德國心內(nèi)科進修體會課件

1、2010.12-2011.2德國進修見聞成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 李錦波鴻 Bochum 38萬人口波鴻魯爾大學臨床醫(yī)學院附屬醫(yī)院（Bergmannsheil醫(yī)院）1890年成立前身是野戰(zhàn)醫(yī)院22個部門共622張病床每年超過19000名住院病人和60萬名門診病人醫(yī)院及其相關(guān)設(shè)施和機構(gòu)共有2000多名員工心內(nèi)科醫(yī)生共11人，科主任1名、主任醫(yī)師及常住代表1名、副主任醫(yī)師3名、助理醫(yī)師6名，此外還有4名醫(yī)生秘書。該科共有61張床位，2間導管室，每年住院病人2800多人，幾乎全部是介入手術(shù)病人住院時間短Bergmannsheil醫(yī)院心內(nèi)科主要處理其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的手術(shù)病人及科研病人病員住院時間短：一般3

2、-4天，術(shù)后當天或最多觀察1天就出院（冠脈搭橋病人住院時間長一些，7-10天）涉及手術(shù)：起搏器、ICD、CRT、CRT-D、電生理檢查及射頻消融、冠脈介入、主動脈瓣植入其起搏器、ICD、CRT植入水平很高。其第一臺起搏器植入是1973年，第一臺CRT-D植入1997年，是Medtronic的起搏器操作培訓基地不花錢浪費德國人生病不用愁，住院不花錢。德國人也是出了名的節(jié)約，如果你在餐廳點菜吃不完就走的話，很有可能被告發(fā)和罰款，因為被認為浪費了公共的資源。德國的醫(yī)院資源共享，私立診所有資質(zhì)的醫(yī)生可到有條件的醫(yī)院使用導管室進行手術(shù)。癥狀是治療的指針為避免資源浪費，保險公司對于治療和檢查進行了嚴格的控

3、制。每一項檢查都需要有指征才能進行，很少一次住院重復檢查，除非病情需要。冠脈造影異常病人，若無癥狀，德國醫(yī)生不會建議病人有創(chuàng)治療（介入或搭橋），而首選藥物治療觀察。對于超過2支冠脈病變或考慮介入難度大的病人，他們會推薦選擇直接搭橋手術(shù)。德國的心外科冠脈搭橋技術(shù)成熟若多支血管病變病人選擇支架治療，則多選擇價格便宜的德國本國產(chǎn)裸支架。若病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病人沒有房室傳導阻滯，他們將只為病人安置AAI單腔起搏器。但任何一位心功能II至III級、EF35%的病人，他們就有指征推薦安置昂貴的ICD。急救以人為本德國的急診病人如果離醫(yī)院較遠，都是通過直升機送來的。所以急性心肌梗死病人10分鐘左右就能抵達心臟

4、中心。德國法律規(guī)定急性心肌梗死搶救不需要術(shù)前簽字（清醒病人僅需口頭解釋即可），直接送到導管室進行冠脈介入手術(shù)。德國有著完善的醫(yī)療保障體系，所有德國人都參加社會醫(yī)療保險，還有私人醫(yī)療保險補充，并對不明身份病人還有社會公共救助基金，充分保障病人救治。德國醫(yī)生高收入心臟搭橋手術(shù)：1.5萬歐元（3萬歐元私人保險）冠心病支架術(shù)：5000歐元德國醫(yī)生禁收紅包宣誓基金（大于100歐元）根據(jù)德國相關(guān)法律，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有腐敗等違規(guī)行為，醫(yī)生首先須將所得款項全部退還，其次要被處以高額罰款，再次將面臨最長達年的監(jiān)禁，最后，也是最嚴厲的處罰便是取消行醫(yī)資格。處罰嚴厲不僅針對醫(yī)生，同樣針對行賄者。病例模式病例為牛皮紙插

5、孔分頁式，分為住院記錄和患者問卷（包括病情介紹、問卷、對診斷的意見、簽名）、手術(shù)/侵入性、無侵入性操作、實驗室檢查、其他實驗室檢查、病理學、放射學、會診（均為電子病歷打印出來）醫(yī)囑模式醫(yī)囑為專門的本子，醫(yī)生下醫(yī)囑寫在上面，護士會登記入電子病歷，教授查房要下醫(yī)囑。不用qd、Bid、tid，而用1-0-0、1-0-1、1-1-1醫(yī)師可以打電話給秘書或護士下醫(yī)囑，并電話錄音保存。醫(yī)患關(guān)系良好德國病人住院不用花錢，到醫(yī)院就只考慮治病問題，不涉及經(jīng)費問題，所以德國的病人十分信任醫(yī)生，醫(yī)患關(guān)系不像中國國內(nèi)那么劍拔弩張，也就不會對醫(yī)生的治療有任何質(zhì)疑會干涉。病房病房布局合理、功能完善、設(shè)備齊全、氛圍溫馨。病

6、房寬敞明亮，一般住1-2名患者，有獨立的衛(wèi)生間及一個獨立的就餐區(qū)域，每個病床配備一臺搖臂式液晶顯示屏及耳機，可以看電視、聽音樂、上網(wǎng)、傳呼醫(yī)生。VIP病房更是連吸痰、氧氣管道接口都用推拉裝飾板掩蓋，根本看不出來是病房，簡直像賓館，對病人的關(guān)懷十分細致入微。現(xiàn)代化人性化設(shè)施體重椅康復中心嚴格控制院內(nèi)感染院內(nèi)耐藥金黃色葡萄球菌感染病人就會被隔離治療，進入該病房，醫(yī)護人員需要穿戴隔離衣帽。出門后還要嚴格消毒。傳染病人（HIV陽性）手術(shù)，德國醫(yī)生一般會安排傳染病人最后一臺手術(shù)，我們進入這間手術(shù)間后將不允許再到另一間手術(shù)間，術(shù)后該手術(shù)間會消毒2小時，我們也需要更換手術(shù)衣帽。但術(shù)前并非常規(guī)查HIV等傳染病

7、。傳染病嚴于消毒疏于檢查intermediate care unit 該醫(yī)院無CCU，而是ICU，介于危重及普通病人之間的情況則進入中間監(jiān)護，該醫(yī)院中間監(jiān)護為混合病房，主要收治胸外搭橋術(shù)后、骨科術(shù)后、心臟較重病人。為單間或2人間，大約有20+房間，有獨立的廚房，隔離系統(tǒng)。開展項目PCIFFRTAVICRT、ICD心內(nèi)膜活檢CCM心動過速消融1、 TVAI其已開展經(jīng)導管主動脈瓣植入（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）術(shù)200多例。手術(shù)難度大，手術(shù)過程涉及1名麻醉師，3名導管醫(yī)師，1名器械護士，2名操作護士，1名記錄護士。術(shù)中各位醫(yī)師動作嫻熟

8、，配合默契20022、FFR使用Pressure Wire Certus（壓力導絲），用于多支病變、臨界病變是否需要干預的判斷。截斷值：0.75，需介入或塔橋。血流儲備分數(shù)（Fractional myocardial Flow Reserve）3、PCI適應(yīng)證病人癥狀缺血證據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗寧愿不做 不愿濫做Help the patient冠脈造影患者常規(guī)行左心室造影檢查左心室造影比心臟超聲能更精確的評估患者的心功能。做心臟介入手術(shù)不能只關(guān)心心臟的血管，還要注意心臟的整體功能，瓣膜以及心臟的結(jié)構(gòu)有無變化，如果患者有嚴重的反流，就要考慮是否為乳頭肌斷裂，必要時患者需要急診搭橋手術(shù)。4、心內(nèi)膜心肌活檢5、

9、Cool-tip消融室上速Cool-tip消融（-82 C）科研項目；6、環(huán)狀電極消融房顫其房顫環(huán)肺靜脈消融采用環(huán)狀電極（10點同步消融），耗時較國內(nèi)大大減少（2小時）7、CCMCCM = Cardiac contract Modulation心臟收縮調(diào)節(jié)裝置EF35%、窄QRS患者安置CCM+ICD。見到一例CCM+ICD患者，6年后出現(xiàn)QRS增寬，將ICD升級為CRT-D，保留CCM。并行左室壓力測定，了解CCM對射血量的影響。8、CRT2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節(jié)律異常的指南NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF35%且QRS時間0.12秒，且為

10、竇性心律者應(yīng)接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF35%且QRS時間0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，若LVEF35%，且因其他臨床情況需進行心室起搏者（起搏依賴），也可考慮進行CRT治療。QRS時間0.12秒，心功正常？ICD的植入指征（1）室顫或血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)VT引起的心臟驟停存活者，經(jīng)過仔細評估明確原因且完全排除可逆因素后。（2）合并自發(fā)持續(xù)VT的器質(zhì)性心臟病患者，無論血液動力學是否穩(wěn)定。（3）不明原因的暈厥患者，伴隨電生理檢查誘發(fā)的臨床相關(guān)血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)VT或室顫。（4）心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級患者。（5）NYHA II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者。（6）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I 級患者。（7）心肌梗死所致非持續(xù)VT，LVEF40%且電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)VT。CRT、ICD、CCM肌層下囊袋三層縫合主動電極彎導絲直用分支靜脈造影左室電極支撐導絲電刀更換極難CRT-D病例安全第一舍得放棄起搏器電極斷裂9、暈厥待診的處理7天HotelMedtromic Reveal DX9528-inserta