支氣管炎病歷

1、 PAGE 7第頁共7 PAGE 7第頁共7頁湘陰縣 XXXXXXX 醫(yī)院入 院 記 錄科：床位：住院號姓名：性別：年齡：婚況：民族：職 業(yè) ： 住址：入院日期病史采集日期病史陳述者病史敘述者：患兒母親1 天1 斷用藥不詳）欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患兒既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及接觸史。無外傷、輸血及手術(shù)史，無藥物過敏史。預(yù)防接種按國家計(jì)劃進(jìn)行。1 1 2 月抬頭，6 月會坐，現(xiàn)生長發(fā)育及行為水平與同齡兒相當(dāng)。詢。體查： 體溫37.1（肛） 脈搏120 次/分 呼吸28 次/分體重7.5kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；神志清醒。全身皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸

2、形，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm外耳道無溢膿，鼻翼無煽動?？诖郊t，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸120 次/分，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹平坦，未見包塊及胃腸蠕動波，未見靜脈曲張；腹軟，無壓輔助檢查：WBC:8.10 x109/L PLT: 261 x 109/L L:80.64 N：10.54入院診斷：喘息性支氣管炎湘陰縣 XXXXXXX 醫(yī)院首 次 病 志姓名：住院號：時(shí)間：病例特點(diǎn)：中年性，歲，病程天。2史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)冶游史。（4）T:37.0 P:85/分 R:20/3mm，調(diào)節(jié)及對光反射靈敏

3、。外耳道無溢膿。鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲。唇無發(fā)紺， 雙側(cè)呼吸音增粗，右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心界不大，心前區(qū)無隆0.5cm，心界不大，觸無震顫，心率85/分，律齊，心音低鈍，無雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，劍突下無壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形活動正常，肛門及外生殖器物異常。膝反射正常，巴，布，克氏征陰性。雙下肢不腫。（5）輔助檢查: ECG；ECG：正常擬診討論：(1)診斷依據(jù)：1）反復(fù)胸痛一周，加重伴氣促2）既往體健，無外傷手術(shù)史，無輸血史，無藥物過敏，無特殊毒物接觸史。3）查體：BP：120/80mmHg T:37.0 P :85 次/分 R:20 次/分。2、入院診斷：肺

4、部感染并右側(cè)胸膜炎病例分型：C 型。1）完善相關(guān)檢查。（2）抗感染、抗病毒及對癥支持治療湘陰縣 XXXXXXX 醫(yī)院病 程 記 錄姓名：住院號：時(shí)間：今日查房患者自訴胸痛較以前有明顯好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽、咳痰，食納可，大小便正常。查：BP：120/80mmHg 右肺呼吸音減低，未聞及明顯醫(yī)師簽名：時(shí)間：今日查房患者自訴昨晚約 2 時(shí)許又出現(xiàn)胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后緩解，余其他不適，食納可，大小便正常。查：查：BP：120/80mmHg 右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，腎功能正常，血沉，抗結(jié)核抗體陰性，今日治療方面繼以對癥支持治療。醫(yī)師簽名：時(shí)間：今日

5、查房患者自訴無明顯胸痛，但感氣促加重，食納可，大小便正常。查： BP：110/70mmHg 右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常。今日早上胸片結(jié)果示：胸水較以前有明顯增多，今日加用抗癆藥物繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：時(shí)間：今日查房患者自訴無明顯不適，食納可，大小便正常。查：BP：120/70mmHg右肺呼吸音減低，未聞及明顯羅音，心腹正常。昨日早上胸片結(jié)果示：胸水較以前有明顯吸收，故加用抗癆藥物繼續(xù)有效，今日繼以對癥支持治療。醫(yī)師簽名：湘陰縣 XXXXXXX 醫(yī)院出 院 記 錄姓名：入院日期： 出院日期： 住院天數(shù)： 入院診斷：肺部感染并右側(cè)胸膜炎。住院經(jīng)過：患者反復(fù)胸痛一周，加重伴氣促 2 : BP： 120/80mmHg T:37.0 P :85 次/分 R:20 次/分，神清，精神可