危重性心律失常的急診處理課件

1、 危重性心律失常的急診處理心律失常對血流動力學(xué)的影響 1 頻率： 心臟代償范圍：40bpm 160bpm 180bpm 心臟代償機制障礙： 40bpm， 160bpm 2 有無器質(zhì)性心臟病 3 心律失常整齊與否 130bpm 4 持續(xù)時間長短心律失常對血流動力學(xué)的影響5 房室同步性 房室同步 心房輔助泵：4045 雙室同步 QRS波群寬度 室內(nèi)激動順序是否正常不需要治療的心律失常1 一般性過緩性心律失常：a、心率46bpm； b、竇房結(jié)游走性心律2 早搏：原則上不治療，甚至二聯(lián)律 但有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)室性早搏時可給予藥物治療：如心肌梗死、心肌病、心功能不全等。 由明顯風(fēng)濕活動引起的早搏：

2、針對原發(fā)病治療。 急性心肌炎后遺癥：治療期限為半年。不需要治療的心律失常3 逸搏及逸搏心律4 并行心律 對血流動力學(xué)影響不大，難于治療。5 一度房室阻滯、二度型房室阻滯6 束支阻滯：對束支阻滯本身不治療危重性心律失常的分類（一）快速性心律失常1、室上性快速性心律失常（1）房性心動過速：多見于老年人；多有器質(zhì)性心臟病，如肺心病；異位起源點位于心房，可分為自律性房速和折返性房速；房速的頻率150bpm250bpm；心電圖特點是，突發(fā)突止，可呈1:1或2:1下傳，有單形性房速和多形性房速，前者在同一導(dǎo)聯(lián)上其P波形態(tài)和PR間期相同，而后者在同一導(dǎo)聯(lián)上至少有兩種或兩種以上P波形態(tài)和PR間期。危重性心律失

3、常的分類（2）心房顫動：陣發(fā)性房顫可無明顯器質(zhì)性心臟病，而持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢；異位起搏點位于肺靜脈、左右心房、上腔靜脈；心電圖特點是，P波消失，出現(xiàn)f波，頻率350bpm600bpm；QRS波群呈室上性，RR間期絕對不規(guī)則；房顫合并預(yù)激時危險性高，需緊急處理；房顫合并高度或完全性房室阻滯時，也需急診處理。 危重性心律失常的分類（4）房室折返性心動過速：多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年；心電圖特點是，突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)正常（隱匿型預(yù)激）或?qū)挻蠡危@性預(yù)激或合并有束支阻滯），逆行P波，QP時限70ms，心率范圍多在150bpm250bpm；刺激迷走神經(jīng)?？山K止。出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙

4、時提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作時室率200bpm；老年患者或有心腦血管器質(zhì)性疾病者。 危重性心律失常的分類（5）房室結(jié)折返性心動過速：多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年；心電圖特點是，突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)正常，除非有束支阻滯，2/3病例無逆行P波，P波融合在QRS波群中，如有P波，但QP時限70ms，心率范圍多在150bpm250bpm，平均180bpm；迷走神經(jīng)刺激?？山K止心動過速。危重指標(biāo)同房室折返性心動過速。危重性心律失常的分類2、室性快速性心律失常（1）室性心動過速：常見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病，特發(fā)性室速主要見于無器質(zhì)性心臟病者；心電圖特點是，起源于希氏

5、束分叉以下、左、右心室，QRS波群寬大畸形，QRS波群時限0.12s，持續(xù)性單形性室速RR間期幾乎是規(guī)則的，而持續(xù)性多形性室速RR間期可相差較大，頻率范圍多在100bpm250bpm；P波與QRS波群之間的關(guān)系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。持續(xù)性室速為危重性心律失常，可引起血流動力學(xué)的惡化、蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?，若不及時終止可引起猝死。危重性心律失常的分類（二）緩慢性心律失常1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：多見于老年人，多考慮冠心病、退形性纖維化；年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；心電圖特點有，自發(fā)的持續(xù)性竇性心動過緩、竇房阻滯和竇性停搏、竇房阻滯合并房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則的陣發(fā)性房性心

6、動過速與緩慢心室率相交替。 危重性心律失常的分類2、房室阻滯：常見于各種心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化如Lev病、冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂等；二度以上高度或完全性房室阻滯時嚴重心動過緩可致心源性暈厥，是臨床急癥；高度房室阻滯的心電圖特點是，心房率135bpm時，有2次或2次以上連續(xù)的房性激動不能下傳，且交界性或室性逸搏心律45bpm；完全性房室阻滯的心電圖特點是，PP間期和RR間期呈各自規(guī)律，互不相關(guān)，心房率心室率；交界性逸搏心律時，QRS波群不寬，頻率40bpm60bpm；室性逸搏心律時，QRS波群寬大畸形，頻率25bpm40bpm。 危重性心律失常的急診處理只要遵循下列兩條基本原則，就能對心律

7、失常做出急診處理：1、對于快速性心律失常，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不管心律失常的機制如何，都應(yīng)直接進行經(jīng)胸直流電復(fù)律，以恢復(fù)竇性心律。2、對于緩慢性心律失常，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，都需要經(jīng)靜脈或經(jīng)胸進行心臟起搏。危重性心律失常的急診處理（一）快速性心律失常1、首先確定是選藥物治療還是非藥物治療 快速性心律失常如伴有明顯癥狀，通?？墒走x藥物治療，但在以下情況則應(yīng)首選非藥物治療，或在藥物治療無效時采用非藥物治療。（1）伴有急性血流動力學(xué)障礙如休克、低血壓、急性左心衰竭，無論是快速性房顫、房顫合并預(yù)激、房撲呈1:1下傳、室上速或室性心律失常，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。危重性心律失常的急診處理（2）心室率過快且藥物

8、控制無效的房顫、房撲，如無近期動脈栓塞史、無低鉀血癥、無洋地黃過量，伴有心力衰竭的患者應(yīng)即刻進行電擊復(fù)律，如病情穩(wěn)定者可擇期電擊復(fù)律。（3）反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。危重性心律失常的急診處理（4）有房室結(jié)或房室旁路參與的陣發(fā)性折返性室上速，可首選機械刺激興奮迷走神經(jīng)法終止發(fā)作，如壓迫頸動脈竇法、壓迫眼球法、屏氣法、催吐法、飲冰水療法，但老年人避免按摩頸動脈竇。而且絕大多數(shù)室上速和I型房撲可經(jīng)食管心房超速起搏終止發(fā)作，并能通過導(dǎo)管射頻消融術(shù)得到根治，不需要藥物治療。危重性心律失常的急診處理（5）特發(fā)性室速可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療或植入

9、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。2、陣發(fā)性室上性心動過速的藥物治療（1）臨床上常用的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,ATP），劑量為0.2mg/kg0.3mg/kg是安全有效的，快速靜脈推注，起效時間20s，半衰期10s。備好阿托品（atropine）和除顫器，幾分鐘后可以連續(xù)再給藥。危重性心律失常的急診處理（2）受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓(diltiazem)用于治療室上速，可作為二線藥物用于對腺苷無反應(yīng)的10%15%病人，但有引起低血壓和嚴重心動過緩的副作用。（3）WPW預(yù)激綜合征合并房顫時，從心房向心室間旁路快速傳導(dǎo)，應(yīng)禁用腺苷和鈣通

10、道阻滯劑。理想的藥物是普魯卡因胺（procainamide），能通過阻滯旁路減慢室率。危重性心律失常的急診處理對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該做電復(fù)律，不應(yīng)該應(yīng)用I C類抗心律失常藥物。除此，抗凝治療十分重要，以防血栓栓塞事件發(fā)生。對懷疑預(yù)激合并房顫時，最好選用普魯卡因胺。伊布利特（ibutilide）是靜脈用的III類抗心律失常藥，能快速成功轉(zhuǎn)復(fù)房顫和房撲。危重性心律失常的急診處理4、室性心動過速的藥物治療 室性心動過速的急診處理并不可怕。對于穩(wěn)定性室速，急診應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾（sotalol）都比利多卡因（lidocaine）有效。對血液動力學(xué)穩(wěn)定的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型除外

11、），在無電轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或電轉(zhuǎn)復(fù)無效時，用胺碘酮治療可能有效，但利多卡因無效。而對于QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，靜脈鎂制劑能有效終止室速發(fā)作，可靜脈內(nèi)給硫酸鎂1g5g。 危重性心律失常的急診處理（二）過緩性心律失常 對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常病人，應(yīng)考慮植入起搏器。在植入起搏器以前，應(yīng)考慮胸外心臟按壓及拳擊起搏。其中，對有癥狀的心動過緩，如無可逆性病因，阿托品仍然是一線藥物，但對心臟移植病人，阿托品無效。靜脈阿托品能改善心動過緩的心率、癥狀和體征，對院內(nèi)或院外有癥狀的心動過緩病人均有效。危重性心律失常的急診處理 阿托品0.51.0mg，必要時在3min5min重復(fù)1次，總量3mg。對于院內(nèi)

12、用阿托品無效的藥物誘發(fā)的癥狀性心動過緩，如受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑所致的心動過緩，可用靜脈高血糖素，首次劑量3mg，如有必要，以3mg/h靜脈點滴維持。對阿托品無效的病人，也應(yīng)盡快準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏。對癥狀嚴重的病人亦推薦心臟起搏，特別是阻滯發(fā)生在希浦系統(tǒng)水平或以下者。對癥狀性心動過緩者也可選用二線藥物，如多巴胺（dopamine）、腎上腺素（adrenaline）、異丙腎上腺素和氨茶鹼（aminophylline）。危重性心律失常的急診處理（三）預(yù)防性抗心律失常藥治療 尚無專門研究及直接強調(diào)，在心臟驟停復(fù)蘇后立即開始預(yù)防性給抗心律失常治療。對心臟驟停存活者使用預(yù)防性抗心律失常藥，不管何種病因，既不

13、支持亦不拒絕。但合理的治療是，在復(fù)蘇期間，可持續(xù)靜脈點滴能成功恢復(fù)并穩(wěn)定心律的抗心律失常藥物。心律失常的治療終點1 改善癥狀，不一定完全消失、糾正2 心房顫動：控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律 兩種方法遠期效果無明顯差異，可能控制心室率優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，但意見不統(tǒng)一。因而對于不易轉(zhuǎn)復(fù)及不易維持竇律者不要勉強轉(zhuǎn)復(fù)，以控制心室率為主。心律失常的治療終點3 藥物治療期間應(yīng)注意： 生物利用度：口服藥物后藥物完整到達體循環(huán)的程度（百分比）。 心律平片：開始時生物利用度很低，20 30，隨時間延長可達100。 利多卡因：靜脈用藥，口服的生物利用度僅20，而70經(jīng)肝臟代謝后降解。 慢心律片：代替利多卡因心律失常的治療終

14、點 胺碘酮片：對脂肪親和性大，半衰期長，平均50天左右(單次口服800mg時半衰期為4.6小時（組織中攝?。L期服藥半衰期（t1/2）為1330天。終末血漿清除半衰期可達4055天 )。 促心律失常作用：新出現(xiàn)的心律失?；蛟行穆墒С５膼夯?快速性和緩慢性 早期（30天以內(nèi)）和晚期（30天以后）抗心律失常的藥物六種口服抗心律失常藥物1 慢心律片； 2 心律平片； 3 倍他樂克片； 4 胺碘酮； 5 異搏啶片；6 地高辛片。六種靜脈抗心律失常藥物1 異搏啶注射液； 2 ATP注射液； 3 西地蘭注射液； 4 利多卡因注射液； 5 心律平注射液；6 胺碘酮注射液;7伊布利特注射液;8倍他樂克注

15、射液六種口服抗心律失常藥物類抗心律失常藥物：兩種慢心律：b類心律平：c類作用機制：抑制自律性，消除折返。抑制快Na+通道（0相）。a 類和c類 ：廣譜b類：希浦系室性心律失常六種口服抗心律失常藥物1 慢心律片： 50mg/片，100mg300mg/次，每日34次適應(yīng)證：b類，作用于希浦系室性心律失常特點：（1）生物利用度100； （2）口服24h達峰，維持8h ； （3）治療有效率：50副作用：消化系統(tǒng)惡心、食欲下降合用：a 類、受體阻滯劑六種口服抗心律失常藥物2 心律平片： 50mg/片，進口150mg/片，34片/次，每日34次。頓服600mg/次。適應(yīng)證：c類，廣譜，房、室均有效房性心律

16、失常和室性心律失常。特點：（1）生物利用度：開始時30，以后可達 100；其機制不清。 （2）口服后30min見效，23h達峰，維持8h。六種口服抗心律失常藥物副作用：心臟抑制心肌收縮、減慢心率 消化系統(tǒng)惡心、食欲下降合用：合用地高辛?xí)r可增加地高辛的作用，需減半使用。注意事項：（1）劑量與血藥濃度不呈線性關(guān)系； （2）人群中有30的病人缺乏羥基化酶，使其代謝受影響，代謝后形成羥基化心律平，有受體、K+、Ca2+三者阻滯作用，心率減慢及心肌抑制作用強。六種口服抗心律失常藥物類抗心律失常藥物： 受體阻滯劑 倍他樂克和阿替洛爾3 倍他樂克片：25mg/片。6.25mg/12.5mg/25mg/37.

17、5mg/50mg/次，每日2次。適應(yīng)證：廣譜。 （1）三負作用：負性變時、負性變導(dǎo)、負性肌力 負性肌力作用抗心肌缺血作用 （2）提高室顫閾值5090，降低猝死率 （3）促進心肌復(fù)極縮短復(fù)極，治療長QT綜合征 六種口服抗心律失常藥物特點：口服23h達峰，維持812h禁忌證：支氣管哮喘、緩慢性心律失常六種口服抗心律失常藥物類抗心律失常藥物：胺碘酮4 胺碘酮：0.2g/片適應(yīng)證：廣譜，其作用機制四類均有，適用于房性和室性心律失常。有器質(zhì)性心臟病的心律失常其治療效果最好。心電圖表現(xiàn)為QT間期延長。特點：（1）有機碘75mg/片，是機體有機碘需要量的100倍，因而使體內(nèi)有機碘大量增加； 六種口服抗心律失

18、常藥物（2）脂肪和肺含量高，起效和失效均慢 起效：幾天后才有效 有人說2g才有效，11g才達到穩(wěn)態(tài)（3）半衰期平均50天左右。副作用： 早期：需停藥者占25； 六種口服抗心律失常藥物肺毒性：肺纖維化，每日服3片以上，1年半以上才出現(xiàn)，但過敏者小劑量即可引起，少數(shù)肺纖維化不可逆；甲狀腺：甲亢、甲減 多數(shù)情況下，病人已有基礎(chǔ)甲狀腺疾病。體重減輕：心臟：胺碘酮暈厥早期發(fā)生，與劑量無明顯關(guān)系，與惡性室性心律失常有關(guān)。六種口服抗心律失常藥物皮膚：色素沉著加深角膜：碘沉積劑量：0.2，每日4次，1周 0.2，每日3次，2周 0.2，每日2次，4周 0.2，每日1次，維持（最小劑量為隔日1次）13個月復(fù)查胸

19、片及甲狀腺功能六種口服抗心律失常藥物類抗心律失常藥物：異搏啶片5 異搏啶片：40mg/片，40mg80mg/次，每日3次適應(yīng)證：作用：PR間期延長，減慢心室率 主要治療室上性心律失常及特發(fā)性室性心律失常。特點：（1）生物利用度高； （2）口服2h達峰，維持6h； 六種口服抗心律失常藥物類抗心律失常藥物：地高辛6 地高辛片： 0.25mg/片 0.125mg/0.25mg/0.375mg/次，每日12次適應(yīng)證：作用：延長房室結(jié)、心房不應(yīng)期 對室上性心律失常、房顫伴快心室率、心力衰竭伴心律失常有效。特點：（1）生物利用度高； （2）口服1h看有效否，23h達峰，維持36812h；六種靜脈抗心律失常

20、藥物1 異搏啶注射液：5mg/支用法及特點：（1）每次用劑量5mg15mg （2）緩慢推注：1mg/min （3）起效1min，維持10min左右 半小時后可以重復(fù)給藥。適應(yīng)證：室上速、特發(fā)性（觸發(fā)性）室速（異搏啶敏感性室速），有效率95100六種靜脈抗心律失常藥物2 ATP注射液：20mg/支，腺苷：6mg/支用法及特點：（1）每次用劑量0.2mg0.3mg/kg （2）靜脈快速推注：越快越好， 推完藥后再推鹽水。 （3）起效時間20s，20s無效時 則無效，半衰期10s。 幾分鐘后可以連續(xù)再給藥。六種靜脈抗心律失常藥物適應(yīng)證：作用在ATP受體上，部位在房室結(jié)、竇房結(jié)和心房，而對心室作用小。用在陣發(fā)性室上速。副作用：胸悶、全身不適（迷走神經(jīng)反射）六種靜脈抗心律失常藥物3 西地蘭注射液： 0.4mg /支用法及特點：（1）每次用劑量0.2mg0.8mg （2）緩慢推注： 10min （3）起效時間數(shù)分鐘，1h達峰。 每日劑量0.8mg1.2mg適應(yīng)證：快速性房顫。六