kehui低鈉血癥課件

1、低鈉血癥的診斷與治療江蘇盛澤醫(yī)院周蓓正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt = 70 kg)低鈉血癥: 定義血清鈉濃度 136 mmol/L低鈉血癥：分類低鈉血癥根據(jù)發(fā)病急緩急性低鈉血癥：8小時(shí)內(nèi)發(fā)生慢性低鈉血癥根據(jù)低鈉程度重度低鈉血癥：血清鈉120mmol/L按病因分缺鈉性稀釋性消耗性輕度低鈉血癥：血清鈉 1500 mg/dL (17 mmol/L)糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥高蛋白血癥 10 g/dL (100 g/L)副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球低鈉血癥: 血鈉的測(cè)定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985)假性低鈉血癥: 校正方法血漿水%

2、 = 99.1 (1.03 x 脂肪濃度 g/L) (0.73 x 蛋白濃度 g/L)低鈉血癥: 病因Serum Na+ Na+E + K+ETotal body water總體水鈉總體水增加: 病因水?dāng)z入增加須攝入 20 L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低低鈉血癥: 鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細(xì)胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過(guò)速)無(wú)水腫細(xì)胞外液容量正常低滲性低鈉血癥: 鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭, 肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH, 神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑, 醛固酮缺乏)非腎性(惡心,

3、 嘔吐, 第三間隙容量增加, 燒傷, 耗鹽)低鈉血癥: 尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病, 止痛劑腎病, 梗阻性腎病, 慢性腎盂腎炎) 胃腸道丟失(腹瀉, 嘔吐)第三間隙(胰腺炎, 燒傷, 橫紋肌溶解, 腸梗阻) 20 mEq/L 20 mEq/L低鈉血癥: 細(xì)胞外液容量正常SIADH腎上腺皮質(zhì)功能低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性多飲甲狀腺功能低下三種特殊疾病引起低鈉血癥1、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥，異常ADH分泌（不受細(xì)胞外液低滲抑制）異位ADH分泌（如肺結(jié)核，肺腫瘤等肺疾?。?dǎo)致腎回吸收水分增多。2、病態(tài)細(xì)胞綜合癥 慢性消耗性疾病的

4、合并癥。3、缺鉀性低鈉血癥低鈉血癥不低低血漿滲透壓如何假性低鈉血癥（高血糖癥等）低不低細(xì)胞外液容量如何尿鈉如何（主要因鈉丟失）20mmol/L非腎性丟失利尿劑使用不當(dāng)嘔吐低不低高相對(duì)低尿鉀如何尿鈉丟失利尿劑醛固酮生物活性降低有效動(dòng)脈血容量如何（主要由于水潴留）腎上腺皮質(zhì)激素活性下降心衰 甲減低蛋白血癥異位抗利尿激素分泌綜合癥低鈉血癥正常或升高降低血氯水平血糖水平升高正?；蚪档吞悄虿∷嶂卸靖邼B性昏迷降低正常Addison病腎小管酸中毒腎炎 利尿劑血容量升高降低充血性心衰SIADH幽門梗阻嘔吐 利尿劑血漿皮質(zhì)醇SIADH: 病因Verbalis. In: Diseases in Kidney an

5、d Urinary Tract. 2001; 2511-2548低滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正常低高尿滲透壓尿鈉尿鈉 20 mEq/L 100mOsm/L 20 mEq/L 20 mEq/L利尿, 腎上腺功能不全利尿SIADH神經(jīng)性多飲腎功能衰竭心衰, 肝硬化低滲性低鈉血癥低鈉血癥：治療去除病因糾正低鈉血癥對(duì)癥處理治療合并癥低鈉血癥：治療缺鈉量(mmol)=(正常血鈉145病人所測(cè)血鈉)0.6病人體重。補(bǔ)鈉量 (g)=(目標(biāo)量145病人所測(cè)血鈉)0.6（女0.5）病人體重(kg)17.11g氯化鈉=17mmolNa ，據(jù)此可以算出應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體

6、水按體重的60%；女性按體重的50%計(jì)算。應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖液，否則會(huì)加重低鈉血癥。下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過(guò)多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述。急性低鈉血癥的治療是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報(bào)道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對(duì)這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo)為每小時(shí)使血Na 升高2mmol/L?？伸o脈滴注35%氯化鈉溶液，滴速為12ml/(kgh)或每小時(shí)不超過(guò)100-150ml。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na 更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐

7、或昏迷等)，可加快滴速到46ml/(kgh)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。急性低鈉血癥的治療應(yīng)該提及的是有人認(rèn)為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontine myelinolysis)，但此種情況是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過(guò)程中應(yīng)該警惕。其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但與血低張性時(shí)間、低鈉血癥糾正速率和血漿Na 變化有關(guān)慢性低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)癥狀的有無(wú)而采取不同方法。慢性無(wú)癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥

8、也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300900mg/d。此藥可抑制腎小管對(duì)ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對(duì)神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。此藥正在試用中。增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服3060g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作用為口感不好難吃。慢性低鈉血癥的治療慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襻利尿藥增加自

9、由水的排泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血Na 糾正速率不要超過(guò)1mmol/(Lh)；腎水丟失速率為250ml/h。失鈉性低鈉血癥治療常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無(wú)神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水注意事項(xiàng)病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正；上述公式所計(jì)算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來(lái)缺鈉量的1/31/2較為安全，然后根

10、據(jù)治療效果，并監(jiān)測(cè)血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補(bǔ)給；上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。例如，腹瀉患者可以丟失5L等滲液，后因飲水及生理上保留3L水而引發(fā)低鈉血癥。用公式估算的Na 量只有3L游離水，則仍缺2L等滲的Na 和水；血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失；如同時(shí)有缺鉀，須同時(shí)補(bǔ)給。K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液，有利于細(xì)胞外Na 的升高和血漿滲透壓提高；為避免過(guò)多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時(shí)存在的代謝性酸中毒的糾正；如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給膠體溶液以擴(kuò)容，如輸給血漿等。切記不可單獨(dú)用升壓藥或血管擴(kuò)張劑，對(duì)改善末梢循環(huán)有害而無(wú)效。只有在補(bǔ)鈉和輸血漿擴(kuò)容，血壓仍不上升時(shí)方可采用。稀釋性低鈉血癥治療首選高滲鹽水能迅速提高細(xì)胞外液滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)液水分移向細(xì)胞外液，在補(bǔ)充細(xì)胞外液容量的同時(shí)提高了細(xì)胞內(nèi)液滲透壓。在循環(huán)功能穩(wěn)定的患者，切忌補(bǔ)液速度和血鈉濃度升高速度過(guò)快