2022年醫(yī)學專題-創(chuàng)傷-副本

1、 急診(jzhn)急救 創(chuàng)傷(chungshng) 急救醫(yī)學教研室 鄭小罕第一頁，共九十二頁。前言 我國每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬，傷殘人數(shù)約100萬，直接經濟損失達100億人民幣。 創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀 1、觀念陳舊(chnji)，設備老化 救治隊伍不穩(wěn)定，水平不高 指揮協(xié)調能力較差 2、急救網絡不健全 救治半徑多數(shù)5公里，救治時間多數(shù)15分鐘 國外：救治半徑5公里，救治時間58分鐘 國內：救治半徑7公里，救治時間1516分鐘 第二頁，共九十二頁。3、第一目擊者多無救治能力 有些醫(yī)務人員急救(jji)水平不高 創(chuàng)傷評估標準不統(tǒng)一或不熟悉 輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不規(guī)范 4、

2、以“疾病為中心”的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷 “首診負責制”、“多科會診”的方式不適應 創(chuàng)傷 急救（多發(fā)傷） 急診科全面開展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí) 行，未普及。 各?？浦蛔⒅乇緦？萍膊?，整體觀念不強，造 成以“疾病為中心”的弊端。第三頁，共九十二頁?？?論Introduction 概念 創(chuàng)傷(chungshng)是指機械性致傷因子所致的、動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙致傷因子：機械性外力 機理：動力性作用 結果：組織連續(xù)性破壞和功能障礙第四頁，共九十二頁。一、分類： 1. 按致傷(zh shn)原因分：銳器-刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠壓傷切線動力-擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器

3、傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學傷；放射傷2. 按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。 第五頁，共九十二頁。分類：3. 按損傷后皮膚是否完整(wnzhng)分：閉合性損傷挫傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位等；開放性損傷擦傷、裂傷、剌傷等。4. 與體腔是否相通而分：穿透傷和非穿透傷5. 按傷情分：輕傷、中度傷、重度傷。6. 其他：法醫(yī)學 創(chuàng)傷評分法第六頁，共九十二頁。開放損傷 vs 閉合(b h)損傷擦傷撕裂傷 切割傷刺傷開放骨折挫傷擠壓傷扭傷振蕩傷閉合傷關節(jié)(gunji)脫位/半脫位閉合骨折閉合性內臟損傷第七頁，共九十二頁。二、臨床表現(xiàn)和特點(tdin)：1、 疼痛(tngtng)2、

4、 出血3、 腫脹4、 畸形 5、 功能障礙6、 昏迷7、 生命征改變第八頁，共九十二頁。三、創(chuàng)傷的病理(bngl)改變1、應激反應 體溫、神經(shnjng)內分泌變化、代謝、免疫等變化2、創(chuàng)傷性炎癥 充血、水腫、滲出3、抗氧自由基損傷第九頁，共九十二頁。四、創(chuàng)傷(chungshng)的修復過程四、創(chuàng)傷(chungshng)的修復過程1、 纖維蛋白充填2、 細胞增生(zngshng)3、 組織塑形第十頁，共九十二頁。五、創(chuàng)傷(chungshng)的主要并發(fā)癥1、感染(gnrn) 2、休克3、水、電解質、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全6 、擠壓綜合征第十一頁，共九十二頁。六、創(chuàng)傷(ch

5、ungshng)的愈合1、期愈合(yh)（原發(fā)愈合(yh)），以細胞修復為主。2、期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。 七、影響(yngxing)愈合的因素1、感染 2、異物存留 3、血流障礙 4、局部制動因素5、全身因素： 營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等 第十二頁，共九十二頁。創(chuàng)傷(chungshng)的處理急 救：一般(ybn)處理：傷口處理：目的是挽救生命，常用的技術有復蘇、通氣、止血、包扎(boz)、固定、搬運。（詳見后述）體位和局部制動、軟組織損傷的處理、防治感染、營養(yǎng)支持、維持體液平衡、對癥處理。清潔傷口 直接縫合后可一期愈合 污染傷口 可采用清創(chuàng)術處理（見后述） 感染傷口 須經過換

6、藥后達到二期愈合第十三頁，共九十二頁。1、急救 1).復蘇 2).通氣 3).止血(zh xu) 4).包扎 5).固定 6).搬運第十四頁，共九十二頁。2、進一步救治 1).判斷傷情 2).呼吸支持 3).循環(huán)支持 4).鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 5).防治感染(gnrn) 6).密切觀察 7).支持治療第十五頁，共九十二頁。3、急救程序 1).把握生命(shngmng)體征，觀察傷部，迅速評估傷情 2).對生命體征的重要改變迅速作出反應 3).重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查 4).實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查 5).進行確定性治療第十六頁，共九十二頁。4、批量傷員的救治：重

7、要是分清輕重傷5、閉合性損傷的救治6、開放性創(chuàng)傷的處理(chl)：擦傷，表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術治療。其它的開放性創(chuàng)傷均需手術處理(chl)。3、急救(jji)程序 第十七頁，共九十二頁。4、創(chuàng)傷(chungshng)的急救首要步驟：ABCsA：維持(wich)氣道與頸椎保護視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管(qgun)、喉骨折（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷假設復合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護）第十八頁，共九十二頁。4、創(chuàng)傷(chungshng)的急救首要步驟：ABCsB：呼吸與通氣(tng q)支持通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張

8、力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣(tng q)使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會導致氣胸。第十九頁，共九十二頁。4、創(chuàng)傷的急救首要(shuyo)步驟：ABCsC：循環(huán)(xnhun)與止血失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動性外出血采用局部加壓包扎止血，盡量不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內出血及長骨骨折(gzh)導致的出血。注意：老年人第二十頁，共九十二頁。神經系統(tǒng)的功能評價可以用GCS , ASIA意識障礙的原因(yunyn)：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用

9、藥物。注意：硬膜外血腫4、創(chuàng)傷的急救(jji)首要步驟：ABCDED：功能(gngnng)殘疾第二十一頁，共九十二頁。4、創(chuàng)傷的急救首要(shuyo)步驟：ABCDEE：暴露(bol)與保溫徹底暴露利于對患者的全面檢查(jinch)環(huán)境、輸血、輸液是導致患者低體溫的常見因素注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液低體溫的最好辦法。(控制性液體復蘇）第二十二頁，共九十二頁。5、創(chuàng)傷現(xiàn)場(xinchng)的檢查創(chuàng)傷現(xiàn)場(xinchng)救護首先要通過快速、簡潔的檢查對傷情進行正確判斷。 (一)檢查傷病人意識 (二)傷病人平臥位，救護人位于傷病人右側。 (三)檢查呼吸、循環(huán)體征 (四)檢查傷口

10、，觀察傷口部位，大小、出血多少。 (五)檢查頭部，用手輕摸頭顱，檢查有否出血、骨折、腫脹，注意檢查耳道，鼻孔，有無血液或腦脊液流出，如有一顱骨骨折。 (六)檢查脊柱及脊髓功能，令傷病人活動手指和趾，如無反應一癱瘓；保持傷病人平臥位，用手指從上到下按壓頸部后正中，詢問是否有壓痛，如有一頸椎骨折； 保持脊柱軸線位側翻傷病人，用手指從上到下沿后正中線按壓，詢問是否有疼痛。如有一脊柱骨折。 第二十三頁，共九十二頁。5、創(chuàng)傷(chungshng)現(xiàn)場的檢查 (七)檢查胸部，詢問疼痛部位，觀察胸廓的呼吸運動、胸部形狀。救護人雙手放在傷病人的胸部兩側，然后稍加用力(yng l)擠壓傷病人胸部，如有疼痛肋骨骨

11、折。 (八)檢查腹部，觀察有無傷口，內臟脫出及腹部壓痛部位。 (九)檢查骨盆，詢問疼痛部位，雙手擠壓傷病人的骨盆兩側，如有疼痛骨盆骨折。 (十)檢查四肢。詢問疼痛部位，觀察(gunch)是否有腫脹、畸形，如有骨折，手握踝部輕動。觀察是否有異?；顒?，如有骨折。第二十四頁，共九十二頁。 急診(jzhn)急救 顱腦創(chuàng)傷(chungshng) 貴陽醫(yī)學院急救醫(yī)學教研室 鄭小罕第二十五頁，共九十二頁。 前言(qin yn) 顱腦損傷是常見(chn jin)的神經外科急癥，常見(chn jin)：交通事故，生產事故，自然災害，戰(zhàn)爭等第二十六頁，共九十二頁。顱腦損傷(snshng)的分類 顱腦損傷分為頭皮損

12、傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此(ync)既要根據頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦 損傷(2) 按是否與外界相通(xingtng)分類：閉合性和開放性(3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）第二十七頁，共九十二頁。顱腦(l no)損傷的分類 按傷情輕重分類（國內修訂） 輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1）昏迷0-30分鐘； 2）僅有輕度頭昏、頭痛(tutng)等自覺癥狀； 3）神經系統(tǒng)和腦脊液檢

13、查無明顯改變。 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及 SAH，無腦受壓） 1）昏迷在12小時以內；顱腦損傷(snshng)的分類 第二十八頁，共九十二頁。 2）有輕度神經系統(tǒng)陽性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型(zhngxng)：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦 干損傷或顱內血腫） 1）昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 2）有明顯神經系統(tǒng)陽性體征； 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。特重型：（指重型中更急更重者） 1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內深昏迷，有去大腦強直； 2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。 顱腦損傷(sn

14、shng)的分類 第二十九頁，共九十二頁。(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內； 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時； 重型：5-8分，傷后昏迷在6小時以上(yshng)，或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。顱腦(l no)損傷的分類 第三十頁，共九十二頁。第三十一頁，共九十二頁。頭皮(tup)損傷頭皮解剖(jipu)特點表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。 皮下結締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。 帽狀腱

15、膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導血管與顱內交通(jiotng)。 骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接第三十二頁，共九十二頁。頭皮(tup)解剖圖示表皮層 皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層(xicng) 骨膜層 第三十三頁，共九十二頁。頭皮(tup)撕脫傷 頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷(snshng) ，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷(snshng) 頭皮(tup)撕脫傷的處理處理原則：盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭取在12小時內行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。手術方法： 頭皮瓣復位再植；清創(chuàng)后自體植皮；

16、晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。第三十四頁，共九十二頁。顱腦(l no)損傷第三十五頁，共九十二頁。顱腦損傷(snshng)診治要點(1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意(zh y)鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經損傷還是視神經損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。 (4) 有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。第三十六頁，共九十二頁?；杳?hnm)病人的處理七點注意事項 (A) 保持

17、呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。 (B) 保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。 (C) 維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory condition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生(fshng)要及時檢查其它部位，及時糾正。 (D) 迅速作出診斷(Diagnosis)：根據受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。 (E) 需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。 (F) 保持水電平衡(Fluid)：強調需要多少補充多少。 (G) 醫(yī)

18、療文件的書寫和其它必需的輔助檢查 （Graph）：客觀的記錄和其它檢查。第三十七頁，共九十二頁。顱腦(l no)損傷的處理原則（一）病情觀察 注意意識(y sh)、瞳孔、神經體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）（二）特殊監(jiān)測1. CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2. 顱內壓監(jiān)測： 顱內壓2.7kPa（270mmH2O）一般無需

19、手術， 顱內壓5.3kPa（530mmH2O）提示預后極差。3. 誘發(fā)電位：第三十八頁，共九十二頁。（三）腦損傷的分級(fn j)1. 按傷情分級： （1）輕型（級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷30分鐘； GCS 1315分。 （2）中型（級）輕度(qn d)腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網膜下腔出血，無腦受壓，昏迷6小時，有輕度的生命體征改變； GCS 812分。 （3）重型（級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內血腫，昏迷12小時，有明顯的陽性體征； GCS 37分。第三十九頁，共九十二頁。（四）急診室處理(chl)要求 1. 輕型（級）留院動態(tài)觀察病情。 2.

20、中型（級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術(shush)準備。 3. 重型（級）住院或重癥監(jiān)護，對癥治療，有手術指征盡早手術。（五）昏迷(hnm)病人護理與治療 1.保持呼吸道通暢最為重要。 2. 頭位與體位：頭高15，定時翻身。 3. 營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復腸內營養(yǎng)。 4. 尿潴留保留導尿。 5. 促蘇醒治療。第四十頁，共九十二頁。（六）腦水腫治療(zhlio) 脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過多應用甘露醇易致急性腎功能不全。 2. 激素治療：采用30 ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無論在動物實驗還是臨床研究中，均被證實對神經功能的恢復有明顯效

21、果。對原發(fā)性腦干損傷早期(zoq)應用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護作用，可有效降低病死率和致殘率（七）手術(shush)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術。 顱內血腫有以下情況考慮手術治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內壓2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫30ml，幕下血腫10ml，或CT示中線移位1cm者。第四十一頁，共九十二頁。手術(shush)方式 1. 開顱血腫清除術。 2. 去骨瓣減壓(jin y)術。 3. 鉆孔探查術。 4. 腦室外引流術。 5. 鉆孔引流術。第四十二頁，共九十二頁。 急診(jzhn)急救 胸部創(chuàng)傷 貴陽

22、醫(yī)學院急救(jji)醫(yī)學教研室 鄭小罕第四十三頁，共九十二頁。一.肋骨骨折： 4060% 3-10肋多見 后肋 前肋 單根 多根 多根多處 浮動胸壁-反常呼吸(hx) 外固定 正壓呼吸 內固定 必要時閉式引流 第四十四頁，共九十二頁。二、氣胸： 1.開放性氣胸： 肺萎縮 殘氣二肺對流 交換co2 蓄積 縱膈擺動 刺激內臟(nizng)神經 休克 胸內負壓消失 靜脈回流 體溫體液喪失 處理：堵 補 引流 第四十五頁，共九十二頁。2.張力性氣胸(q xin)傷側肺萎縮 通氣量 縱膈移位 肺受壓 V扭曲回心血(xnxu)循環(huán)衰竭 皮下氣腫 縱膈氣腫 表現(xiàn)：極度呼吸困難 紫紺 休克 胸部飽滿 鼓音 氣

23、管心尖博動移位 穿刺：高壓氣體排出 緊急處理： 粗針頭暫時減壓 閉式引流 開胸手術第四十六頁，共九十二頁。三、血胸：血量：1500ml4001500ml400ml第四十七頁，共九十二頁。來源： 肺組織損傷：壓力低，多自止。 胸壁血管損傷：持續(xù)出血，不易自止。 心臟 大血管損傷：出血兇猛(xingmng)，難以搶救.影響： 少量 自行吸收 多量 影響循環(huán) 呼吸 凝固性血胸第四十八頁，共九十二頁。處理： 1.閉式引流 2.手術(shush) 手術指征： a. 300mlh b. 平均200mlh 5h c.積極抗休克 輸血后，Bp不升， P.R及失血征無改善。 d.引流出血量多，很快凝固。第四十九

24、頁，共九十二頁。四.創(chuàng)傷性窒息 肺挫傷(cushng) 氣管 支氣管損傷 食管損傷 創(chuàng)傷性膈疝第五十頁，共九十二頁。五.心臟 大血管損傷(snshng) （B：23%） 心臟損傷： 發(fā)生率 50% 漏診：認識不足，癥狀體征被掩蓋第五十一頁，共九十二頁。心臟損傷診斷： 1.胸部外傷史.癥狀多被掩蓋. 2.蒼白 . P（）.Bp.心臟體征. 3.EKG.竇速（緩）.早搏. 阻滯.ST.T（45 超聲心動(xn dn)（經食道） 心肌酶譜 4.肌鈣蛋白 早.敏.特.長 2h升. 46h峰 . 10120h 100%敏感 第五十二頁，共九十二頁。處理注意事項： 1.心電監(jiān)護 2.控制輸入量（CVP.出

25、入量檢測） 3.肌鈣蛋白 心肌酶檢測q8h3 4.超聲心動圖 qd3 5.FDP 能量合劑 . 抗心律不齊 6.洋地黃 冠脈擴張劑 慎用 抗凝劑 早期禁用(jn yn) 7.心包積液：穿刺 開窗 手術 第五十三頁，共九十二頁。 急診(jzhn)急救 腹部創(chuàng)傷 貴陽醫(yī)學院急救(jji)醫(yī)學教研室 鄭小罕第五十四頁，共九十二頁。分類：1.開放性損傷：穿透傷：有腹膜破損者(多伴內臟損傷)，非穿透傷：無腹膜破損者(偶伴內臟器官損傷) 貫通傷:投射物有入口(r ku)出口者, 盲管傷：有入口無出口者。2.閉合性損傷：可能僅局限于腹壁，也可同時兼有內臟器官損傷。3.醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內鏡、灌腸、刮宮、

26、腹部手術等診治措施第五十五頁，共九十二頁。病因：1.開放性損傷：常由銳器、槍彈、彈片所引起。受損臟器的順序：肝、小腸、胃、結腸、大血管等。2.閉合性損傷：常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓(j y)、拳大腳踢等鈍性暴力。受損臟器的順序：脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。腹部損傷的嚴重程度是否涉及內臟器官、涉及什么內臟器官等情況在很大程度上取決于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點、內臟器官原有病理情況和功能狀態(tài)等內在因素的影響。第五十六頁，共九十二頁。臨床表現(xiàn)：由于傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大的差異，從無明顯癥狀體征到出現(xiàn)重度休克甚至處于瀕死狀態(tài)。主要病理變化是腹腔內出

27、血和腹膜炎。實質器官：主要表現(xiàn)是出血。出血出到體外、腹腔內、腹膜后以及消化道或泌尿系統(tǒng)內。膽汁和胰液外漏可同時伴有腹膜炎?？涨黄鞴伲褐饕菑浡愿鼓ぱ祝ǜ鼓ご碳ふ鳎?。對腹膜刺激最強的順序：胃液、膽汁、胰液、腸液，血液最輕。有時(yush)可以有氣腹征。 外傷時實質器官和空腔器官的損傷可同時存在(cnzi)，所以出血和腹膜炎的癥狀和體征可同時存在(cnzi)。第五十七頁，共九十二頁。診斷：了解受傷過程和體檢是診斷腹部損傷的主要內容，外傷的患者一般病情(bngqng)比較重，所以診斷和搶救措施常常同時進行。在診斷時，應考慮腹部多個器官損傷和腹部以外的損傷。開放性損傷：要慎重考慮是否為穿透傷。有腹膜

28、刺激征或腹內組織、器官自腹壁傷口突出者顯然腹膜已穿透，且絕大多數(shù)都有內臟器官損傷。診斷時還應注意以下幾點：A.穿透傷的入口和出口可能不在腹部；B.腹部的切線傷，雖未穿透腹膜，但不排除內臟器官損傷的可能；C.穿透傷的入口、出口與傷道不一定呈直線；D.傷口大小與病情不一定成正比。第五十八頁，共九十二頁。腹部閉合性損傷：首先需要認真考慮是否有內臟器官損傷，若有，其病情要比無者嚴重的多，且絕大部分需早期手術，如不能及時診斷，可能貽誤手術時機而導致嚴重后果。為此，應注意以下幾點：1.有無內臟器官損傷：多數(shù)傷者根據傷史和臨床表現(xiàn)都能診斷，但仍有不少傷者的診斷并不容易，多見于傷者早期到醫(yī)院就診，單純腹壁損傷

29、伴明顯腹壁軟組織挫傷者。再就是其他部位的損傷嚴重，吸引了我們的注意力。為了防止漏診必須做到：A.詳細了解受傷史；B.重視全身情況(qngkung)的觀察；C.全面而有重點的體格檢查；D.進行必要的化驗。第五十九頁，共九十二頁。若發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應考慮有腹內器官損傷：A.早期出現(xiàn)休克征象者；B.有持續(xù)性甚至(shnzh)進行性腹部劇痛同時伴有消化道癥狀者；C.有明顯腹膜刺激征者；D.有氣腹表現(xiàn)者；E.腹部有移動性濁音者； F.便血、嘔血或尿血者； G.直腸指檢有陽性發(fā)現(xiàn)者。第六十頁，共九十二頁。2.什么臟器受到損傷(snshng)：應先確定哪一類臟器損傷(snshng)，然后考慮具體臟器。

30、以下幾點對確診有一定價值：A.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；B.有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系器官損傷C.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹部器官損傷；D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；E.有骨盆骨折者，提示直腸、膀胱、尿道損傷的可能。第六十一頁，共九十二頁。3.是否有多發(fā)性損傷：各種多發(fā)性損傷可能有：A.腹內某一器官有多處破裂；B.腹內有一個以上器官受到損傷；C.除腹部損傷外，尚有其它部位的合并損傷；D.腹部以外損傷累及腹內器官。不論是哪一種情況(qngkung)，在診斷和治療中，都應注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果。提高警惕和診治中的全局觀點是避免這種

31、錯誤的關鍵。第六十二頁，共九十二頁。4.診斷遇有困難(kn nn)怎么辦：以上檢查和分析未能明確診斷時，可采取以下措施:（1）進行其他輔助檢查:A.診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術，陽性率可達90%以上，對于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。嚴重腹內脹氣，大月份妊娠，因既往手術或炎癥造成的腹腔內廣泛粘連以及躁動不能合作者，不宜作腹腔穿刺。診斷性腹腔穿刺灌洗雖然很敏感，但是不宜把其陽性結果作為剖腹探查的絕對指證，而是應全面檢查，慎重考慮再作出決定；B.X線檢查：應選擇性應用，主要是胸片和平臥位腹平片；C.B超檢查：主要用于實質性器官損傷的檢查；D.CT檢查：對實質器官損傷及其范圍程

32、度有重要的診斷價值；E.其他檢查：上述檢查未能明確診斷時，可選用選擇性血管造影、MRI、MRCP以及診斷性腹腔鏡檢查。第六十三頁，共九十二頁。2、進行嚴密觀察：對于一時不能明確有無腹腔內臟損傷的患者，嚴密觀察是診斷中極為重要的一個步驟。其包括：A.每1530分鐘測一次生命體征；B.每30分鐘檢查一次腹部(f b)情況；C.每3060分鐘，復查血常規(guī)；D.必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術。除了隨時掌握傷情變化外，觀察期間應做到：A.不隨便搬動傷者，以免加重傷情；B.不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；C.禁飲食。為了給可能需要進行的手術治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應進行以下處理：積極補充血容量，

33、防治休克；給予廣譜抗生素；胃腸減壓第六十四頁，共九十二頁。3剖腹探查：以上方法未能排除(pich)腹內器官損傷或出現(xiàn)以下情況時，應剖腹探查A.腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍大；B.腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；C.全身情況有惡化趨勢；D.膈下有游離氣體表現(xiàn)；E.紅細胞計數(shù)進行下降；F.血壓有穩(wěn)定轉為不穩(wěn)甚至下降；G.腹穿為陽性；H.胃腸出血；I.積極治療休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化。第六十五頁，共九十二頁。處理：腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則和其他軟組織的相應損傷是一致的。穿透性開放性損傷和閉合性腹內損傷多需手術。腹部以外另有伴發(fā)損傷，應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損

34、傷。麻醉應選氣管插管全身麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據需要供氧，并防止術中誤吸。切口選擇：不僅要保證滿足徹底探查腹腔內所有的部位，還應能迅速切開縫合，且創(chuàng)傷較小。探查：首先查有無出血，再查有無空腔臟器破裂。原則是先止血，再修補。先修補污染重的，再處理污染輕的。放置引流的原則：肝、膽、脾、十二指腸及結腸損傷者；空腔臟器修補后可能發(fā)生溢漏者；有較大創(chuàng)面裸露繼續(xù)滲出者；局部(jb)已形成膿腫者。引流種類：煙卷引流；乳膠管引流；雙套管負壓吸引管。第六十六頁，共九十二頁。常見內臟損傷的特征及處理一、脾破裂（脾是腹部內臟最容易受損的器官，尤其是脾臟有病理(bngl)病變時，更易破裂。按病理解剖脾

35、破裂可分為中央型破裂（破在脾實質深部）、被膜下破裂（破在脾實質周邊部）和真性破裂（破損累及被膜）。真性脾破裂在臨床中最多見。脾損傷級分級法：級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度5.0cm,深度1.0cm級：脾裂傷總長度5.0cm深度1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。第六十七頁，共九十二頁。處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。1.無休克或容易糾正的一過性休克，影象學證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，在嚴密觀察下，可非手術治療，尤其是小兒，成功率可高達80%以上

36、。2.觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內需輸血1200ml)或有其他器官(qgun)損傷，應立即手術3.徹底查明傷情，盡可能保留脾臟。4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者需迅速結束手術，行全脾切除術。5.在野戰(zhàn)條件下，原則行全脾切除術。6.病理性脾腫大發(fā)生破裂，應予切除。7.非真性脾破裂，可形成局限性血腫，3648小時可再次破裂，稱為延遲性脾破裂。一般發(fā)生在2周以內，也可遲至數(shù)月，此種情況下脾應予切除。第六十八頁，共九十二頁。二、肝破裂 肝破裂：右肝葉較左肝葉多，肝破裂無論在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都和脾破裂極為(j wi)相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，

37、故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。血液也可以進入膽道，從而出現(xiàn)黑便和嘔血。處理以手術為主，原則是徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通常引流。手術方式多樣，包括縫合、肝切除、肝動脈結扎、填塞等等方式。第六十九頁，共九十二頁。脊柱四肢(szh)創(chuàng)傷急救第七十頁，共九十二頁。急診指征1、各種原因所致急性四肢創(chuàng)傷，包括刺傷、擦傷、挫、裂傷、貫通傷、皮膚軟組織撕脫傷、開放(kifng)與閉合性骨折、關節(jié)脫位、血管、神經損傷、組織內異物等。2、超過72小時但伴有休克或嚴重感染、破傷風、氣性壞疽的四肢創(chuàng)傷。第七十一頁，共九十二頁。處理程序1、現(xiàn)場處理：a.正確止血(zh xu)包扎固定搬運。b.懷

38、疑骨折原則上不復位，僅作包括上、下兩個關節(jié)(超關節(jié))的外固定。c.如果骨折處明顯畸形，且有穿破皮膚或損傷血管、神經的危險時，宜稍加牽直，解除壓迫后再固定。d.股骨下1/3骨折不宜牽直，以免加重神經血管損傷。e.當骨端已露出皮膚，傷口只需用消毒敷料包扎并原位固定f.扎入體內的異物如鋼筋、木桿、竹竿、匕首等應該包扎固定。絕對不能就地拔出以免失去挽救生命的機會，鋼筋、木桿、竹竿超長部分可以截除以便于搬運。第七十二頁，共九十二頁。2、如合并休克應該按照(nzho)創(chuàng)傷失血性休克搶救，如傷處有活動性出血，應該先用無菌敷料加壓包扎止血，然后詳細詢問受傷經過。3、懷疑有骨折者應該作X線檢查a.一般正側位，某

39、些部位需要作特殊體位X線檢查.b.手足需要加照斜位X線片，而且應該超過損傷部位一個關節(jié)。c.兒童骨折診斷困難時，需加攝健肢相應部位片對比d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科頸骨折).e.早期在X線片中不易看到骨折線或嵌插部位，待傷后23周，骨折斷端部分吸收后才顯露出來。 第七十三頁，共九十二頁。4、一般挫傷只需要對癥治療a.刺傷、擦傷、裂傷、貫通(guntng)傷、組織異物需要清創(chuàng)縫合。b.清創(chuàng)包括清除異物和失去生機的組織。c.但長骨開放性骨折應該盡量保留骨組織。d.創(chuàng)口較深應該放置引流條。e.術后應該肌肉注射破傷風抗毒素和預防性使用抗生素。第七十四頁，共九十二頁。5、注

40、意合并癥或并發(fā)癥的處理a.骨盆骨折須注意有無直腸、膀胱、尿道損傷。b.鎖骨(sug)骨折傷及鎖骨(sug)下動脈等。肌肉缺血性損害：表現(xiàn)為骨筋膜室綜合征，缺血性肌攣縮。長骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、腦及皮膚的血管栓塞，出現(xiàn)以呼吸困難、休克、昏迷、皮下出血點為特點的危急綜合征。傷后4872小時為癥狀高峰期，宜在血氣分析的嚴密測護下，采用氣管插管輔助呼吸，靜脈滴注大劑量腎上腺皮質激素等進行搶救。第七十五頁，共九十二頁。6、常見骨折處理：鎖骨骨折：兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不做特殊治療，僅用三角巾懸吊患肢36周即可活動。有移位的中段骨折，采用手法復位，橫行8字繃帶固定或鎖骨帶固定。 肱骨干

41、骨折：手法復位，外固定。手法復位失敗，骨折端對位(du wi)對線不良或合并神經損傷住院手術。肱骨髁上骨折：伸直型采取手法復位外固定，手法復位失敗或合并神經損傷住院手術治療。屈曲型處理原則與伸直型同但手法復位方向相反。第七十六頁，共九十二頁。尺橈骨雙骨折：手法復位外固定。手法復位失敗或合并神經、血管、肌腱(jjin)損傷則住院手術。 橈骨下端骨折：伸直型骨折(Colles骨折)手法復位外固定，在嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關節(jié)面破壞或手法復位失敗或外固定不能維持復位時住院手術。屈曲型(Smiths骨折)手法復位外固定，在復位后很不穩(wěn)定時住院手術。 第七十七頁，共九十二頁。股骨頸骨折：無明顯移

42、位、外展型或嵌入型等穩(wěn)定骨折或年齡大，有心、肺、腎、肝等功能障礙者選擇下肢皮膚牽引(qinyn)等非手術療法。內收型和有移位的骨折根據年齡和手術條件、有無股骨頭壞死采取住院手術復位內固定或人工關節(jié)置換術。 股骨干骨折：對穩(wěn)定、軟組織條件差者采用牽引、手法復位等非手術療法。手法復位失敗或合并其他部位多處骨折或血管神經損傷采取切開復位、加壓鋼板螺絲釘或髓內釘內固定等手術方法。髕骨骨折：無移位的采用非手術療法。分離移位超過0.5cm住院手術復位鋼絲固定。第七十八頁，共九十二頁。脛腓骨骨干骨折：骨折無移位，小夾板或石膏固定。有移位的橫行或短斜形骨折采用手法復位，小夾板或石膏固定。定時X線檢查。不穩(wěn)定性

43、骨折采用跟骨結節(jié)牽引(qinyn)，克服短縮畸形后手法復位，小夾板固定，避免過度牽引(qinyn)。手法復位失敗、嚴重粉碎性骨折住院手術。踝部骨折：先手法復位、若失敗則住院手術復位。骨盆骨折：合并休克積極抗休克治療。有條件時送外科監(jiān)護室治療。骨盆兜懸吊固定。第七十九頁，共九十二頁。7、常見脫位處理：肩關節(jié)脫位：手法復位，三角巾懸吊固定肘關節(jié)后脫位：手法復位，用長臂石膏托固定肘關節(jié)與屈曲90位，再用三角巾懸吊固定。幼兒橈骨頭半脫位：手法復位。髖關節(jié)脫位：爭取在24小時內全麻下復位，成功后皮膚牽引或穿丁子鞋23周。復雜脫位住院手術早期切開復位內固定。8、大血管斷裂、屈指肌腱(jjin)斷裂及神經損

44、傷急診收住院治療。 第八十頁，共九十二頁。外傷性斷肢(dun zh)（指、趾）急診指征1、肢(指、趾)完全斷離(dun l)：斷離(dun l)處無任何組織或僅有極少量不重要的損傷組織連接。2、肢(指、趾)大部斷離：肢體遠側段嚴重缺血，組織大部分離斷，不接通血管將引起肢體壞死。處理程序1、現(xiàn)場止血、包扎、妥善保存斷肢和迅速轉送。2、常溫下67小時、冷藏下1224小時內急診住院行再植手術。 第八十一頁，共九十二頁。脊柱(jzh)創(chuàng)傷1、各種原因所致的急性脊柱創(chuàng)傷,包括挫傷、貫通傷、骨折脫位、椎間盤突出(t ch)、脊髓損傷等。超過72小時骨折脫位、椎間盤突出有脊髓壓迫癥狀或隨時可能造成脊髓損傷需要緊急手術探查者。2.可能伴有脊髓損傷癥狀：感覺障礙：脊髓損傷平面以下，感覺消失或減退。運動與反射障礙：脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下為軟癱，反射消失。脊髓損傷后如為硬癱，則在損傷平面以下，肌張力增高，腱反射亢進、出現(xiàn)病理反射。第八十二頁，共九十二頁。處理程序1、一般挫傷對癥治療。現(xiàn)場急救：懷疑胸腰椎骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷的現(xiàn)場急救a.搬運應該采用鏟式擔架或木板運送，先使傷員雙下