心律失常的臨床用藥培訓(xùn)課件1

1、心律失常的臨床用藥頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序心律失常第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)10/14/20222心律失常的臨床用藥1、心肌細(xì)胞的分類(lèi)： 快反應(yīng)細(xì)胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纖維。特點(diǎn)：靜息電位（resting potential , RP）大（-80-95mV）；去極化由Na+內(nèi)流引起，0相陡，傳導(dǎo)速度快；4期僅有離子交換，無(wú)電位變化（電位與RP相同）正常心肌電生理10/14/20223心律失常的臨床用藥慢反應(yīng)細(xì)胞：包括竇房結(jié)、房室結(jié)和病變后的快反應(yīng)細(xì)胞。 特點(diǎn)：靜息電位?。?40-70mV）；0相為慢Ca2+內(nèi)流，上升速率緩慢，傳導(dǎo)速度慢；4期不穩(wěn)定呈自發(fā)去極化（Ca2

2、+內(nèi)流引起）。10/14/20224心律失常的臨床用藥2、影響心肌興奮性的因素（1）靜息膜電位水平（2）有效不應(yīng)期3、影響心肌細(xì)胞自律性的因素 （1）4相自動(dòng)去極化速率（2）靜息膜電位水平10/14/20225心律失常的臨床用藥4、影響心肌傳導(dǎo)性的因素 （1）0相去極化的速度和幅度（2）靜息膜電位水平10/14/20226心律失常的臨床用藥5 Phases心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位Phase 0 快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase 1快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流Phase 2 平臺(tái)期: 持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase 3 快速?gòu)?fù)極末期: 鉀離子外流Phase 4 靜息

3、期10/14/20227心律失常的臨床用藥快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位較大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)速度也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+內(nèi)流所促成；竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位?。ㄘ?fù)值較小），除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流促成。 正常心肌的電生理10/14/20228心律失常的臨床用藥1. 沖動(dòng)形成障礙：2. 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙：?jiǎn)渭儌鲗?dǎo)障礙傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯。折返激動(dòng)其發(fā)生決定于折返通路的長(zhǎng)度、沖動(dòng)傳導(dǎo)速度及通路不應(yīng)期。 心律失常的發(fā)生機(jī)制10/14/20229心律失常的臨床用藥折返激動(dòng)一次沖動(dòng)經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動(dòng)并繼續(xù)向前傳導(dǎo)的現(xiàn)象稱(chēng)為

4、折返。 10/14/202210心律失常的臨床用藥沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返10/14/202211心律失常的臨床用藥快速性心律失常心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室性或室上性）、室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、心室纖顫等。 緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常的分類(lèi)10/14/202212心律失常的臨床用藥降低自律性阻斷受體，降低竇房結(jié)自律性促K+外流，降低自律性阻斷Ca+通道阻斷Na+通道減少后除極及觸發(fā)活動(dòng)改善傳導(dǎo)消除折返相對(duì)、絕對(duì)延長(zhǎng)ERP消除折返抗心律失常藥物的作用環(huán)節(jié)10/14/202213心律失常的臨床用藥第二節(jié) 抗心律失常藥物的分類(lèi) 第I類(lèi) 鈉通道阻滯藥：1. a類(lèi)適度抑制鈉通

5、道 以奎尼丁和普魯卡因胺為代表，用于治療室上性及室性心律失常，屬?gòu)V譜抗心律失常藥。10/14/202214心律失常的臨床用藥2. b類(lèi)輕度抑制鈉通道代表藥有利多卡因和苯妥英鈉，適用于治療室性心律失常。3. c類(lèi)明顯阻滯鈉通道以普羅帕酮、氟卡尼為代表。適用于治療室上性及室性心律失常。 10/14/202215心律失常的臨床用藥第類(lèi) 受體阻斷藥：代表藥有普奈洛爾、醋丁洛爾，適用于室上性及室性心律失常。第類(lèi) 復(fù)極抑制藥：代表藥有胺碘酮、索他洛爾，適用于治療室上性和室性心律失常。 10/14/202216心律失常的臨床用藥第類(lèi) 鈣通道阻滯藥：代表藥有維拉帕米和地爾硫桌。適用于治療室上性心律失常。 10

6、/14/202217心律失常的臨床用藥第三節(jié) 臨床常用抗心律失常藥 奎尼丁（quinidine）（類(lèi) ）藥理作用1. 適度阻滯鈉通道，降低心肌興奮性、自律性和傳導(dǎo)速度。2. 阻斷血管受體，外周血管擴(kuò)張，血壓下降和心率加快。臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（房顫、房撲、心動(dòng)過(guò)速、早搏）。10/14/202218心律失常的臨床用藥 不良反應(yīng)1. 胃腸道反應(yīng): 2.金雞納反應(yīng):3. 心血管: 4. 動(dòng)脈栓塞:5. 其他：血液，呼吸系統(tǒng)等 。10/14/202219心律失常的臨床用藥 禁 忌1. 對(duì)奎尼丁過(guò)敏 2. 完全性房室傳導(dǎo)阻滯3. 嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 4. 洋地黃中毒5. 重癥肌無(wú)力 6. 逸搏

7、心律7. 嚴(yán)重代償性充血性心衰(心律失常引起者)10/14/202220心律失常的臨床用藥普魯卡因胺（procainamide）藥理作用1. 作用與奎尼丁相似，但較弱，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制以房室結(jié)以下部位為主。2. 無(wú)阻斷血管受體。 10/14/202221心律失常的臨床用藥臨床應(yīng)用 主要用于室性心動(dòng)過(guò)速（靜脈注射用于搶救危急病例），本品長(zhǎng)期口服不良反應(yīng)多，目前臨床已少用。 10/14/202222心律失常的臨床用藥藥理作用輕度阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。臨床應(yīng)用用于室性心律失常（如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。） 利多卡因（lidocaine）10/14/202223

8、心律失常的臨床用藥不良反應(yīng)1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 最常見(jiàn)，意識(shí)模糊、感覺(jué)異常、視力障礙，耳鳴等。2. 心血管系統(tǒng) 較常見(jiàn)，心肌收縮力下降，低血壓、休克等。3. 舌麻木、口腔金屬味，脈注射多見(jiàn)，唾液中藥物含量過(guò)多所致。4. 過(guò)敏反應(yīng)10/14/202224心律失常的臨床用藥苯妥英鈉(sodium phenytoin)藥理作用-與利多卡因相似，也僅作用于希浦系統(tǒng)。 1. 降低自律性：抑制浦氏纖維自律性，大劑量才抑制竇房結(jié)自律性。 2. 傳導(dǎo)速度：低血K+時(shí)小劑量能加快傳導(dǎo)速度，當(dāng)靜息膜電位較小時(shí)，加快傳導(dǎo)更為明顯。 3. 縮短不應(yīng)期：縮短浦氏纖維及心室肌的APD、ERP，但縮短APD更為顯著，故

9、可相對(duì)延長(zhǎng)ERP。 10/14/202225心律失常的臨床用藥臨床應(yīng)用 室性心律失常，對(duì)強(qiáng) 心甙 中毒者更為有效。 10/14/202226心律失常的臨床用藥藥理作用1. 明顯阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導(dǎo)。2. 有輕度的受體阻斷作用和鈣拮抗作用。 臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常（如早搏、心動(dòng)過(guò)速等）。普羅帕酮（propafenone）心律平10/14/202227心律失常的臨床用藥受體阻斷藥（類(lèi)） 這類(lèi)藥物主要阻斷受體而對(duì)心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時(shí)還有膜穩(wěn)定作用。 心肌自律性 交感神經(jīng)興奮 傳導(dǎo)速度 有效不應(yīng)期 （阻斷） 受體阻斷藥 10/14/202228心律失常的臨床用藥藥理作

10、用主要是阻滯鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作時(shí)程。臨床應(yīng)用用于室上性和室性快速性心律失常。不良反應(yīng)1. 常見(jiàn)心血管抑制反應(yīng)。2. 長(zhǎng)期應(yīng)用，可見(jiàn)角膜微粒沉淀，可能引發(fā)肺間質(zhì)纖維化改變。 胺碘酮（amiodarone）（類(lèi)）10/14/202230心律失常的臨床用藥維拉帕米(異搏定，verpamil) （類(lèi) ）藥理作用1、降低自律性：阻止鈣內(nèi)流能抑制慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)、房室結(jié)4相自動(dòng)除極而降低自律性。2、傳導(dǎo)速度：抑制動(dòng)作電位0相最大上升速率和振幅，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。3、延長(zhǎng)不應(yīng)期：阻滯鈣通道，延長(zhǎng)其恢復(fù)開(kāi)放所需時(shí)間，故延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的不應(yīng)期。4、其它：抗受體、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管。10/14/2

11、02231心律失常的臨床用藥 臨床應(yīng)用治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選藥。10/14/202232心律失常的臨床用藥第四節(jié) 抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年60年代 利多卡因80年代 普魯帕酮 氟卡尼90年代 CAST結(jié)果公布10/14/202233心律失常的臨床用藥消除心律失常的促發(fā)因素 。明確診斷，合理選藥。掌握患者情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案。注意用藥禁忌 。藥物應(yīng)用原則10/14/202234心律失常的臨床用藥心律失常的藥物治療室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速特殊臨床情況下快速心律失常10/14/202235心律失常的臨床用藥室上性

12、快速心律失常竇速 首選受體阻滯劑 次選鈣離子拮抗劑房早 無(wú)器質(zhì)性心臟病不需治療 癥狀明顯阻滯劑 誘發(fā)SVT、Af予以治療 10/14/202236心律失常的臨床用藥 房 速治療基礎(chǔ)病，去除病因治療目的：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、阻滯劑、胺碘酮 普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮10/14/202237心律失常的臨床用藥 室 上 速 急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮 iv 器質(zhì)性心臟病慎用ATP iv西地蘭 iv地爾硫卓、胺碘酮 iv10/14/202238心律失常的臨床用藥 防止發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪 室 上 速10/14/202239心律失常的臨床用藥控制心室率 地高辛、阻滯劑、地爾硫卓、 維拉帕米。 心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持 Af24h復(fù)律治療 電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)a、c、類(lèi)藥 器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮 無(wú)器質(zhì)性心臟病首選類(lèi)藥 房 顫10/14/202240心律失常的臨床用藥 伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對(duì)、成串+EF預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素阻滯劑首選 室性期前收縮10/14/202241心律失常的臨床用藥竇性心動(dòng)過(guò)速：阻斷劑