無再流治療研究現(xiàn)狀課件

1、無再流治療研究現(xiàn)狀中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院冠心病診療中心尤士杰 2009. 12. 朝陽AMI冠脈急閉所致首選冠脈再通治療AMI冠脈再通和心肌再灌注治療AMI冠脈再通治療：溶栓或冠脈介入（PCI） 開通閉塞血管 恢復冠脈供血 心肌再灌注：指恢復心肌組織供血 是治療AMI的最終目標 冠脈再通 心肌再灌注“無再流”導致心肌不能“有效再灌注”已經(jīng)成為后再灌注治療時代的主要障礙！中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院AMI冠脈再通 心肌組織無再流PCI溶栓治療嚴重心肌損害進行性的左室擴張充血性心力衰竭等circulation,1999.100: 451-456 Am

2、J C, 1998. 82: 932 心肌組織無灌注(無再流)：影響AMI預后37%無再流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）冠脈已開通，無明顯機械堵塞在心肌水平無有效的再灌注發(fā)生率可高達37-43%嚴重影響AMI患者的預后Gersh BJ. Am Heart J. 1999; 138(2pt2): 188-202.Ito H, Maruyama A, Iwakura K, et al. Circulation. 1996; 93: 223-228.Ito H, Tomooka T, Sakai N, et al. Circulation. 1992; 85: 1699-1705.

3、Abbo KM,Dooris M, Glaziar S. Am J Cardiol. 1995; 75: 778-82.Morshima J. Circulation. 1999; 100(Supple1): 451-456. 中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院Cardiomyocyte微栓子栓塞微血管痙攣微血管結構完整性破壞再灌注損傷核心機制心肌無再流？Refflemann, Heart, 2002心肌無再流發(fā)生機制微血管：痙攣 栓塞或血栓形成 結構完整性的破壞缺血再灌注損傷炎癥和免疫反應中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院遠端保護裝

4、置血小板a/b受體拮抗劑血管擴張劑預防AMI無再流的主要措施機械措施 （遠端保護裝置） 球囊堵塞裝置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保護鋼絲( Guardwire， Medtronic) 濾過裝置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除裝置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-Sizer遠端保護裝置-預防微血管栓塞 A, PercuSurge balloon occlusion device with aspiration catheter. B, Angioguard

5、guide- wire filter deviceSAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized) 住院期間 30天保護鋼絲組 （n=273) 8.8% 9.9%非保護鋼絲組（n=278) 17.3% 19.8%Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center ExperienceCTFC32.9Blush 318.8%CTFC23.

6、4Blush 354.5%Note: CTFC of 21 denotes normal flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT TrialsMarco De Carlo 報告過濾傘的應用結果 AngioGuard No AngioGuard P （n=53連續(xù)） （n=53常規(guī)）到位成功率 89%(47/53)操作成功率 98%TIMI血流 3級 2% 15% 0。03遠端栓塞 2% 15% 0。03c

7、TFC 22+/-14 31+/-19 0。005TMP 3級者 34% 64% 0。00630天 WMSI 0。3 0。2 0。008D/ReMI/TVR 6% 11% 0。20TCT 2003RUBY登記資料（FW Amann） AMI 患者188 例，80% 為糖尿病 均使用了PercuSerge保護鋼絲 成功率高，大多數(shù)吸出了栓子，并獲得TIMI3級血流EMERALD試驗結果（B Brodie） PercuSerge 保護鋼絲： 使91%AMI患者獲得TIMI3級血流 使54% AMI患者獲得TMP 3級組織灌注TCT 2003THROMBECTOMY IN AMIIn case of

8、 large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet (Possis*) has been used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flowX-szer (Endicor*) has recently studied by Reimers et al. With a 92% TIMI III rateX-AMINE ST試驗 評價AMI急癥PCI時使用X-Sizer的療效 在歐洲14個中心進行

9、 共入選12小時，有血栓病變的AMI患者201例 術前均為TIMI 0-1級血流 隨機分成X-Sizer導管組（n=100）和非X-Sizer 對照組（n=101）Thierry Leferve TCT 2003X-AMINE ST試驗結果 X-Siser 組 vs 對照組 P （n=100） （n=101）操作成功率 89%（86/97）吸出血栓率 95%（77/81）無/慢血流率 4。1% 16% 0。012栓塞發(fā)生率 2。1% 10% 0。006操作時間 （分） 45+/-25 55+/-28 0。003ST段回落總和mm 8。5 6。8 0。05ST段回落50% 67% 53% 0。0

10、5TIMI 3級血流率 96% 89% 0。05E Garcia 報告： 123例AMI患者使用X-Sizer導管 使大多數(shù)患者獲得TIMI 3級血流和ST段回落 60%患者獲得TMP 3級心肌組織灌注B Reimers 報告： 92例AMI患者使用了X-Sizer導管 使58。7%的患者ST段迅速回落 使71。1%的患者獲得3級心肌灌注顯影TCT 2003遠端保護裝置、旋切和抽吸技術EMERALD和PROMISE研究結果陰性 藥 物 保 護血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 (ReoPro, Abciximab) 腺苷 (Adenosine)血管擴張劑： 鈣離子拮抗劑、硝酸甘

11、油、 KATP通道開放劑 中藥：通心絡?IIb/IIIa受體阻滯劑 改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入時的再灌注 EPIC、PAPPORT和NeumannGP2b/3a受體阻滯劑降低PCI患者的死亡率19個臨床研究結果薈萃分析 治療組 對照組 95%CI P30d 死亡率 0.9%(105/11676) 1.37%(116/8461) 10-47% 0.0066M死亡率 1.98%(172/8686) 2.53%(176/6965) 3-36% 0.028長期隨訪 2.9%(252/78686) 3.36%(234/6965) 6-3

12、4% 0.008GP2b/3a受體阻滯劑降低AMI患者的死亡率 19個臨床研究結果薈萃分析 30天6個月死亡率95%CI死亡率95%CIAMI試驗3.1%2.4-4.14.8%3.8-6.0%非AMI試驗0.9%0.6-1.2%1.6%1.2-2.1%AMI+非AMI試驗1.1%0.7-1.8%2.2%1.6-3.0%GP2b/3a受體阻滯劑降低MI和聯(lián)合終點的死亡率 19個臨床研究結果薈萃分析 事件數(shù)/患者數(shù)(%)治療組對照組95%CIReMI(30 D)537/11676(4.6%)585/8461(6.9%)0.56-0.70ReMI(6 M)481/8485(5.7%)550/6765

13、(8.1%)0.60-0.76聯(lián)合終點(30 D)926/11676(7.9%)978/8461(11.6%)0.59-0.72聯(lián)合終點(6 M)1817/8485(21.4%)1624/6765(24.0%)0.80-0.90 聯(lián)合終點包括死亡、心肌梗死和血管重建ADENOSINE EFFECT ON REPERFUSION INJURYVirmani et al. (Circulation 1987)3,75 mg/min Adenosine versus placebo after LAD ligationReduction of MI size from 18+-3% to 4.6+-

14、3% p0.01Increase of local flow in border zoneEndothelium protection and decrease of neutrophils stagnation at the capillary levelADENOSINE TO TREAT NO-REFLOWEfficient in no-reflow refractory to verapamil (Fischell, Tiede,)6 mg in 500 ml saline, bolus injection of 10 ml (left) 5 ml (right), rythm sur

15、vey; if well tolerated repeat injection to a total of 0.5 to 1.0 mgADENOSINE IN LYTIC THERAPY : AMISTAD236 pts (19 centres) suitable for lytic therapy70 gammas/kg/min IV in 3 hrs vs nothing, began before lyticsMajor endpoint : necrosis size using MIBI scintigraphy assessmentSalvage index :All MI 49%

16、 vs 17% p=0,1Anterior MI 62% vs 15% p 0.05ADENOSINE IN REPERFUSION THERAPY : AMISTAD II2118 AMI pts (13 countries) randomised to 3 groups: control, low-dose(50ug/kg/min), high-dose(70ug/kg/min)All pts underwent lytic therapy or PCI,In those patients with successful reperfusion, the adenosine redused

17、 death and heart failure rates when compared with control(11% vs. 15%, P=0.043) The high-dose adenosine reduced the infarct size for 27%BENEFICIAL EFFECT OF ADENOSINE INJECTIONMarzilli et al. Circulation 200054 pts 4 mg/1 min through a coaxial balloon or salineNo side effectsADENOSINE AMI : CCN EXPE

18、RIENCE152 pts IC systematic injection after opening the arteryExclusions : shock, Kiliip IV, post-ressucitationRe-MI (%)1.3Death (%)1.3Revasc (%)0.4Mace (%)3Slow flow (%)2.6TIMI III (%)96 尼可地爾是一種同時具備KATP 通道開放劑和硝酸鹽兩種屬性的藥物，最近，IONA（impact of nicorandil on angina）大型臨床研究表明尼可地爾可減少勞力性心絞痛患者的心血管事件發(fā)生頻率43.尼可地爾

19、具有減輕心臟前后負荷、抗自由基、調(diào)節(jié)中性粒細胞趨化性、擴張微血管及模擬缺血預處理等功能，因此對于結構性和功能性無再流均有較好的防治效果。動物實驗證明尼可地爾明顯減少無再流。Ito等對AMI患者應用MCE研究也表明，尼可地爾明顯減少無再流。無再流的防治結果遠端保護裝置、旋切和抽吸技術EMERALD和PROMISE研究結果陰性 血管擴張劑，如鈣拮抗劑、腺苷、KATP通道開放劑作用機制尚不清楚，無大規(guī)模臨床研究證據(jù)血小板a/b受體拮抗劑有改善心肌組織再灌注的療效 增加患者出血的潛在風險 價格昂貴 以上措施雖顯示出一定的療效，但均未有突破性進展 中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血

20、管病醫(yī)院預防無再流的核心機制？微血管結構完整性：是AMI冠脈再通后心肌再灌注解剖學基礎和前提微血管結構和功能的完整性損傷或破壞：可能是無再流的核心機制保護心肌微血管結構的完整性：可能是預防無再流、保證心肌再灌注的關鍵 中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院通心絡能否保護血管內(nèi)皮功能？中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院補益心氣，人參為君芳香通竅，降香、冰片為使標本兼治 臣水蛭 佐土元 臣全蝎 佐蟬蛻蜈蚣益氣通絡，解痙止痛降脂抗凝促進血流活血通絡增加血供解除痙攣搜風入絡預防研究總設想（Hypothesis）實驗研究：6項多中心臨床研究：1項重

21、點：療效 機制中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院保護內(nèi)皮細胞和微血管結構和功能減輕心肌無再流改善心肌灌注改善心功能和預后通心絡保護心肌（直接和間接）及其環(huán)境前期研究基礎 (急性心肌梗死前預給藥3天)通心絡能有效保護微血管內(nèi)皮細胞，防治再灌注后無再流通心絡顯著降低血NO、ET-1和vWF水平，下調(diào)梗死區(qū)心肌NOS同功酶、ET-1、vWF及其mRNA的表達。通心絡能夠提高梗死區(qū)心肌T-AOC、SOD、GSH水平，增強心肌抗氧化能力，有效抑制缺血再灌注所致的氧化損傷。通心絡可以抑制P-selectin、ICAM-1、VCAM-1等粘附分子表達，減輕炎癥反應。通心絡可以抑

22、制內(nèi)皮細胞間連接蛋白VE-cadherin降解，保護內(nèi)皮細胞結構完整。急性心肌梗死再灌注前23小時給藥（一）通心絡減少豬心肌梗死 后無再流，呈劑量依賴性實驗方法：急性心肌梗死再灌注前23小時給藥ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180SHAMischemiareperfusionTXL（大）TXL（小） 90270minischemiareperfusionTXL（中） 180 0ischemiareperfusion實驗結果：通心絡對無再流的影響MCE測定面積/cm2假手術組N=8對照組N=8小劑量組N=8中劑量組N=8大劑量組N=8左室室壁面積10.2

23、4.579.893.438.624.229.912.478.463.26缺血區(qū)面積2.141.122.060.912.711.252.421.68無再流面積2.010.731.860.762.030.651.680.53*再灌注2小時，大劑量通心絡組無再流區(qū)面積較對照組顯著縮?。╬0.05）對黏附和炎性分子水平的影響呈現(xiàn)劑量依賴結 論大劑量通心絡在AMI再灌注前23小時給藥顯著縮小心肌無再流面積顯著降低P-selectin、ICAM-1、VCAM-1等黏附因子水平；降低炎癥因子IL-6水平，升高抗炎癥因子IL-10水平，從而減輕微血管滲出，減輕梗死區(qū)心肌炎癥浸潤顯著提高VE-cadherin水

24、平，降低MMP-9水平，保護微血管內(nèi)皮細胞完整性顯著提高心肌Neuregulin蛋白水平，啟動并調(diào)控受損心肌修復進程對通心絡在AMI缺血再灌注早期臨床應用有積極參考意義急性心肌梗死再灌注前23小時給藥（二）大劑量通心絡減少豬心梗后無再流療效不次于缺血預適應、他汀類藥物，與保護內(nèi)皮功能有關研究目標(二)：急性心肌梗死再灌注前23小時給藥ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionL-NNAischemiareperfusionTXL（大）IP 90270minischemiareperfusionTXL+L-NNA 180

25、0ischemiareperfusionSHAMischemiareperfusionSTATIN研究目標(二)：急性心肌梗死再灌注前23小時給藥ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionL-NNAischemiareperfusionTXL（大）IP 90270minischemiareperfusionTXL+L-NNA 180 0ischemiareperfusionSHAMischemiareperfusionSTATINL-Arg+O2NOreduced coenzyme eNOSProtein content

26、phosphorylationcofactorsL-NNA+Ischemia/Reperfusion injuryapoptosisTXL通心絡在I/R損傷中對NO生成的作用（-）通心絡增加冠狀動脈前降支平均血流量通心絡減少無再流和心肌壞死PLACEBO L-NNATXLTXL+L-NNAStatinsIP缺血范圍312632283429無再流范圍707047675456梗死范圍909778957979#通心絡減少無再流和心肌壞死缺血區(qū)無再流區(qū)壞死區(qū)通心絡減少再流區(qū)心肌凋亡L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡細胞染色結 論通心絡減小無再流和心肌死亡，療效不次于缺血預適應和

27、他汀藥物治療；保護血管內(nèi)皮功能，介導NO生成是通心絡產(chǎn)生保護作用的關鍵機制急性心肌梗死再灌注前23小時給藥（三）通心絡對豬急性心肌梗死再灌注晚期微血管內(nèi)皮功能、結構、凋亡和再生作用機制的研究實驗方法：急性心肌梗死再灌注前23小時給藥ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionTXL（小）TXL（大） 90min7 daysischemiareperfusionTXL（中） 180min 0ischemiareperfusionSHAMAMI再灌注晚期通心絡各組微血管內(nèi)皮凋亡指數(shù)的比較 與假手術組比較, *P 0.05 與對

28、照組比較,+ P 0.05 與小劑量通心絡組比較, # P 0.05 與中劑量通心絡組比較, P 0.05 凋亡指數(shù)* * * 與假手術組比較, *P 0.05 與對照組比較,+ P 0.05 與小劑量通心絡組比較, # P 0.05 與中劑量通心絡組比較, P 0.05 * * * *+#* * * +#* * +#+#Bax、Fas、Bcl-2分別與-actin灰度比值 AMI再灌注晚期通心絡各組梗死區(qū)Bax、 Fas和Bcl-2蛋白表達量比較與假手術組比較, *P 0.05 與對照組比較,+ P 0.05 與小劑量通心絡組比較, # P 0.05 與中劑量通心絡組比較, P 0.05 *

29、 * * *+#* * * +#* * +#+#Bax、Fas、Bcl-2分別與-actin灰度比值 AMI再灌注晚期通心絡各組梗死區(qū)Bax、 Fas和Bcl-2蛋白表達量比較對黏附分子水平的影響（劑量依賴）結 論大劑量通心絡在AMI再灌注前23小時給藥顯著縮小心肌無再流面積顯著降低P-selectin、ICAM-1、VCAM-1等黏附因子水平；降低炎癥因子IL-6水平，升高抗炎癥因子IL-10水平，從而減輕微血管滲出，減輕梗死區(qū)心肌炎癥浸潤顯著提高VE-cadherin水平，降低MMP-9水平，保護微血管內(nèi)皮細胞完整性顯著提高心肌Neuregulin蛋白水平，啟動并調(diào)控受損心肌修復進程對通心

30、絡在AMI缺血再灌注早期臨床應用有積極參考意義急性心肌梗死再灌注前23小時給藥（二）大劑量通心絡減少豬心梗后無再流療效不次于缺血預適應、他汀類藥物，與保護內(nèi)皮功能有關研究目標(二)：急性心肌梗死再灌注前23小時給藥ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionL-NNAischemiareperfusionTXL（大）IP 90270minischemiareperfusionTXL+L-NNA 180 0ischemiareperfusionSHAMischemiareperfusionSTATINL-Arg+O2NOre

31、duced coenzyme eNOSProtein contentphosphorylationcofactorsL-NNA+Ischemia/Reperfusion injuryapoptosisTXL通心絡在I/R損傷中對NO生成的作用（-）通心絡增加冠狀動脈前降支平均血流量通心絡減少無再流和心肌壞死PLACEBO L-NNATXLTXL+L-NNAStatinsIP缺血范圍312632283429無再流范圍707047675456梗死范圍909778957979#通心絡減少無再流和心肌壞死缺血區(qū)無再流區(qū)壞死區(qū)通心絡減少再流區(qū)心肌凋亡L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA

32、凋亡細胞染色L-NNASHAMPLACEBOTXLTXL+LNNA凋亡細胞染色結 論通心絡減小無再流和心肌死亡，療效不次于缺血預適應和他汀藥物治療；保護血管內(nèi)皮功能，介導NO生成是通心絡產(chǎn)生保護作用的關鍵機制急性心肌梗死再灌注前23小時給藥（三）通心絡對豬急性心肌梗死再灌注晚期微血管內(nèi)皮功能、結構、凋亡和再生作用機制的研究實驗方法：急性心肌梗死再灌注前23小時給藥ischemiareperfusionPLACEBO090270min-180ischemiareperfusionTXL（小）TXL（大） 90min7 daysischemiareperfusionTXL（中） 180min 0i

33、schemiareperfusionSHAMAMI再灌注晚期通心絡各組微血管內(nèi)皮凋亡指數(shù)的比較 與假手術組比較, *P 0.05 與對照組比較,+ P 0.05 與小劑量通心絡組比較, # P 0.05 與中劑量通心絡組比較, P 0.05 凋亡指數(shù)* * * 與假手術組比較, *P 0.05 與對照組比較,+ P 0.05 與小劑量通心絡組比較, # P 0.05 與中劑量通心絡組比較, P 0.05 * * * *+#* * * +#* * +#+#Bax、Fas、Bcl-2分別與-actin灰度比值 AMI再灌注晚期通心絡各組梗死區(qū)Bax、 Fas和Bcl-2蛋白表達量比較微血管內(nèi)皮及心

34、肌凋亡的作 陰性對照 假手術組 對照組梗死區(qū) 小劑量通心絡組梗死區(qū) 中劑量通心絡組梗死區(qū) 大劑量通心絡組梗死區(qū)內(nèi)皮PECAM-1和血管平滑肌actin雙染免疫組化結果（光鏡，1040倍） AMI再灌注晚期通心絡各組梗死區(qū)新生微血管密度比較結 論中劑量和大劑量通心絡比對照組減少AMI再灌注晚期梗死范圍?？赡苁峭ㄟ^以下機制：改善AMI再灌注晚期梗死及邊緣區(qū)eNOS、Ve-cadherin增加Bcl-2并減少Bax、Fas表達，并減少內(nèi)皮和心肌凋亡通過多靶點效應保護內(nèi)皮功能及結構完整性促進FLK1表達增加以及新生血管密度增加，改善梗死及邊緣區(qū)微血管再生（四）通心絡對急性心肌梗死后 心肌無再流防治和長

35、期療效的臨床研究中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院通心絡改善AMI患者左室收縮功能中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院尤士杰，楊躍進等. 中華心血管病雜志. 2005; 33(5): 433-7.通心絡改善室壁異常節(jié)段收縮功能中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院尤士杰，楊躍進等. 中華心血管病雜志. 2005; 33(5): 433-7.通心絡改善AMI患者左室收縮功能中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院尤士杰，楊躍進等. 中華心血管病雜志. 2005; 33(5): 433-7.

36、通心絡改善室壁異常節(jié)段收縮功能中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院尤士杰，楊躍進等. 中華心血管病雜志. 2005; 33(5): 433-7.通心絡治療AMI的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究通心絡治療AMI的臨床研究（多中心）不同時間點的無再流范圍比較 不同時間點核素17節(jié)段心肌充盈指數(shù) 術后7d、180d 聲學造影心肌血流灌注值180d治療組顯著優(yōu)于對照組（P0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016無事件存活95 %80 %0.012STENTPAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂層支架 vsPTCAP值6月TVR7.5

37、 %17 %0.001死亡、TVR、腦卒中聯(lián)合終點12.4 %21 %0.01CADILLAC研究(n=2082) NEJM 2002；346：957-966支架 vs 支架Reopro vsPTCA6月主要不良事件11。5 %10.2 % 16。5%20 %可見，AMI原發(fā)支架植入又優(yōu)于PTCA！AMI直接支架與直接PTCA對比 （M Zhu 9項研究薈萃分析） STENT vs PTCA P值 （ （n=2050） （n=2070）死亡 （%） 3。7 3。6 ns再梗死（%） 2。1 2。9 nsTVR（%） 9。2 18。7 0。001MACE（%） 13。3 22。5 0。001直接

38、支架比PTCA僅能減少6-12月時的TVR A Am J Card 2001；88：297-301 急診PTCA支架的缺點 時間延擱 需要一定條件設備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院 費用高 No-Reflow，Slow flow 現(xiàn)象，不能實現(xiàn) 心肌的真正再灌注小劑量溶栓PTCA聯(lián)合療法溶栓和PTCA的優(yōu)勢互補，使再通率90%, TIMI III級血流率80PACT研究 60min造影開通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III級血流率 挽救性PTCA 77 直接PTCA 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治療，成功率88%從冠脈再通到心肌再灌注

39、 IRCA再通后，只有恢復心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保護MI區(qū)功能，降低病死率 IRCA再通后可并發(fā)無再流和慢血流現(xiàn)象,不能實現(xiàn)心 肌再灌注 支架植入后，可出現(xiàn)血流受損（30%） IRCA再通達TIMI III級血流，也不一定達到完全心 肌再灌注評價心肌再灌注的指標 TIMI 血流(0、I、II、 III級)TIMI血流幀數(shù) (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌顯影 (Myocardial Blush)TIMI心肌灌注（TMP）分級 ECG上抬ST段回到等電位線 Doppler導絲血流頻譜 心肌聲學造影（Contrast Echo）同位素心肌灌注顯象和心肌增強MRIFLO

40、W IMPAIRMENT AFTER STENTING IN ACUTE MI PCIFlow assessment study at different steps in acute MI PTCA treated with stents after predilatation: 180 pts TIMI flow and TIMI frame count (TFC)Predictive factor : thrombus length 10 mm (57% vs 17%)B. Chevalier et al. Am J Cardiol 1998; TIMI血流與AMI病死率 通過大冠脈內(nèi)血

41、流速度，間接反映心肌灌注 TIMI血流(級) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 無 無 9.8 I 無 無 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3GUSTO Angiographic Substudy (n=2341)TIMI血流幀數(shù)(TIMI Frame Count, TFC) TIMI血流的定量指標 血流自冠脈開口流至其末梢血管時所需電影幀數(shù) 正常值： 全長 (cm) 正常值(幀) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27Gibson CM Circulation 1996

42、;93:879-888 心肌顯影 (Myocardial blush) 和TMP分級 評價心肌微血管的造影劑充盈和排空 直接反映心肌灌注 以TMP分級 心肌顯影 顯影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影劑滯留+ (至下一次造影) II + 造影劑滯留+ (下次造影時消失) III + 排空快，不滯留TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial BlushTIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion tak

43、es place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.Myocardial BlushFollowing contrast injection into the coronary arteries, there is l

44、ate filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiograph

45、y.Myocardial blush grades 0, no myocardial blush or contrast density; 1, minimal myocardial blush or contrast density;2,moderate myocardial blush or contrast density but less than that obtained during angiography of a contralateral or ipsilateral noninfarct-related coronary artery3, normal myocardia

46、l blush or contrast density, comparable with that obtained during angiography of a contralateral or ipsilateral noninfarct-related coronary artery.Circulation. 1998;97:2302-2306Angiographic Assessment of Myocardial Reperfusion in Patients Treated With Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarct

47、ionCirculation. 2003;107:2115-2119Angiographic Assessment of Reperfusion in Acute Myocardial Infarction by Myocardial Blush GradeCirculation. 2003;107:2115-2119Angiographic Assessment of Reperfusion in AcuteMyocardial Infarction by Myocardial Blush GradeAngiographic Assessment of Reperfusion in Acut

48、eMyocardial Infarction by Myocardial Blush GradeCirculation. 2003;107:2115-2119Circulation. 2003;107:2115-2119Angiographic Assessment of Reperfusion in AcuteMyocardial Infarction by Myocardial Blush GradeAngiographic Assessment of Reperfusion in AcuteMyocardial Infarction by Myocardial Blush GradeCi

49、rculation. 2003;107:2115-2119Mortality (%)6.2%4.4%2.0%n=203n=46n=434TMP Grade 3 P=0.05n=795.1%Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.Stain present.Blush persistson next injection.No or minimal blus

50、h.TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.Doppler 血流頻譜 通過血流速度，間接反映心肌灌注 CRF, 正常2.0心肌聲學顯影 通過反映心肌微血管內(nèi)聲學顯影，直接反映心 肌灌注好壞同位素心肌灌注顯象和心肌增強MRI 能直接反映心肌灌注的情況Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial

51、 reperfusion after acute myocardial infarctionDesign: 15 patients underwent primary percutaneous coronary angioplasty for acute myocardial infarction,with restoration of TIMI grade 3 flow. Corrected TIMI frame count (cTFC), myocardial blush grade (MBG), and percentage ST segment resolution at 90 and

52、 180 minutes were recorded. Baseline regional wall motion score index (WMSI) and regional contrast score index (RCSI) were obtained 1224 hours after the procedure, with a final regional WMSI assessment at one month.Heart 2003;89:139144Myocardial contrast echocardiography is superior to other known m

53、odalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarctionHeart 2003;89:139144Heart 2003;89:139144Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarctionECG ST段迅速回落(ST resolution) 間接反映心肌灌注

54、好壞。 ST段迅速回落與 MCE中心肌完全再灌注有關。 ST段回落50%對 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好預測死亡。Reliability of Resolution of ST-Segment Elevation After Coronary Reperfusion in Predicting Myocardial Salvage in Anterior Wall Acute Myocardial InfarctionAm J Cardiol 2002;90:227232Reliability of Resolution of ST-Segment Elevation Afte

55、r Coronary Reperfusion in Predicting Myocardial Salvage in Anterior Wall Acute Myocardial InfarctionAm J Cardiol 2002;90:227232ST RESOLUTION : PREDICTOR FOR REPERFUSION AND LV FUNCTION IMPROVEMENTHoffmann et al. Am J Cardiol38 pts, direct PTCATFC, Blush, MCE, ST EKG assessment at 1 hr.ST (OR 2.6) pr

56、edictor of noflow at MCEST (OR 13) predictor of local LV improvementMCE : OR=2.7 Angiographic Assessment of Myocardial Reperfusion in Patients Treated With Primary Angioplasty for Acute Myocardial InfarctionCirculation. 1998;97:2302-2306影響心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞） 微血管痙攣 微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應） 微血管完整性破壞（Mic

57、rovasculature Damage)改善心肌灌注的措施 機械措施：減少冠脈栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 遠端保護裝置（DPD） 血栓旋吸術（X-Sizer，Angiojet） 藥物保護 GP IIb/IIIa受體阻斷劑 腺苷 (Adenosine) 中藥 (通心絡?)保護微血管 IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ?27 vein graftsWebb et al. JACC 1999DIRECT STENTING IN AMIComparison of three stenting techniques in acu

58、te MI angioplasty : 3 comparable groups161 pts : balloon + stents64 pts : direct stenting23 pts : Reopro + balloon + stentsFinal TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87%)B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.DIRECT STENTING IN AMI PTCAFrom 99/01 to 01/06: 1073 AMI PTCA ptsAfter exclusion of cardiogenic shock and post cardiac ressucitation indications 2 groups :464 pts treated with direct stenting (49%)479 pts treated with conventional stentingDecisio