shù)外傷、傳染病（預(yù)防接種）、輸血史等。（4）個人史包括習(xí)慣與嗜好、社會經(jīng)歷、職業(yè)工作條件等。如果患者吸煙，要寫出，并且還要標明一天是吸多少支，有多長的煙齡，飲酒飲了多長時間，每天的量是多少？（5）月經(jīng)史（6）婚育史對男性病人，一樣要詢問是不是已婚，育有幾個孩子，身體狀況如何。（7）家族史要詢問一級

5、親屬（父母、同胞兄弟、姐妹、子女）的健康狀況；注意與現(xiàn)在疾病的有關(guān)情況。2.問診技巧避免審問及訊問的態(tài)度。對患者的態(tài)度不能簡單粗暴，同時又要注意把問診把握好，千萬不要讓患者跑題跑得很遠，去談一些不相干的事情。具有順序及邏輯性；如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序，分別詢問。比如病人告訴醫(yī)生，我發(fā)熱了，我還咳嗽，我有痰。這時，醫(yī)生要一個癥狀一個癥狀地來問。患者告訴你，他先有發(fā)熱，先把發(fā)熱按照這個主訴、現(xiàn)病史的七個要素先問完，問完后，患者告訴你，他再出現(xiàn)的是咳嗽，那么第二步就圍繞著咳嗽的主訴，根據(jù)七個要素來詢問，最后患者再問咳痰。緊密圍繞病情詢問：開放式詢問有針對性的詢問直接的選擇性詢問。語言

6、通俗易懂，避免特定的醫(yī)學(xué)術(shù)語及英語。注意傾聽，及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。存在認知及精神障礙的患者，應(yīng)與家屬及陪同人員核實問診內(nèi)容。接診基本知識與技能（二）馮偉捷 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 一、住院病人接診（一）體格檢查通過體格檢查，能發(fā)現(xiàn)患者機體內(nèi)存在的陽性體征，排除隱性體征，為診斷打下基礎(chǔ)。1.臥位（1）生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）一般狀態(tài)發(fā)育、神志、體位、步態(tài)。（3）頭部皮膚、頭顱、眼耳鼻口、淋巴結(jié)（4）頸部外形、氣管、血管、甲狀腺。（5）前胸及肺臟胸壁、胸廓、肺臟視觸叩聽診。（6）心臟測量MCL至前正中線距離，粗略估計心臟是正常還是擴大。此外，還要進行視觸

7、叩聽診。 2.坐位（1）背部皮膚（2）肺臟觸叩聽診。（3）腰部肋脊點、肋腰點、腎區(qū)。（4）脊柱、上肢關(guān)節(jié)運動。3.臥位（1）腹部視觸叩聽診；腹壁淺反射、淋巴結(jié)、股動脈。（2）上肢皮膚與淋巴結(jié)、肌力與肌張力、神經(jīng)反射、血管。（3）下肢皮膚與淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)外形與運動肌力與肌張力、神經(jīng)反射。（4）病理反射、腦膜刺激征。（二）體格檢查的技巧1.愛傷觀念（1）雙手溫暖天冷時，要把手搓一搓，弄溫暖。（2）依次暴露各檢查部位，及時覆蓋已檢查部位檢查胸部，一定要把患者的腹部蓋上，檢查腹部時，要把胸部蓋上。（3）避免反復(fù)翻動病人先讓患者擺成平臥位，當查完心臟后，讓患者改成為坐位，查完后背后，又改成平臥位，不能反復(fù)

8、翻動患者。2.位置檢查者站于患者右側(cè)。3.手法要規(guī)范、輕柔。如肝臟、脾臟觸診，一定要和呼吸配合好，讓病人做腹式呼吸，醫(yī)生來觸摸，一定要在臨床上反復(fù)實踐。只有手法規(guī)范了，才能發(fā)現(xiàn)陽性體征。4.全面查體、無遺漏5.觀察時要患者有無痛苦的表情。查體時注意觀察患者的面部表情，當患者的面部表情表現(xiàn)出痛苦時，這時就要想支持一個什么樣的癥狀？哪個疾病的體征會讓患者痛苦。6.要與患者進行交流，詢問患者檢查中的感受。（三）接診后期1.再次確認患者的重要信息2.歸納接診時發(fā)現(xiàn)的信息與患者溝通病情和下一步的診療計劃3.解答患者的疑問。4.表示謝意。二、門診病人的接診（一）問診門診病人的接診，需要在較短的時間里迅速地

9、獲悉重要的信息，盡快做出診斷和處理。1.從禮節(jié)性的交談開始：問候患者、確認患者姓名、年齡2.詢問患者的就診目的（即主述）3.圍繞主訴詢問現(xiàn)病史圍繞主訴詢問現(xiàn)病史，七個要素不能省。（1）起病時間，急緩。（2）誘因。（3）癥狀的特點。（4）伴隨癥狀。（5）具有鑒別意義的陽性或者隱性病史。（6）診治經(jīng)過。（7）其他的相關(guān)狀況。前六個要素不能省略，你都要問。對于第七個要素，與疾病相關(guān)的一般狀況，可以簡略問一問，如食欲、體重，對心衰的病人，可以問問體力。4.既往史可能影響到現(xiàn)存疾病診斷和治療的其他重要基礎(chǔ)疾病史和主要診療史（糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病等）。5.個人史是否吸煙、喝酒。從事的工作，是不

10、是久坐不動等。6.藥敏史7.家族史（二）體格檢查1基本生命體征檢查2重點查體（1）皮膚（2）肺臟、心臟聽診（3）體重、腰圍、腰臀圍比（4）泌尿系統(tǒng)壓痛點檢查、腎區(qū)叩痛（5）足背動脈（6）肌力（7）神經(jīng)系統(tǒng)檢查門診患者的體格檢查和病房患者的體格檢查不一樣，不需要做全身的大查體，只需要重點查體。重點查體主要查的是疾病本身相關(guān)的體征，以及可能導(dǎo)致并發(fā)癥的體征。例如，慢性肺源性心臟病病變發(fā)生支氣管和肺臟，進展可發(fā)展到肺心病階段，因此重點查體不能只做肺臟的視觸扣聽診。當發(fā)生肺心病，患者可以有球結(jié)膜水腫，口唇紫紺，如果出現(xiàn)右心衰竭，要查頸靜脈，看心臟有沒有擴大，看腹部肝臟是否腫大，肝頸靜脈回流征是否陽性，

11、往下再看下肢有沒有水腫。 例如，糖尿病病人，在早期階段，可能沒有體征，但是隨著時間的推移，病情的加重，會出一些體征，所以糖尿病的病人我們要觀察他的皮膚，特別是下肢的皮膚，有沒有破潰。糖尿病的病人，可以影響循環(huán)系統(tǒng)，所以我們要做心臟聽、肺部聽診。2型糖尿病的病人，基礎(chǔ)病變是胰島素抵抗，我們得測量體重、腰圍以及腰臀圍比，這是第三個方面。第四個方面，糖尿病病人可以導(dǎo)致患者感染，特別是女性患者，容易出現(xiàn)泌尿系感染，老年女性患者更容易出現(xiàn)，我們要看一看泌尿系統(tǒng)的壓痛點，腎區(qū)有沒有扣擊痛。第五，糖尿病病人發(fā)展下去，可以影響下肢的動脈，所以足背動脈是一定要觸摸的。第六，糖尿病病人可以影響到神經(jīng)，我們也要檢查

12、神經(jīng)系統(tǒng)。重點查體是和疾病有關(guān)的體征，對于可能導(dǎo)致并發(fā)癥的系統(tǒng)也要檢查。（三）書寫門診病例門診病例的書寫和住院病例書寫不一樣，不要求寫很多，但是一定要重點突出、簡明扼要，主要的內(nèi)容包括：1.主訴2.簡要病史3.主要的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征4.診斷5.處理：輔助檢查、用藥（四）溝通1.患者疾病現(xiàn)狀和下一步的檢查及治療特別是社區(qū)醫(yī)生，要告訴患者這個藥如何使用更為合理，是空腹吃，還是飯后吃，是清晨吃，還是睡前吃，都要告訴患者。2.健康宣教健康宣教是社區(qū)醫(yī)生的責任，也是社區(qū)護士的責任。所以不要忘記向社區(qū)的患者進行必要的健康知識的宣傳，讓患者生活得更有質(zhì)量，知道如何預(yù)防社區(qū)常見的慢性病。3.解答

13、患者的疑問4.告知病情變化隨時來診醫(yī)患溝通與交流的基本技巧（一）劉海波 衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心 一、目的醫(yī)患溝通的目的是讓醫(yī)生了解病人的希望與企求。病人希望得到傾聽，訴說自身的病痛及疑慮，并期待醫(yī)生給出一個合理的解釋。潛意識里患者希望醫(yī)生是稱職的、具備精湛的醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)并能夠告知今后可能發(fā)生的事情。另外，患者不愿意醫(yī)生放棄。臨床醫(yī)生在接待病人時能夠充分地理解病人的希望和企求，就能夠最大限度地滿足病人的希望，從而建立良好的、長期的醫(yī)患關(guān)系。二、語言交流與溝通的技巧（一）了解溝通對象，語言個體化1.盡量不使用專業(yè)術(shù)語在和病人溝通的時候，盡量使用病人能懂的語言和詞匯，而不要用專業(yè)術(shù)語。例如，在詢問

14、病情時，如果問“您的胸疼放射嗎？”，病人可能不懂什么是放射，應(yīng)該換一種問法，如“您的胸疼是怎么樣一種疼法，您能向我描述一下嗎？”2.注意減少誤會的一些詞匯和語言如有的醫(yī)生告訴病人“這個藥每次服10mg”，病人可能不理解10mg是多少，可以改為“這個 藥物每次服1片”，這樣病人完全能明白。（二）開放式提問不給限定一個固定的答案，使病人可以自由發(fā)揮，在搜集病人信息的時候，有利于搜索到很多意想不到的線索。如果醫(yī)生單一地詢問患者咳嗽不咳嗽，患者很難描繪出咳嗽伴隨的氣喘、胸疼等并發(fā)癥情況，但如果采用開放式提問“哪里不舒服？”“有什么異樣的感覺？”，患者可能就會描述咳嗽的同時伴有胸悶、氣喘等。所以在語言交

15、流與溝通的技巧當中，強調(diào)盡量運用開放式的提問。 當了解情況后可以適時運用一些封閉式的提問，這樣可以節(jié)省就診問診的時間，做到既全面又有重點。（三）避免與病人不同觀點直接暴露與交鋒 要避免與病人不同觀點的直接暴露與交鋒。醫(yī)生應(yīng)該以“是”作為溝通的開始。即在談話的過程當中，盡量求同存異，目的是發(fā)展談話，延伸詢問。不要過分的急于糾正患者，如不要對病人說“您應(yīng)該怎么怎么樣”，要善于傾聽并鼓勵其完成溝通。（四）適當?shù)墓膭钚哉Z言 大量研究證明，積極的暗示可以在一定程度上改善患者的治療效果，提高生存質(zhì)量。要適當運用暗示、鼓勵及安慰性的語言。有相當一部份患者是帶著精神壓力甚至求生的心理就醫(yī)的。所以這個時候，醫(yī)生

16、適當?shù)膽?yīng)用語言技巧暗示或鼓勵病人，讓病人把要講的話講完，充滿信心的與疾病進行斗爭。鼓勵的時候要真誠，避免濫用鼓勵和過分的鼓勵。（五）適時的打斷和引導(dǎo) 醫(yī)生在診療過程中，不可能把所有的時間都用在一個病人身上。如果病人講的事情和疾病沒有關(guān)系，這時就要適時地打斷和引導(dǎo)，控制談話的方向，尋找談話的重點，然后適時地控制接診過程中的時間。例如改變一下病人的坐姿和坐的方向或者遞給一杯水，用一種很巧妙的方法把注意力轉(zhuǎn)移過來提出你適時的引導(dǎo)，這樣可以不使病人感到尷尬，而醫(yī)生又能把談話的方向控制住。如果認為病人的傾訴很有用，或?qū)Σ∏榈木徑夂椭委熀苡杏?，可以向病人另約時間。 （六）善于應(yīng)用美好的語言 1.安慰性語言

17、如病人對疾病情況不了解，很擔憂時，這時醫(yī)生的安慰是一副非常好的良藥。2.鼓勵性語言尤其是在慢性病管理過程中，我們給肥胖的病人制定減肥的計劃，無論他的體重減了1公斤或0.5公斤，我們都要適時地給予鼓勵，鼓勵病人繼續(xù)堅持下去。3.勸說性語言勸說性的語言可以在病情的診治過程中體現(xiàn)，也可以在疾病診療計劃的實施中體現(xiàn)。4.積極的暗示性語言比如病人對某一種疾病的病情不理解，有很大的擔憂，醫(yī)生可以介紹其他患同一種疾病的病人，“您看某某患者，經(jīng)過一段時間的積極治療，現(xiàn)在不是挺好嗎？“這個話里蘊含著如果你能配合我的治療，你也會和他一樣取得很好的療效。5.指令性語言比如面對一個具有高血壓危險因素的患者，可以說“因

18、為您的父母都是高血壓，您患高血壓的機率要比一般人高，所以您一定要控制食鹽攝入量，控制您的體重，還要有一個合理的生活方式?！保ㄆ撸┍苊馐褂脗π哉Z言 1.直接傷害性語言未顧及到病人的感受，一些言語對病人造成了直接的傷害。2.暗示性消極語言不能巧妙地把不良的消極信息向病人隱藏起來，進而造成對病人的傷害，影響了治療效果。 3.竊竊私語當竊竊私語時，病人多疑心理就很可能認為與自己的病情有關(guān)，這樣就給病人帶來一種間接性的傷害。三、非語言性溝通常用技巧（一）重視第一印象當病人第一次與醫(yī)生接觸時，醫(yī)生的情緒、著裝、肢體語言等等都會傳遞給病人一系列信息。這些信息是以后醫(yī)患溝通的奠基。醫(yī)生是和藹可親還是難以接觸

19、，如此等等的第一印象會對今后的交流產(chǎn)生很大影響。（二）舉止端莊當病人面對一個醫(yī)生，白大衣扣沒有扣，帽子戴得不正，聽診器斜跨在身上，拿一個煙卷，這種舉止肯定會給病人帶來一種不信任的感覺，心理上產(chǎn)生一種拒絕。（三）目光接觸注意同病人交流過程中，應(yīng)該保持一種目光的接觸，這種目光的恰當接觸會使病人感覺到安全和受到重視和尊敬，以便在最初的接觸瞬間建立起一種友好的氛圍。（三）面部表情微笑是醫(yī)護人員內(nèi)心體驗的一種外在體現(xiàn)。微笑能在醫(yī)患之間瞬間建立起一種友好的氛圍。四、向病人解釋的技巧（一）診斷、治療將診斷、病情及治療情況準確、明白地告知病人，對于病因，要用聽懂的語言向病人告知。并解釋為什么要這么治，會有什么

20、樣的副作用，怎樣避免這種副作用。（二）輔助檢查當需要做輔助檢查時，應(yīng)告知目的是什么，怎樣操作，為什么要做這項檢查，這項檢查需要怎么做，是有創(chuàng)性的檢查還是無創(chuàng)性的，是否空腹做，都應(yīng)該向病人解釋清楚。（三）預(yù)后對疾病的預(yù)后，要真誠而藝術(shù)的告知。面對一位惡性腫瘤的患者，可以跟患者講，這種疾病在目前臨床上治療能力是怎樣的？會有一個什么樣的結(jié)果。例如一位老年被診斷為肺癌，盡管有癌癥，但也可能帶病生存很長的時間。因此告知時，我們可以跟患者說“只要心情愉快，處理得當，也可能帶著疾病生存的時間會很長”，而不是“這樣的病沒有什么好的辦法了，又這么大的年齡，想吃啥吃點啥吧”。 （四）副作用告知其給病人帶來的結(jié)果并

21、適時地進行監(jiān)測，以避免和減少這些副作用對機體帶來的直接傷害。（五）向病人解釋不遵醫(yī)的后果 對于高血壓病人，向他解釋需要終生服藥。血壓的波動對心腦血管帶來的影響 最后的結(jié)局是什么，如果病人懂得這些肯定會遵醫(yī)囑。 （六）生活方式的改變?nèi)绻委煂淖儾∪说纳罘绞剑枰筒∪擞懻撘尣∪肆私飧淖冞@種生活方式的原因，以及對治療及健康產(chǎn)生的后果。（七）改善或惡化的癥狀、體征向病人解釋癥狀的改善或惡化的癥狀、體征的情況是什么，如果病情有變化，要馬上復(fù)診，如果病人清楚了，會減少很多痛苦，或會減少很多病情的延誤。 （八）再就診、隨診向病人，尤其一些慢性病人，要解釋清楚什么時候用什么樣的方式再就診或者隨診。（

22、九）轉(zhuǎn)診向病人應(yīng)該交代清楚往哪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)到哪一個級別的醫(yī)院，轉(zhuǎn)急診還是轉(zhuǎn)門診，轉(zhuǎn)診的目的是什么。 （十）一般的健康教育五、告知的技巧告知是向病人及家屬通報病情。在通報前，首先應(yīng)該評估病人的性格特點、年齡、社會地位等等，從而決定用什么樣的方式告知。此外，要考慮病人的心理承受能力，了解患者的需求，采用不同的方式告知，才會取得預(yù)想的效果。（一）告知的時間掌握及早的原則，一旦確診就應(yīng)該馬上告訴病人，尤其是好消息通報越早，病人的精神負擔和壓力減輕越快。（二）告知的地點宜選在安靜、隱私性好的地方，掌握病人利益第一的原則。（三）告知的方式和策略醫(yī)生應(yīng)預(yù)先有一個計劃：診斷的確定程度如何；應(yīng)告知病人哪些病情；分幾個階

23、段告知；每個階段應(yīng)告知哪些內(nèi)容；有哪些是好的消息；下一步還要做哪些檢查；病人得知后的反應(yīng)。1.留有余地，初步接受先使用一些含糊的語言，不能過于肯定的語氣，讓病人有一個逐漸過渡的心理狀態(tài)。 2.分多次告知一次告知常使病人忽視了有利的消息，產(chǎn)生煩躁、焦慮、悲觀等心理，對病情恢復(fù)和治療帶來很多負面影響，因此可以選擇多次告知。 3.告知同時盡可能給病人希望隨著醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，很可能有很多的方法能夠使該病得到很好的治療。 4.不欺騙病人，給病人發(fā)泄的機會和及時的治療，告知后與病人共同制定未來的計劃保持進一步的醫(yī)患接觸。醫(yī)患溝通與交流的基本技巧（二）劉海波 衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心 一、與特殊疾病患者溝通的技

24、巧（一）與癌癥病人的溝通 和家人溝通，應(yīng)該直言相告；和病人談話，要分清病人的性格特點，有計劃、有步驟地將壞消息傳遞給病人。不同的病人，由于其醫(yī)學(xué)知識的多少和受教育程度的高低不同，對壞消息的承受能力也不一樣。很多癌癥如果早期發(fā)現(xiàn)，并運用適當?shù)闹委熓侄危砷L時間延長病人的生命。所以我們在和病人進行溝通的時候，一定要把這些積極的消息及時地傳遞給病人，幫助他建立信心，即使已經(jīng)到了癌癥晚期，我們也應(yīng)該盡量地提高他的生存希望，讓他把對死亡的恐懼，轉(zhuǎn)化為戰(zhàn)勝疾病的力量。（二）與傳染病患者的溝通和交流 1.了解傳染病患者的心理反應(yīng)擔心自己的疾病會累及家人和社會，擔心被家庭和社會所疏遠和嫌棄。最容易產(chǎn)生的心理狀

25、態(tài)是憂郁、沮喪、焦慮、緊張，甚至悲觀失望。2.與傳染病患者溝通的技巧（1）醫(yī)務(wù)人員不能有任何嫌棄傳染病患者的表示。（2）積極地介紹治療傳染病和預(yù)防傳染病有關(guān)知識。（3）積極宣傳防護的知識。說服患者的親屬與患者保證正常的家庭親情，拓寬傳染病患者社會交際空間。 （三）與青少年患者的溝通和交流 1.了解青少年的特點青少年自主性很強，很注重個人的形象，不喜歡說教式的長篇大論，有時心理發(fā)育和身體發(fā)育不太相稱。2.與青少年溝通的技巧首先診室布置，最好是一對一的環(huán)境；交流的語氣要盡量像對待成年人一樣；交流的態(tài)度要誠懇，要尊重他的感受。（四）與中年患者的溝通1.中年人的特點中年人是情況最為復(fù)雜的一類患者，包括

26、政府官員、平民百姓、知識分子、下崗工人。這類人群都處于承上啟下的階段，生活工作壓力都很大。在家庭里他們是主要的經(jīng)濟來源，需要贍養(yǎng)老人、教育孩子，在社會上處于事業(yè)發(fā)展的巔峰，壓力比較大。2.與中年患者溝通的技巧和中年患者溝通的時候，無論是什么職業(yè)、社會地位的高低，都要做到一視同仁，不能嫌貧愛富；要有針對性的進行職業(yè)需要的交流，給予最誠懇的關(guān)心和幫助。要更具有人文關(guān)懷的精神，全方位地對患者表現(xiàn)關(guān)切之情。 （五）與預(yù)后不良患者的溝通1.預(yù)后不良患者的特點肢體疼痛，精神緊張，社會壓力大，易產(chǎn)生暴躁、孤僻、絕望的情緒。2.與預(yù)后不良患者溝通的技巧慎重回答患者問題，要熱情平等能夠站在患者的立場，走進患者的

27、世界，去理解患者的感受，以減輕患者的壓力。（六）與臨終患者的溝通1.臨終患者的情緒特點（1）否認期：表現(xiàn)為煩躁、多疑、渴望奇跡出現(xiàn)。 （2）恐懼期：表現(xiàn)極度恐懼，思維混亂，面部表情痛苦，兩眼發(fā)直。（3）憤怒期：表現(xiàn)為暴怒，對抗治療，拒絕治療。 （4）悲傷期：表現(xiàn)為傷心痛苦，暗自流淚。 （5）協(xié)議期：表現(xiàn)為強烈的求生欲望，希望能夠起死回生。 （6）憂郁期：表現(xiàn)為孤獨感，寡言少語，食欲睡眠不好。 2.與臨終患者的溝通技巧（1）交流科學(xué)的死亡觀（2）應(yīng)該緩解心理上的痛苦，減輕他的壓力，給予情緒上的支持，和滿足他的精神需要，體現(xiàn)一種社會的關(guān)愛和溫情。二、應(yīng)診過程中醫(yī)患溝通與交流 全科醫(yī)生在診療及與病人

28、交流的過程中，最關(guān)鍵的兩點是應(yīng)診和轉(zhuǎn)診。應(yīng)診過程主要分兩個部分，一是搜集信息的部分，即和病人進行交談的過程，運用交談的技巧。第二個部分是解釋的過程，應(yīng)用提問的技巧、傾聽的技巧，反應(yīng)的技巧和解釋的技巧。 （一）搜集信息1.接待病人（1）得體的運用稱呼語根據(jù)病人的身份、職業(yè)、年齡等具體情況因人而異，當難以確定時征求一下病人的意見。對于住院的病人不可以用床號來取代稱呼。還要注意上下親屬有別，與病人談及配偶和家屬時，也適當運用尊稱以示尊重，如您的夫人、令尊、令堂等。注意地域文化背景，充分利用語言的幽默，多用稱贊的語言。 （2）迎接、開場包括打招呼問候，首診病人的自我介紹，使病人舒服、放松，正確的座位安

29、排。 2.病史搜集在病史搜集過程當中，應(yīng)該弄清楚病人就診的真正原因，在病人講述病史的過程當中，醫(yī)生應(yīng)該對病人的語言性和非語言性的信息作出一個及時的反應(yīng)，充分、認真地傾聽，少說多聽；醫(yī)生應(yīng)該注意自己的行為表達出的非語音性的信息，正確的使用靜默技巧。3.體格檢查體格檢查需要運用告知的技巧，主要告知病人要做什么，為什么要做這項檢查，并需要取得病人的同意，對于隱私部位的檢查應(yīng)注意什么，查體后的注意事項是什么。在應(yīng)診的過程中，尤其在做身體檢查的時候，一定要注意要取得病人的同意。對于隱私部位的檢查，在應(yīng)診過程當中，有的應(yīng)用帶孔洞的衣服讓病人在暴露隱私部位的時候得到很好的掩飾。 在這一過程中，應(yīng)注意充分運用

30、開放式提問，避免誘導(dǎo)式提問、多重提問、審問式提問，給予必要的鼓勵和提示，給予必要的闡明和非語言的關(guān)注。（二）解釋過程需要用病人能懂的語言向病人進行解釋。在解釋的過程當中，首先給出最重要的信息，要檢驗病人是否真正的理解了，醫(yī)生對病人進行解釋后，應(yīng)讓病人重復(fù)所講的內(nèi)容有一個反饋。只有真正的理解，才能很好的執(zhí)行。要獲得病人對治療方案的同意，包括治療的效果，治療的副作用，治療的經(jīng)濟負擔等信息。（三）結(jié)束在結(jié)束的時候，檢查病人是否達到了治療的目的，了解病人的希望和企求。 1.情感支持鼓勵病人對健康和今后的治療等問題進行自由的討論，允許病人提出擔心的問題和不懂的問題。 2.診治處理應(yīng)該予以清楚的解釋，清楚

31、的指導(dǎo)，檢查病人的理解程度，探究病人的依從性。 3.結(jié)束談話醫(yī)生對診療情況向病人做一個小結(jié)，把下一步的診療計劃詳細地向病人進行解釋和交代。向病人講清下一步重點應(yīng)該注意什么，病友好地結(jié)束會談。 物理降溫、注射法北京急救中心 北京急救中心醫(yī)療培訓(xùn)中心 一、物理降溫物理降溫是指用比人體溫度低的物體（固體、液體、氣體）使皮膚的溫度降低，以達到治療的目的。（一）冰袋應(yīng)用應(yīng)用冰袋可減輕局部充血、出血及疼痛，控制炎癥的擴散，降低體溫、減少腦細胞的耗氧量。具體操作方法如下。1將冰塊放入帆布袋內(nèi)，用錘子敲碎，放入盆中，用水沖去棱角及污垢，以免損壞冰袋，使患者不適。2將冰塊裝入冰袋或冰囊內(nèi)量以占冰袋或冰囊體積的一

32、半為宜，驅(qū)出空氣，夾緊袋口并倒提抖動，檢查有無漏水，擦干后裝入布套。3將冰袋放于需要部位，高熱患者可敷前額及頭頂、頸部、腋下、腹股溝等部位。鼻部冷敷時，可將冰囊吊起，使其底部接觸鼻根，以減輕壓力。4用畢整理用物，將冰袋倒置后晾干，保存時吹入少許空氣擰緊袋口放于干燥陰涼處，以免橡膠粘連。（二）酒精擦浴酒精是一種發(fā)揮性的液體，擦浴時在皮膚上迅速蒸發(fā)、吸收和帶走機體大量的熱，又因酒精具有刺激皮膚血管擴張的作用，所以其散熱效果較強。酒精擦浴多用于高熱患者的降溫，但是體弱、高熱惡寒、對冷敏感以及風濕患者不宜采用。1.用物準備治療碗內(nèi)盛30-50乙醇溶液200-300ml（溫度32左右），小毛巾或紗布2

33、塊，大毛巾，冰袋，熱水袋及套，便器，必要時可備衣褲一套，備屏風。2.操作步驟（1）備齊用物攜至床旁，向患者做好解釋，關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫至21-24，用屏風遮擋，協(xié)助排便。（2）頭部放置冰袋，以助降溫，并可防止擦浴時表皮血管收縮，血液集中到頭部，引起充血。足底放置熱水袋，使患者舒適，促進下肢血管擴張，加速全身血循環(huán)，有利于散熱。如系傷寒患者應(yīng)在腹部冷敷，以免腹部充血引起腸穿孔和出血。中暑患者可同時置冰袋于大血管豐富處。（3）協(xié)助患者脫去上衣，露出一上肢，下墊大毛巾，將擰至半干的小毛巾纏在手上成手套式，以離心方向邊擦邊按摩。自頸部（側(cè)面）沿上臂外側(cè)擦至手背；自側(cè)胸部經(jīng)腋窩沿上臂內(nèi)側(cè)至手心，用大毛巾

34、擦干皮膚，以同法擦拭另一上肢，每側(cè)上肢各擦3 分鐘。（4）使患者側(cè)臥，露出背部，墊上大毛巾，從頸部向下擦拭整個背并按摩3分鐘，擦干皮膚，穿好上衣。（5）脫去褲子，露出一側(cè)下肢，墊大毛巾，自髖部沿大腿外側(cè)擦至足背，自腹股溝經(jīng)股內(nèi)側(cè)擦至踝部，自股下經(jīng)腘窩擦至足跟，擦干皮膚，以同法擦拭另一下肢，每側(cè)下肢擦3分鐘。（6）穿好褲子，撤去大毛巾，熱水袋，蓋好被子，整理床單位。半小時后測量體溫，并記錄在體溫單上，如體溫降至39以下，應(yīng)取下頭部冰袋，讓患者休息。3.注意事項（1）擦浴中應(yīng)注意觀察患者情況，如有寒戰(zhàn)、面色蒼白，或脈搏、呼吸異常時，應(yīng)立即停止操作，并報告醫(yī)師。（2）擦至頸部、腋窩、肘部、腹股溝、腘

35、窩等大血管豐富處，應(yīng)稍用力擦拭，停留時間稍長，以助散熱。一般全部擦浴時間為15-20 分鐘。（3）禁擦枕后、心前區(qū)、腹部、足底。二、注射法將一定量的無菌藥液經(jīng)皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)、靜脈途徑注入體內(nèi)，達到全身療效的方法稱注射法。（一）注射原則1嚴格遵守無菌操作原則（1）注射前必須洗手，戴口罩，衣帽整潔。（2）無菌注射器及針頭必須用無菌鑷子夾取，針筒內(nèi)面、活塞、乳頭及針梗與針尖均應(yīng)保持無菌。2嚴密消毒 注射部位皮膚用棉簽蘸2碘酊，以注射點為中心，由內(nèi)向外呈螺旋形涂擦，直徑應(yīng)在5cm，待干后用70乙醇溶液以同法脫碘，干后方可注射。3選擇合適的注射部位 不能在有炎癥、化膿感染或皮膚病的部位進針。4防差錯（

36、1）認真執(zhí)行“三查七對”制度，做到注射前、中后三看標簽仔細查對，以免遺漏或錯誤。（2）嚴格檢查藥液治療，查看藥液有無變質(zhì)、沉淀或混濁，藥物是否已失效，安瓿或密封瓶有無裂痕等現(xiàn)象，有則不能應(yīng)用，注射藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。（3）注意用藥可供皮下、肌內(nèi)靜脈途徑給藥，應(yīng)嚴格遵循醫(yī)囑給藥途徑準確無誤。（4）同時注射幾種藥物時，應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。5.防意外（1）防過敏：詳細詢問過敏史，尤其在做過敏試驗時，要備有急救器材和藥品，如氧氣、鹽酸腎上腺素、滅菌注射器等，以防萬一。（2）防空氣栓塞：注射前必須排盡注射器內(nèi)的空氣，以免空氣進入血管形成栓子。（3）防斷針：注射前備有血管鉗，以保證急用。注射器應(yīng)完整無裂痕，

37、空筒與活塞號碼相一致，以防漏氣、注射器乳頭與針栓必須緊密銜接。針頭大小合適，針尖銳利無彎曲（尤其注意針梗與針栓銜接處有無彎曲）。不宜在硬結(jié)和瘢痕處進針。掌握正確的進針方法，如肌內(nèi)注射時應(yīng)以前臂帶腕部力量垂直快速進針，并注意留針（針梗）于皮膚外1/3。（4）防損傷神經(jīng)和血管：選擇合適的注射部位，避免損傷神經(jīng)和血管。6. 掌握無痛注射要點針尖必須鋒利（無鉤、無銹、無彎曲）。注射部位選擇正確。肌肉必須松弛，注意說明和解釋，分散患者注意力，取得合作，使肌肉松弛，易于進針。掌握“二快一慢（進針及拔針快、推藥慢）”的方法：注射時做到二快一慢，且注藥速度應(yīng)均勻。同時注射多種藥物時，應(yīng)先注射無刺激性的藥物，再

38、注射刺激性強的藥物，并且選擇針頭宜粗、長，進針要深，以減輕疼痛。（二）藥物抽吸法1自安瓿內(nèi)吸藥法 將安瓿尖端藥液彈至體部，乙醇溶液棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部劃一鋸痕，然后重新消毒，拭去細屑，用小紗布按住頸部，折斷安瓿，用注射器將針頭斜面向下，伸入安瓿內(nèi)的液面下，抽動活塞進行吸藥。吸藥時不得用手握住活塞，只能持活塞柄，吸畢，將安瓿套在針頭上備用。2自密封瓶內(nèi)吸藥法 除去鋁蓋中心部分，用2%碘酊、70乙醇溶液棉簽消毒瓶塞，待干后往瓶內(nèi)注入所需藥液的等量空氣，以增加瓶內(nèi)壓力，避免形成負壓，倒轉(zhuǎn)藥瓶及注射器，使針頭在液面下，吸取所需藥量，再以示指固定針栓，拔出針頭。然后把針頭向上，輕拉活塞使針

39、頭中的藥液流入注射器內(nèi)，并使氣泡聚集在乳頭口，稍推活塞，驅(qū)出氣體。如注射器乳頭偏向一側(cè)，驅(qū)出氣泡時應(yīng)使注射器乳頭朝上傾斜，使氣泡集中于乳頭根部，然后按上法驅(qū)出。3吸取結(jié)晶或粉劑注射劑法 用無菌0.9%氯化鈉溶液或注射用水將藥溶化（某些藥物需專用溶媒）待充分溶解后吸取。粘稠油劑注射時可先加溫（藥液易被熱破壞者除外），或?qū)⑺幤坑秒p手對搓后再抽吸。如為混懸液，應(yīng)先搖勻后再吸取，油劑及混懸劑使用時應(yīng)選用稍粗且長的針頭注射。（三）皮內(nèi)注射法皮內(nèi)注射法是將小量藥液注入表皮與真皮之間的方法。主要用于各種藥物的過敏試驗，以觀察局部反應(yīng)、預(yù)防接種、局部麻醉的先驅(qū)步驟。1. 用物無菌1ml注射器，4.5-5號針頭

40、。2. 部位（1）皮膚試驗：取前臂內(nèi)側(cè)下段。因該處皮膚較薄，皮色較淡，易于注射和辨認。（2）預(yù)防接種：常選用三角肌下緣部位注射，如卡介苗、百日咳疫苗等。3. 操作方法（1）將用物備齊攜至床邊，核對，向患者解釋，以取得合作。作皮試前，應(yīng)詳細詢問有無過敏史，如對需要注射的藥液有過敏史，則不能作皮試，應(yīng)和醫(yī)師取得聯(lián)系，更換其他藥物后再作試驗。（2）用1ml 注射器及針頭，抽取藥液，排盡空氣。（3）選前臂掌側(cè)（或三角肌下緣部位），用70乙醇溶液棉簽消毒皮膚待干，左手繃緊皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，和皮膚呈5- 15刺入皮內(nèi)。（4）待針頭斜面進入皮內(nèi)后，放平注射器，注入藥液0.1ml, 藥量要準

41、確，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔變大。（5）注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按揉，清理用物，按時觀察反應(yīng)。（6）如需作對照試驗，用另一注射器和針頭，在另一前臂的相同部位，注入0.1ml等滲氯化鈉溶液20 分鐘后，對照觀察反應(yīng)。4.注意事項（1）如果需要作對照試驗，用另一注射器和針頭，在另一側(cè)前臂的相同部位，注入0.1ml等滲生理鹽水20分鐘后，對照觀察反應(yīng)。（2）皮膚消毒忌用碘酊，進針勿過深拔針不按壓，以免影響結(jié)果的觀察。（四）皮下注射法皮下注射法是將少量藥液注入皮下組織的方法。主要用于需要迅速達到藥效、不能或不宜經(jīng)口服給藥時采用。1.用物無菌1-2ml注射器，5.5-6號針頭。2.

42、部位上臂三角肌下緣、上臂外側(cè)、腹部、后背及股外側(cè)方。3.操作方法（1）將用物備齊攜至床邊，核對，向患者解釋，以取得合作。選擇注射部位,用2%碘酊和70%乙醇溶液進行皮膚消毒，待干。（2）將藥液吸入注射器，排盡空氣，左手繃緊皮膚，右手持注射器，食指固定針栓，針頭斜面向上和皮膚呈30- 40角，過瘦者可捏起注射部位，迅速刺入針頭的2/3，放開左手固定針栓，抽吸無回血，即可推注藥液。（3）注射完畢，用消毒棉簽輕按針刺處，快速拔針，清理用物。4.注意事項針頭刺入角度不宜45，以免刺入肌層。盡量避免應(yīng)用對皮膚有刺激作用的藥物作皮下注射。經(jīng)常注射者，應(yīng)更換部位，輪流注射。注射少于1 ml 的藥液，必須用1

43、ml 注射器，以保證注入藥液劑量準確。（五）肌內(nèi)注射法肌內(nèi)注射法是將藥液注入肌肉組織的方法。主要用于注射刺激性較強或藥量較大的藥物；不宜或不能作靜脈注射，要求比皮下注射更迅速發(fā)揮療效的情況。1.用物無菌2-10ml注射器，6-6.5號針頭。2. 部位應(yīng)選擇肌肉較厚，離大神經(jīng)、大血管較遠的部位。其中以臀大肌為最常用，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)及上臂三角肌。3.方法（1）臀大肌注射定位法：十字法：以臀裂頂點向左或右一側(cè)劃一水平線，從患者骼嵴最高點作一垂直平分線，將臀部分為4個象限，其外上象限并避開內(nèi)角（從髂后上棘至大轉(zhuǎn)子連線），即為注射區(qū)。聯(lián)線法：取髂前上棘和尾骨線的外上1/3處為注射部位。（2

44、）臀中肌、臀小肌注射定位法：以示指尖和中指尖分別置于髂前上棘和髂嵴下緣處，這樣骼嵴、示指、中指便構(gòu)成一個三角形，注射部位在示指與中指間構(gòu)成的角內(nèi)。此處血管、神經(jīng)較少，且脂肪組織也較薄，故被廣泛使用。以髂前上棘外側(cè)三橫指處（以患者自體手指寬度）為標準。為使臀部肌肉松弛，可取側(cè)臥位（上腿伸直，下腿稍彎曲）、俯臥位（足尖相對，足跟分開）、坐位（坐位椅要稍高，便于操作）。4操作方法（1）將用物備齊攜至床邊、核對，解釋，以取得合作，協(xié)助患者取適當體位。（2）用2碘酊和70乙醇溶液消毒皮膚，待干。（3）吸取藥液排盡空氣，用左手拇指和示指繃緊皮膚，右手持針，如握筆姿勢，以中指固定針栓，針頭與注射部位呈90，

45、快速刺入肌肉內(nèi)。一般進針2.53.0 cm（消瘦者及兒童酌減）。（4）松開左手，抽動活塞，如無回血，固定針頭，注入藥物。注射畢以消毒棉簽按壓進針點，快速拔針。（5）清理用物，歸還原處。5注意事項（1）切勿把針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。（2）兩種藥液同時注射時要注意配伍禁忌；需長期作肌內(nèi)注射者，注射部位應(yīng)交替更換，避免硬結(jié)的發(fā)生。（3）2 歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，因有損傷坐骨神經(jīng)的危險，幼兒在未能獨自走路前，其臀部肌肉發(fā)育不好，應(yīng)選用臀中肌、臀小肌處注射。（六）靜脈注射法靜脈注射法是將藥液進入靜脈的方法，藥物不宜口服、皮下或肌內(nèi)注射，并且需要迅速發(fā)生藥效時，藥物因濃度高刺激性大、量

46、多而不宜采取其他注射方法；試驗及診斷檢查時，由靜脈注入藥物，輸液和輸血，靜脈營養(yǎng)治療。1.用物注射盤內(nèi)無菌注射器（根據(jù)藥液量選用），針頭6.2-7 號或頭皮針，止血帶，治療巾或一次性紙巾。按醫(yī)囑備藥物。2.部位肘窩的貴要靜脈，正中靜脈、頭靜脈，或手背、足背、踝部等處淺靜脈。3.操作方法（1）將備齊用物攜至床邊，核對，向患者解釋，以取得合作。（2）用注射器吸取藥液，排盡空氣，套上安瓿。（3）選擇合適靜脈，以手指探明靜脈方向及深淺，在穿刺部位的肢體下墊治療巾或紙巾，在穿刺部位的上方（近心端）約6cm 處扎緊止血帶，用2碘酊消毒皮膚，待干后以70乙醇溶液脫碘，囑患者握拳，使靜脈充盈。（4）穿刺時，以

47、左手拇指繃緊靜脈下端皮膚，使其固定，右手持注射器，針頭斜面向上，針頭和皮膚呈20角，由靜脈上方或側(cè)方刺入皮下（圖9-5-8），再沿靜脈方向潛行刺入。（5）見回血，證實針頭已入靜脈，可再順靜脈進針少許，松開止血帶，囑患者松拳，固定針頭，緩慢注入藥液。（6）在注射過程中，若局部腫脹疼痛, 提示針頭滑出靜脈，應(yīng)拔出針頭更換部位，重新注射。（7）注射畢，以消毒棉簽按壓穿刺點，迅速拔出針頭，囑患者屈肘按壓片刻。清理用物。4.注意事項（1）注射時應(yīng)選擇粗直、彈性好、不易滑動的靜脈。如需長期靜脈給藥者，應(yīng)由遠心端到近心端進行注射。（2）根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注入藥液的速度，并隨時聽取患者的主訴，觀察體征及

48、其病情變化。（3）對組織有強烈刺激的藥物，注射前應(yīng)先作穿刺，注入少量等滲氯化鈉溶液，證實針頭確在血管內(nèi)，再推注藥物，以防藥液外溢于組織內(nèi)而發(fā)生壞死。5靜脈注射常見失敗的原因（1）針頭斜面一半在血管內(nèi)，一半在血管外，回血斷斷續(xù)續(xù)，注藥時溢出至皮下，皮膚隆起，患者局部疼痛。（2）針頭刺入較深，斜面一半穿破對側(cè)血管壁，見有回血，但推藥不暢，部分藥液溢出至深層組織。（3）針頭刺入過深，穿透對側(cè)血管壁，藥物注入深部組織，有痛感，沒有回血，如只推注少量藥液，局部不一定隆起。（七）靜脈輸液法靜脈輸液是一種經(jīng)靜脈輸入大量無菌溶液或藥物的治療方法。1目的（1）補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓，常用于治療燒傷、出

49、血、休克等。（2）補充水和電解質(zhì)，以調(diào)節(jié)或維持酸堿平衡，常用于各種原因的脫水、禁食、大手術(shù)后。（3）輸入藥物，達到解毒、控制感染、利尿和治療疾病的目的。常用于中毒、各種感染等。（4）補充營養(yǎng)，維持熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病、禁食等。（5）輸入脫水劑，提高血液的滲透壓，以達到預(yù)防或減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的，同時借高滲作用，達到利尿、消腫的作用。2.用物 無菌物品無菌輸液器有密閉式和開放式2 種，可根據(jù)病情及輸入溶液性質(zhì)選擇應(yīng)用。其他用物注射盤內(nèi)另加止血鉗、調(diào)節(jié)器、網(wǎng)袋（密閉式用）、膠布、剪刀，必要時備夾板、繃帶、輸液架。藥液選擇按醫(yī)囑進行。3

50、.部位靜脈輸液常用部位同靜脈輸入法，有肘窩的貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，或手背、足背、踝部等處淺靜脈。4.操作方法（1）按治療本，帶輸液架至床旁，向清醒患者解釋輸液目的，以取得配合，選擇合適的靜脈，調(diào)節(jié)輸液架高度，囑患者排便。（2）洗手戴口罩，根據(jù)醫(yī)囑備藥，擦去瓶上灰塵，檢查瓶口有無松動、破裂現(xiàn)象，認真核對藥名、濃度、劑量和有效期，在光線充足條件下檢查藥液的質(zhì)量，將瓶上下?lián)u動，采用直立倒置“Z”字形檢查，每瓶對光檢查時間不少于10 秒，如發(fā)現(xiàn)有絮狀物、沉淀、變色等均不得輸用。取下輸液瓶鋁蓋中心部分，套上網(wǎng)袋，檢查輸液器的有效期和無菌狀態(tài)，備齊其余用物攜至床旁。（3）操作前認真做好查對，協(xié)助患者

51、擺體位，放妥止血帶（為防止交叉感染，要做到治療巾、止血帶每人“一巾一條”），以2碘酊、75乙醇溶液消毒瓶塞，如液休內(nèi)需加藥時則應(yīng)在治療室進行，加入其他藥液應(yīng)搖勻（注意藥物配伍禁忌），在瓶簽上注明床號，所加藥物名稱、劑量。將輸液管的針頭和通氣管針頭去掉針帽，同時插入瓶塞至針頭根部，通氣管另一端固定在網(wǎng)袋上。（4）將輸液瓶倒掛在輸液架上，用手擠壓點滴管，然后松開，使藥液進入點滴管的1/2為止，排氣后將調(diào)節(jié)器置于緊貼莫菲管下端夾緊，以便穿刺時易見回血。（5）常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，扎止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈。（6）以左手繃緊皮膚，右手持針，針尖斜面向上，與皮膚呈2030刺入皮膚，見回血后再沿靜脈

52、走向進針少許，松止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器旋鈕，并以膠布固定好針柄及膠管。（7）根據(jù)患者的病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，一般成人每分鐘60-80 滴，兒童每分鐘30-40 滴1分，對年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患輸入速度宜慢；嚴重脫水，心肺功能良好者速度可適當加快，當輸入高滲溶液、含鉀藥物、升壓藥物等時滴速宜慢。（8）再次查對，交代注意事項。消毒雙手后，方可為下一位患者治療。在輸液過程中應(yīng)定時巡視患者，隨時觀察反應(yīng)及滴速。如為繼續(xù)輸液，原則上輸一瓶配一瓶，以防準備過早造成藥物污染，或降低藥效，應(yīng)及時更換輸液瓶，其方法是；先除去鋁蓋中心部分，套上網(wǎng)袋，常規(guī)消毒瓶塞后，掛于輸液架上，從第1 瓶內(nèi)

53、拔出通氣針頭與輸液管瓶針，分別插入瓶內(nèi)，待輸液暢通方可離開患者，若輸2 瓶以上液體，而溶液間又無配伍禁忌者，可采用連續(xù)滴入法，兩瓶間用短管相連，短管兩端連接針頭，插入兩個相連的瓶塞內(nèi)，在遠端輸液瓶內(nèi)插入通氣管。（9）輸液過程中需臨時加入少量藥物，應(yīng)先按注射法抽吸藥物，常規(guī)消毒輸液瓶塞后，將藥液注入瓶中并搖勻，再按藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度。（10）輸液完畢，夾緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，利用敷蓋針眼的紗布按壓穿刺點上方，迅速拔出針頭，囑患者屈肘片刻（其他部位拔針后應(yīng)按壓片刻），整理病床單元，整理用物，歸還原處。血常規(guī)報告分析王明義 威海市立醫(yī)院 一、簡介血常規(guī)，被廣泛用于疾病的協(xié)助診斷、預(yù)后判斷療效觀察和術(shù)

54、前準備等。標本采集要求：盡可能在避免干擾因素條件下（如吸煙、運動和情緒激動）進行血常規(guī)的檢測。通常采用毛細血管采血法和靜脈采血法。手工分析法包括白細胞計數(shù)及分類（WBC），血紅蛋白測定（Hb），紅細胞計數(shù)（RBC），血小板計數(shù)（PLT）。全自動血液分析儀：國用以撇棄血常規(guī)叫法，通常稱作CBC。測定效率高，準確度和精密度高。測定參數(shù)增多18項。但部分標本仍需要手工復(fù)檢。血常規(guī)報告模式：一般報告項目為1824項，主要項目（白細胞、紅細胞和血小板及其相關(guān)檢測參數(shù)），常見欄目和標識（）。其他項目：核左移，毒性變，形態(tài)描述，病理細胞，血沉。二、白細胞（一）中性粒細胞1. 中性粒細胞增多中性粒細胞增多是指

55、70%或絕對值7109 /L。（1）生理性增多：見于運動。（2）病理性增多急性感染：化膿性球菌感染。組織損傷壞死：手術(shù)、心梗等。急性大出血、溶血。中毒：尿毒癥、酮癥、藥物中毒。非造血系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病。2.中性粒細胞減少中性粒細胞減少是指50%或絕對值3個月、老年等。2. 病理性增快：見于各種炎癥、損傷及壞死、惡性腫瘤、高球蛋白血癥、貧血、高膽固醇血癥。四、血小板（一）血小板計數(shù)減少1.造血功能障礙：再障貧血、白血病、放射損傷、骨髓纖維化。2.血小板破過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進。3.血小板消耗亢進：DIC。（二）血小板計數(shù)增多1.骨髓增生性疾?。好庑塘＜毎园籽?、真性紅細胞增

56、多癥。2.反應(yīng)性增多：急慢性炎癥、急性失血或溶血、脾切除術(shù)后。（二）血小板相關(guān)參數(shù)1.MPV血小板平均體積，反映血小板體積大小。2.P-LCR反映大血小板比率。血小便體積增大的大血小板增多，一般反映骨髓巨核系增生。3.PDW增高反映血小板大小不一。（三）典型病例分析1.病例一女，7歲，1月來牙齦出血、雙下肢紫癜。體檢：脾肋下剛及。血常規(guī)報告：PLT45109/L，MPV和PDW增大，紅系白系正常。報告分析：細胞和紅細胞及其相關(guān)參數(shù)均正常，PLT降低，而MPV和PDW增大。血小板減低可能為外周血破壞增加而骨髓巨核系正常，建議進一步進行骨髓穿刺和血小板抗體檢測。該患者最后被診斷為急性型原發(fā)性血小板

57、減少性紫癜。2.病例二男性，20歲，頭暈乏力，使有鼻出血牙齦出血。體檢：貧血貌，肝、脾不腫大。血常規(guī)報告：紅細胞0.77，血紅蛋白23g/L，白細胞0.2，血小板3，網(wǎng)織紅細胞0.1%，LFR占75%。報告分析：白細胞和中性粒細胞降低，淋巴細胞相對增高；紅細胞和血紅蛋白中度降低，紅細胞呈正細胞正色性貧血，網(wǎng)織紅及高熒光網(wǎng)織紅細胞均降低，提示骨髓紅系增生減低；血小板減少。符合外周血全血細胞減少，提示行骨髓涂片檢查（該患者最后被確診為再生障礙性貧血）。3.病例三女性，40歲，發(fā)熱，牙齦出血伴月經(jīng)量增多2周。體檢：體溫39.2，貧血貌，淺表淋巴節(jié)（-），胸骨壓痛（+），肝肋下1cm，脾肋下2cm。血

58、常規(guī)報告：白細胞計數(shù)為2.1109/L，分類單核細胞為61.6%，血紅蛋白62g/L，血小板36109/L。涂片染色：幼稚細胞占10%。報告分析：紅細胞、白細胞和血小板均降低，同時發(fā)現(xiàn)幼稚細胞。符合非白性白血病血常規(guī)（骨髓紅系和巨核系受抑制，故外周血紅細胞和血小板降低），建議骨髓穿刺明確診斷。4.病例四男性，40歲，發(fā)熱，牙齦出血2周，體檢體溫39.20C，貧血貌，淺表淋巴結(jié)（-），胸骨壓痛（+）。血常規(guī)報告：白細胞128.9109/L，涂鴉片染色病理細胞占95%，胞漿中可見棒狀小體（Auer小體），血小板30109/L。報告分析：符合骨髓性白血病，只要看到棒狀小體，即可確診為髓性白血病，建議

59、骨髓穿刺明確診斷。尿常規(guī)報告分析王明義 威海市立醫(yī)院 一、尿常規(guī)的臨床價值（一）泌尿系統(tǒng)疾病的診斷與療效觀察如炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤。（二）協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷如糖尿病、胰腺炎、黃疸、重金屬中毒。（三）安全用藥監(jiān)護（四）產(chǎn)科及婦科疾病的診斷如妊娠、絨毛膜癌、葡萄胎。二、尿標本（一）類型1.隨機尿適合于門診、急診患者。2.晨尿適合泌尿系統(tǒng)五疾病動態(tài)觀察和早期妊娠實驗。3.餐后尿病理性糖尿和蛋白尿的檢查。4.定時尿標本細胞有形成分計數(shù)和蛋白定量。（二）收集、保存1.一次性清潔容器，標本及時送檢。2.標本留取量10-50ml。3.育齡婦女應(yīng)留取中段尿，避開月經(jīng)期。4.兒童應(yīng)避免糞便污染。5.細胞計

60、數(shù)/化學(xué)定量測定需加適宜防腐劑。6.細菌培養(yǎng)，應(yīng)以生理鹽水清洗外陰及尿道口后，留取中段尿于無菌容器內(nèi)送檢。三、主要內(nèi)容尿液檢查主要包括理學(xué)檢查、化學(xué)檢查、尿沉渣檢查。臨床尿液檢查還常見其他項目，如早期妊娠實驗、24小時尿蛋白定量及尿液特種蛋白檢測等。尿液常規(guī)檢查報告單模式，包括理學(xué)檢查（2項）、化學(xué)檢查（10或11項）、鏡檢報告（通常報告于化驗單空白處）。 （一）理學(xué)檢查1.顏色正常為淡黃色，異常如血尿的紅色血紅蛋白尿的深褐色，黃疸尿的深黃色。2.透明度縮寫為Turb，正常為清晰、病理性混濁主要原因是尿液中含有白細胞、紅細胞和細菌等。（二）化學(xué)檢查（干化學(xué)法）1.pH正常為弱酸性。尿液pH的改