2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-單為民、血栓與止血常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)

1、血栓(xushun)與止血常規(guī)七項(xiàng)檢測(cè)單衛(wèi)民第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。中國(guó)：兩千年前有了血栓原始概念 無(wú)病理資料近代醫(yī)學(xué)（1818年）Laechnec首次描述肺梗死： 機(jī)制不詳1846年Virchow提出為深靜脈血栓脫落導(dǎo)致20世紀(jì)70年前：血栓栓塞與疾病有聯(lián)系20世紀(jì)7090年代研究：血栓栓塞性疾病成為威脅人類(lèi)健康的非常重要因素現(xiàn)代(xindi)最重要的致死病因：各種梗死 心肌梗死、腦梗死、肺梗死=癌癥的5倍血栓性疾病(jbng)的發(fā)展史第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓性疾病(jbng)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)世界人口死亡原因(yunyn)分析(WHO statistics)%5.1%6.3%9

2、.0%12.5%14.2%24.5% 血栓性疾病(jbng) 感染 癌癥 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。中國(guó)國(guó)家心血管病中心發(fā)布中國(guó)心血管病報(bào)告2011指出， 我國(guó)心血管?。òX血管病）現(xiàn)患人數(shù)約為2.3億， 每10個(gè)成年人中就有2人患心血管病。 我國(guó)人總死亡病因分析中，每5個(gè)死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡占總死亡原因(yunyn)的41%，居各 種死因的首位。 我國(guó)每天心血管病死亡9590人，估計(jì)每10秒鐘心血管 病死亡1人。 第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒(méi)有血栓就沒(méi)有心血

3、管?。⊙ㄐ约膊≈?，靜脈血栓占70左右，動(dòng)脈血栓占30左右。尸解資料(zlio)顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒(méi)有癥狀，易被漏診、誤診。第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。國(guó)家采取(ciq)的措施2004年中華醫(yī)學(xué)雜志組織專(zhuān)家(zhunji)撰文，系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)理論、診斷、治療和預(yù)防共13講2005年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在全國(guó)全面啟動(dòng)“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣”項(xiàng)目2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家在全國(guó)500家醫(yī)院舉辦“血栓性疾病預(yù)防和抗血小板治療臨床策略”繼續(xù)教育項(xiàng)目多個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科出臺(tái)血栓栓塞性疾病診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)第七頁(yè)，共四十七

4、頁(yè)。介入(jir)科血管(xugun)外科呼吸科ICU普通外科老年(lonin)科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓(xushun)栓塞與疾病覆蓋(fgi)臨床各科 內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等所有學(xué)科包含各個(gè)臟器血管：大小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管最嚴(yán)重、最重要的血栓塞性疾病 心、腦血管血栓病，深靜脈血栓（DVT） 肺栓塞的并發(fā)癥，外周動(dòng)脈閉塞性疾病以及DIC第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。 出、凝血檢查(jinch)到血栓與止血檢查出、凝血：強(qiáng)調(diào)(qing dio)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強(qiáng)調(diào)凝

5、血（血栓形成） -出血性疾?。?030% -血栓性疾?。?080% 靜脈血栓70%，動(dòng)脈血栓30% 重點(diǎn)關(guān)注：血栓性疾病第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。 現(xiàn)狀(xinzhung)目前已通過(guò)FDA認(rèn)證的血栓與止血項(xiàng)目有156種。發(fā)達(dá)國(guó)家占常規(guī)試驗(yàn)的三分之一，我國(guó)差距非常明顯血栓與止血的篩查試驗(yàn)并未完全普及臨床要求(yoqi) 出血性疾病的篩查和確診 血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預(yù)測(cè) 抗凝治療和溶栓治療的用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計(jì)第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。 常用的血栓(xushun)與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè)(jin c)PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2-

6、PI、PLG狼瘡抗凝物肝素第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。推薦(tujin)常規(guī)篩查七項(xiàng) 含蓋 血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓(xushun)與止血功能的基礎(chǔ)信息 能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè) 成本較低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。1、PT的臨床(ln chun)應(yīng)用 PT：秒計(jì)活動(dòng)度PT比值INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值） 、評(píng)估外源凝血因子缺陷(quxin) 、評(píng)估肝病和維生素K缺乏癥 、評(píng)估口服抗凝劑治療 、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級(jí)預(yù)防 、手術(shù)前止血功能的篩查14第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。PT反映(fnyng)4種維生素K依賴因子中

7、的三種： F（凝血酶原） F F華法林的作用 抗凝效果：減少F，效果相對(duì)較弱，起效需2d。 抗栓效果：減少F和F，作用重要，起效需6d。PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè)(jin c)第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)?？诜鼓齽┲委?zhlio)的監(jiān)測(cè)范圍162.53.0心肌梗死、動(dòng)脈血栓和人工瓣膜置換 2.53.0反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞 2.02.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和腦缺血發(fā)作2.02.5腰部、股骨骨折手術(shù) 1.52.5預(yù)防深靜脈血栓形成 INR范圍 疾病 第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。172、APTT的臨床(ln chun)應(yīng)用評(píng)估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測(cè)肝素的臨床應(yīng)用檢測(cè)水蛭素的應(yīng)用手術(shù)前

8、止血(zh xu)功能的篩查第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。 凝血因子抑制(yzh)物和狼瘡抑制(yzh)物 APTT 延長(zhǎng)(ynchng)第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。肝素(n s)與APTT肝素通常采用APTT監(jiān)測(cè)，以判斷療效，該值一般應(yīng)維持于正常值的1.52.5倍。不同設(shè)備與試劑(shj)APTT參考值略有不同。即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。肝素(n s)與APTT 肝素的耐藥性 富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4 等可競(jìng)爭(zhēng)性抑制(yzh)肝素 與抗凝血酶結(jié)合。 遺傳性抗凝血酶缺乏（AT 40%60%）。 肝硬化、腎病綜合征、DIC等（AT 30%）。上述情況存在時(shí)

9、，即使給予大劑量肝素亦不能使 APTT延長(zhǎng)。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。PT、APTT聯(lián)合(linh)分析第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。 3、纖維蛋白(xin wi dn bi)原（Fbg）的臨床應(yīng)用1.監(jiān)測(cè)凝血功能是否失效2.在手術(shù)前和血栓的溶栓、抗凝治療3.診斷局部(jb)缺血心臟病的危險(xiǎn)性4.預(yù)防血栓形成（獨(dú)立因素）5.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移6.DIC第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。方法學(xué)問(wèn)題(wnt) Clauss法功能檢測(cè)，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠，WHO推薦為Fib-C的參考方法（凝血酶為30100U/ml，OVB的pH值應(yīng)在7.35）； PT演算法更快速，簡(jiǎn)便，且重復(fù)性較好，當(dāng)Fib在正常范圍(fnwi)或輕

10、度異常時(shí)，與Clauss法結(jié)果差異不大，但當(dāng)Fib5.0g/L或Fib1.5g/L時(shí)， PT演算法結(jié)果不可信，一般高于Clauss法； 免疫法、比濁法和化學(xué)法操作繁瑣，均非Fib功能檢測(cè)法，故與生理性Fib活性不一定總是成平行關(guān)系。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。4、凝血酶時(shí)間(shjin)（TT）原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生大量FDP，干擾(gnro)纖維蛋白的聚合，導(dǎo)致TT延長(zhǎng)。普通肝素或水蛭素治療時(shí)，TT顯著延長(zhǎng)。溶栓治療時(shí)， FDP增高，纖維蛋白原降低，TT延長(zhǎng)。嚴(yán)重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過(guò)敏性休克等疾病可導(dǎo)致血漿肝素樣物質(zhì)增多。纖維蛋白原質(zhì)或量的異常：低纖維蛋白原血癥

11、、異常纖維蛋白原血癥，TT延長(zhǎng)。第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。 TT延長(zhǎng)硫酸(li sun)魚(yú)精蛋白 / 甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)TT正常（被糾正） TT延長(zhǎng)（不被糾正） Fg/FDPs測(cè)定肝素 / 類(lèi)肝素物質(zhì) 正常血漿：患者血漿（11）糾正試驗(yàn) TT正常（被糾正） TT延長(zhǎng)（不被糾正） 凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在 第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。 抗凝血酶（antithrombin，AT ）由肝臟(gnzng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞、 巨核細(xì)胞合成， 依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要的血漿抗 凝物質(zhì)，尤其對(duì)凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70% 80%。 AT與酶1：1復(fù)合物，這種共價(jià)結(jié)合是不可逆的，肝素

12、作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗凝酶活性（2000倍以上）。5、抗凝血酶(AT)第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。XII纖維蛋白(xin wi dn bi)原纖維蛋白(xin wi dn bi)凝塊內(nèi)源途徑(tjng)XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白 C 系統(tǒng) 凝固抑制第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。肝素(n s)與AT肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織(zzh)中，在肝、肺、心和肌肉組織(zzh)中豐富。在體內(nèi)、體外均具有抗凝作用。肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強(qiáng)，促進(jìn)AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使

13、凝血酶立即失活。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。UFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相似(xin s)LMWH平均(pngjn)分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1)UFH與LMWH抗凝機(jī)制(jzh)ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current

14、 Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。 AT缺陷(quxin)遺傳性AT缺陷：導(dǎo)致(dozh)VTE和PE，動(dòng)脈血栓少見(jiàn)。合成障礙（肝臟受損）在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。 消耗過(guò)度（DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血?。?。丟失過(guò)多：腎病綜合征時(shí)，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會(huì)造成AT的大量丟失，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。抗腫瘤治療(zhlio)對(duì)抗凝血系統(tǒng)的影

15、響抗腫瘤藥物引發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制環(huán)磷酰胺肝腎損害（1）肝損害：AT、PC、PS合成減少（2）腎損害：AT大量丟失氨甲喋呤絲裂霉素貝伐單抗血管內(nèi)皮損傷（1）AT合成減少（2）TM缺陷，PC活化障礙沙利度胺來(lái)那度胺第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響(yngxing) 凝血活化，消耗Antithombin。 血管內(nèi)皮損傷引發(fā)(yn f)Antithombin活化障礙。 腎臟損傷，導(dǎo)致Antithombin從尿中大量丟失。 酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。6、纖維蛋白(xin wi dn bi)（原）降解產(chǎn)物（FDP）原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)， F

16、DP 均增高。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。白血病化療誘導(dǎo)期后出血性血小板增多癥。尿毒癥、肝臟疾患或各種( zhn)腫瘤。 第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。FDP/D-二聚體的產(chǎn)生(chnshng)凝血系統(tǒng)組織因子途徑其他途徑？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。7、D-二聚體臨床(ln chun)應(yīng)用進(jìn)展Company Logo隨著(su zhe)技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷(zhndu

17、n)和監(jiān)測(cè)高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測(cè)VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào).早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測(cè)第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。36診斷(zhndun)DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D 916180聯(lián)用FDPs+DD919495 鑒別(jinbi)原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)(jin c)的意義第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。

18、變化特點(diǎn)臨床疾病FDPs（）D-D （）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶癥無(wú)關(guān)。FDPs（）D-D （）原發(fā)性纖溶（纖維蛋白原被降解）肝病、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎FDPs（）D-D （）纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。幾乎不可能出現(xiàn)，見(jiàn)于FDP假陰性。FDPs（）D-D （）纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療后。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。Company Logo舉例(j l)：妊娠20/36周D-二聚體與FDP的變化目前市場(chǎng)上沒(méi)有(mi yu)高靈敏的FDP試劑第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。 D-二聚體檢測(cè)應(yīng)注意的幾個(gè)(j )問(wèn)題Company Log

19、o方法學(xué)之間的可比性不同的結(jié)果表達(dá)方式參考(cnko)區(qū)間與cutoff值試劑檢測(cè)靈敏度要求標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。D-二聚體片段(pin dun)的異源性針對(duì)不同片段制備的單克隆抗體對(duì)同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力(nngl)不同目前有20多種單抗被使用。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準(zhǔn)物是純化的D-二聚體FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準(zhǔn)物是標(biāo)化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達(dá)用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍，但不建議

20、(jiny)進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換大分子片段D-二聚體檢測(cè)可能能更靈敏的反映交聯(lián)纖維蛋白早期水解情況第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。參考(cnko)區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間：反映(fnyng)的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平cutoff值：只是用來(lái)排除DVT和PE，而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群妊娠女性、65歲以上的老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值42第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。排除靜脈(jngmi)栓塞的試劑要求建立排除診斷的閾值（cutoff值）必須(bx)有高的陰性預(yù)示值、靈敏度必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性廠家應(yīng)提供主要特征評(píng)估的數(shù)據(jù)來(lái)源CLSI 59-A（2010）推薦(tujin)的預(yù)測(cè)值特征：第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。