醫(yī)院感染管理制度88066

1、醫(yī)院感染管理組織和制度（一）：完整版醫(yī)院感染管理制度業(yè)務院長院感科主任消毒檢測員內科院感 外科院感病房院感檢驗科院感 放射科院感藥房院感口腔科院感供應室院感婦科院感管理小組 管理小組管理小組管理小組 管理小組管理小組管理小組管理小組管理小組整理可編輯注：各臨床、醫(yī)技科室院感管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師和護士組成。一、醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感 染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行中華人民共和 國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則、醫(yī) 院感染管理辦法及消毒技術規(guī)范等有關規(guī)定，并認真履行各項 職責，制定與完善醫(yī)院感染突

2、發(fā)事件的應急程序與措施。2、醫(yī)院要根據(jù)有關規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預防、消毒、滅 菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。整理可編輯3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、 效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理 與考核的重要內容。4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手 術室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點 部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床 應用指導原則、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持 抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測 及超常預

3、警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥 物臨床合理應用水平。6、應當按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理 辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有 醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓教育制度，定期對醫(yī)院在職 職工和新職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度整理可編輯1、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī) 療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導，增強醫(yī)院感染管理工 作的科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調工作，保障醫(yī)療 質量和醫(yī)療安全。2、醫(yī)院感染管理委員會定期召開

4、例會，研究、協(xié)調和解決有關 醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持， 全體委員參加。3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：（1）根據(jù)有關的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和 管理制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進 行監(jiān)督管理；（3）對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提 出建設性意見；（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定， 對其工作進行考評；（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及 應急預案。整理可編輯4、每次會議均有記錄，保存3年。三、醫(yī)院感染管理科工作制度1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領

5、導下，開展醫(yī)院感染管理 的各項工作。2、負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會 審定后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí) 行。3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危 人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估， 總結經(jīng)驗教訓，對工作進行持續(xù)改進。4、每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每半年對全院紫外 線燈強度進行一次監(jiān)測。紫外線強度照射，照射指示卡監(jiān)測法，每2 個月進行一次監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與 科室績效考核掛鉤。6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決

6、。整理可編輯7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行肘，及時向院長、業(yè)務副院長以及相 關衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調，分析原 因，迅速采取切實可行的控制措施。8、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不 合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī) 院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方 面提出指導性意見。10、認真落實醫(yī)院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無 菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感 染病例的鑒別和上報率。11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全

7、院各科室醫(yī)療廢物分類、 收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導。12、加強傳染病管理，預防和控制其在醫(yī)院內的傳播。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度整理可編輯1、按國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，對本醫(yī)院內發(fā) 生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染 的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。2、醫(yī)院感染管理科接到報告應于2小時內報告主管院長，協(xié)調 醫(yī)務科、護理部、檢驗科等相關部門參與調查及救治工作。3、經(jīng)調查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)肘，醫(yī)院應于12小時內報告當 地衛(wèi)生行政管理部門及疾控部門。4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，對感染病人進行隔 離并采取相應消毒措施，切斷感染

8、途徑。5、確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關規(guī)定進行管 理和報告。6、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行 或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途 徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫(yī)院 感染造成的危害。8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危 險因素進行調查并采取相應措施。整理可編輯五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院 醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐 藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

9、2、醫(yī)院感染管理科應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。 每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員 會書面匯報和反饋。3、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查 樣本量不少于每年應監(jiān)測人數(shù)的10%,漏報率低于20%。4、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測， 定期向全院反饋。5、有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特 點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查實查率三96%,醫(yī)院感染現(xiàn)患率三8%;清潔手術切口感染率三1.5%。消毒滅菌效果的監(jiān)測整理可編輯醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須 達到100

10、%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行消 毒技術規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應達 到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應達到高水平消毒，符合醫(yī) 院消毒衛(wèi)生標準。1、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測。 對手術室、重癥監(jiān)護病房、口腔科、婦科、血液透析室、供應室無菌 區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染 流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及 衛(wèi)生標準應符合國家規(guī)定。六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1、醫(yī)院感染管理科應對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測， 以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，

11、為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。整理可編輯2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初 步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢 測率50%。科室監(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、 醫(yī)院感染登記表以及相關消毒情況。3、診斷明確的感染病例，應于24小時內認真填報“醫(yī)院感染病 歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內感染名稱 欄內填寫醫(yī)院感染疾病（二）：醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責第一篇醫(yī)院感染管理篇第一部分醫(yī)院感染管理組織及其制度、職責第一章醫(yī)院感染管理組織結構1、管理框架：醫(yī)院感染管理委員會一醫(yī)院感染管理科一科室感染管理小組2、醫(yī)院感染管理委員會

12、組成：主任：院長整理可編輯副主任：分管副院長其他副院長委員：院感科主任內一科主 任 醫(yī)務科主任內二科主任 護理部主任 外一科主任 院辦主任 外 二科主任 門診部主任 婦產(chǎn)科主任 急診科主任 兒科主任 血透科主 任 重癥醫(yī)學科主任 藥劑科主任 檢驗科主任 感染性疾病主任 手術 室護士長 供應室護士長消化內鏡科主任后勤主任3、科室感染管理小組：組長：各相關科室主任、護士長成員：各相關科室醫(yī)生、護 士4、醫(yī)院感染管理委員會成員：主任：副主任：委員：第二章醫(yī)院組織機構圖與感染管理組織架構圖醫(yī)院組織機構圖醫(yī)院質量與安全管理委員會醫(yī)療質量與安全管理委員會護理質量與安全管理委員會醫(yī)院感染管理委員會藥事 管理

13、 與藥 物治療委員會【醫(yī)院感染管理組織和制度】病案質量管理委員會 輸血管理委員會整理可編輯醫(yī)學 倫理管理委員 會 醫(yī)療 技術管理委員 會醫(yī)院感染管理委員會組織架構圖第三章醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會是對全院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查、 指導、咨詢和管理的機構。2、委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定預防和控制醫(yī)院感染的 規(guī)劃、標準、制度、監(jiān)控措施及具體實施辦法。3、科學、準確地統(tǒng)計院內感染發(fā)病率，收集、整理、分析醫(yī)院 感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并 采取控制措施。4、委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作、分析問 題、布置任務，就存在問題及時

14、向院領導及有關部門提出意見和建議， 使醫(yī)院感染預防與控制措施得到有效的落實。5、負責協(xié)調全院各科 室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務技術指導。第四章醫(yī)院感染管理委員會職責1、認真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定 我院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實 施。整理可編輯2、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求對醫(yī)院的改建、新建、擴建設施提出建設性意見。3、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管 理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流 程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和 控制醫(yī)院感染工作中的責任。

15、5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性 疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。6、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方 面的問題。7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥委員會提出合理 使用抗菌藥物的指導意見。8、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行 監(jiān)督管理。第五章醫(yī)院感染管理委員會會議制度1、會議時間每年至少應召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩 次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結上一階段的工作內容， 討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。2、會議 形式整理可編輯 全體會議：主任委員和至少2/3的委員應參會。擴大會議：可

16、邀請相關人員參加。3、會議準備 醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內容，擬定 會議大綱，對大綱內容逐條落實。總結現(xiàn)階段的醫(yī)院感染管理工作情況，介紹監(jiān)測項目進展情 況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存在的問題。討論下一階 段的工作重點，下一步需要推行的醫(yī)院感染預防與控制措施的重要性 和依據(jù)。4、會議記錄包括參加人員、時間、地點、主題、會議內容、形成的決議及投 票佐證。第六章醫(yī)院感染管理科工作制度1、根據(jù)有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，指導各科室制定醫(yī)院 感染規(guī)定制度并定期檢查具體落實情況，督促檢查預防院內感染工 作。整理可編輯2、組織醫(yī)務人員學習衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準，全 面掌握

17、各種類型醫(yī)院感染的診斷，嚴格按照各項操作規(guī)程進行醫(yī)療活 動，并做好自身防護。3、監(jiān)督各科室病區(qū)，加強環(huán)境衛(wèi)生學的自檢工作，每月定期做 好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空 氣、紫外線燈管等項目的微生物學監(jiān)測，重點科室加強監(jiān)測。4、定期對本院住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病情況和流行病學進行調 查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施 及分析調查資料，寫出調查報告。5、定期深入科室，檢查醫(yī)院感染病例報告制度執(zhí)行情況，督促 科室如實登記醫(yī)院感染病例。定時查閱所有出院病歷，進行醫(yī)院感染 漏報率的調查，杜絕漏報、錯報。6、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗

18、結果， 醫(yī)院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供 科學依據(jù)。7、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采 取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。8、完善合理使用抗生素制度，會同藥械科有計劃地對臨床用藥 進行調查、分析，提出建議。整理可編輯9、對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的采購進行審核，對其儲存、 發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理。保證產(chǎn)品質量合格，使用安全。10、負責醫(yī)療廢棄物銷毀和處理的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療廢棄物管理 工作不合格的部門出具整改意見。11、一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小 時內報告主管院長，并向相關部門通報。積極協(xié)助臨床科室進

19、行處理。 經(jīng)調查證實、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應立即按規(guī)定程序向上級有關部 門匯報。12、定期組織全院人員進行醫(yī)院感染知識的培訓和繼續(xù)教育，組 織醫(yī)務人員和后勤有關人員的考核和評價，提高醫(yī)院感染控制水平。13、協(xié)調全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和 咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。14、按期完成全院醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、統(tǒng)計、歸檔、 上報工作。15、對醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況進行專題研究。第七章醫(yī)院感染管理科工作職責1、負責制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計劃，并組織具體實施。整理可編輯2、有計劃、有目標的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況 進行監(jiān)測，并提出考評意見。3、對有關預防和控

20、制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢 查和指導。4、調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及 時向全院反饋，并按要求上報。5、對醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問 題提出控制措施并指導實施。6、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向主管院長報 告。7、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物 管理等工作提供指導。8、協(xié)調醫(yī)院各科室、各部門有關醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè) 務技術指導。9、對本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施 并協(xié)調、組織有關部門進行處理，并及時向主管院長報告匯報。10、負責對全院醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育

21、及培訓工作，并定期組織考評。整理可編輯11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理工作。12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次 性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。13、對全院醫(yī)務人員進行有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護 工作提供指導。14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫(yī)院各種臨床標本細菌培養(yǎng) 及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。15、完成醫(yī)院主管院長交辦的其他工作。第八章科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組相關工作制度與職責第一節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作制度1、科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職 監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任的領導

22、下開展工作，并積極配合醫(yī)院 感染管理科的有關工作。2、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染 的特點，制定管理制度，并組織實施。3、對本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，特別是對高危人群 的監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。整理可編輯4、發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并保留現(xiàn) 場及原始標本，積極協(xié)助調查，同時采取隔離措施，控制擴散。5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。6、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。7、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、清潔消毒隔離制度。8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫(yī)療廢物轉運，消 毒液標效期等監(jiān)測工作及記錄。9、科室

23、做好院感病例分析及整改措施工作。10、科室人員嚴格按照院感管理職責執(zhí)行相關工作。第二節(jié)科室醫(yī)院感染管理小組工作職責1、定期開展科室自查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結分析，并提 出整改措施，負責督促檢查落實醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制度、工作規(guī) 范及要求。2、對醫(yī)院感染病例、感染危險因素進行監(jiān)測，采取有效措施降 低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院 感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協(xié)助調查。整理可編輯3、對醫(yī)院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫(yī)院感染病例及 時準確上報；協(xié)助感染管理科開展對院感重點人群、重點環(huán)節(jié)、高位 因素的監(jiān)測。4、監(jiān)督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督

24、促本科室落實多重 耐藥菌醫(yī)院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物 學檢查的比率。5、督促本科室醫(yī)務人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手 衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況， 討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進行評價、分析，并針對問 題討論解決方案；組織開展預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。7、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學宣教和管理。8、貫徹落實醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科布置的醫(yī)院感染 管理工作及相關工作要求。第三節(jié)科室監(jiān)控醫(yī)生的職責1、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關 的醫(yī)院感

25、染預防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī) 章制度、工作規(guī)范和要求。整理可編輯2、按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則和我院抗菌藥 物臨床應用指導原則實施細則的要求合理使用抗生素。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學 檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在24小時內上報 感染管理科。同時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。4、密切關注使用呼吸機相關性肺炎、留置導尿相關泌尿道感染、 手術部位感染等重點部位的感染情況，并采取有效的措施預防感染的 發(fā)生。5、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告科室感染管理小 組及感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、

26、多重耐藥菌感染積 極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫(yī)院 感染的暴發(fā)流行。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制 度。7、按照標準預防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴 露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管 理科。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類放置。整理可編輯第四節(jié)科室監(jiān)控護士的職責1、積極參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。掌握與本職工作 相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各 項規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2、配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預防 和控制感染，發(fā)現(xiàn)

27、有醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理 小組和感染管理科，并協(xié)助調查。3、嚴格執(zhí)行治療室、換藥室、病區(qū)的消毒隔離制度，做好各類 物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病 人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配 置和使用，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺 傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感 染管理科。5、協(xié)助感染管理科對重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危因素的醫(yī)院感 染監(jiān)測工作。6、開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工 作進行登記。把好質量關，不弄虛作假。整理可編

28、輯7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制 度。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類投 放并進行交接登記。第九章職能部門醫(yī)院感染管理工作職責第一節(jié)醫(yī)務科醫(yī)院感染管理工作職責1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培 訓。2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗 感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制 度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關 科室、部門開展感染調查與控制的工作;根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配; 組織對病人的治療和善后處。4、組織專家及時對醫(yī)院感染病例進行會診。（三）：2015醫(yī)院

29、感染管理制度整理可編輯第1篇：醫(yī)院感染管理辦法第一章總則第一條、為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高 醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)療機構管理 條例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等法律、行政法規(guī)的規(guī)定， 制定本辦法。第二條、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人 員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進 行的預防、診斷和控制活動。第三條、各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院 感染管理工作。醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照職業(yè)病防治法及 其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。第四條、衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政

30、府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管 理的監(jiān)督管理工作。第二章組織管理第五條、各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定 并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作整理可編輯規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐 藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。第六條、住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管 理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的 醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī) 院感染管理專（兼）職人員。第七條、醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、 護理部門、臨床科室、消毒供

31、應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管 理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人 組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。醫(yī)院感染管理委員會的職責是：（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制 定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督 實施；（二）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點 科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施 進行考核和評價；整理可編輯（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、 危險因素以及采取的

32、干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制 醫(yī)院感染工作中的責任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾 病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面 的問題；（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出 合理使用抗菌藥物的指導意見；（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：（一）對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查 和指導；（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)

33、測、分析和反饋，針對問 題提出控制措施并指導實施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理 委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；整理可編輯（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管 理等工作提供指導；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；（六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指 導；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié) 調、組織有關部門進行處理；（八）對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感

34、染預防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工 作。第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管 理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、 護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：（一）研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標 準和規(guī)范；整理可編輯（二）對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導；（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查和業(yè)務指導；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組， 負責指導本地區(qū)醫(yī)院感

35、染預防與控制的技術性工作。第三章預防與控制第十一條醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。第十二條醫(yī)療機構應當按照消毒管理辦法，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅 菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一 滅菌；整理可編輯醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關 規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。第十三條醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生

36、、診療 環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院 感染的危險因素進行控制。第十四條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途 徑，采取相應的隔離措施。第十五條醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施， 提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。第十六條醫(yī)療機構應當嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則，加 強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。第十七條醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病 例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針 對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。醫(yī)療機構應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析

37、感染 源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。第十八條醫(yī)療機構經(jīng)調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向 所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病 預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認整理可編輯后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級 人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果；第十九條醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事 件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（

38、一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染；第二十條醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照中 華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 的規(guī)定進行報告和處理。第二十一條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機 構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素， 采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。整理可編輯 第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構進行 醫(yī)院感染的調查和控制工作，并可以組織提供相應的技術支持。第四章人員培訓第二十三條各級衛(wèi)

39、生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的 學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員 在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員 崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員 的業(yè)務技術水平。第二十五條醫(yī)療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體 工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和 標準、專業(yè)技術知識的培訓。第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的 專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控 制方

40、面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤 人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知 識，并在工作中正確運用。第五章監(jiān)督管理整理可編輯第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律 法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。第二十九條對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內容是：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作 狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；（五）現(xiàn)場檢查。第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時， 應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。第三十一條醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當 予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。第六章罰則第三十二條縣級以上地方人民政府