5血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制

1、血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院王明山一、檢測(cè)測(cè)系統(tǒng)的的要求二、室內(nèi)內(nèi)質(zhì)量控控制的方方法及要要求三、血凝凝儀之間間的比對(duì)對(duì)試驗(yàn)四、參考考范圍的的確定五、標(biāo)本本采集說說明六、凝血血結(jié)果復(fù)復(fù)查規(guī)則則七、凝血血常見異異常結(jié)果果分析一、檢測(cè)測(cè)系統(tǒng)的的要求血凝儀的的試劑、校準(zhǔn)品品、消耗耗品配套套使用：使用非配配套分析析系統(tǒng)的的實(shí)驗(yàn)室室應(yīng)按照照NCCLS-EP9的要求求與配套套分析系系統(tǒng)的結(jié)結(jié)果進(jìn)行行比對(duì)，以驗(yàn)證證分析系系統(tǒng)的有有效性。儀器使用用前的評(píng)評(píng)價(jià)：驗(yàn)證其性性能是否否能達(dá)到到制造商商的性能能要求（制造商商規(guī)定的的性能要要求必須須滿足臨臨床需要要）。如如：精密密度、準(zhǔn)準(zhǔn)確度、攜帶污污染

2、、可可報(bào)告范范圍等。批內(nèi)精密密度：實(shí)驗(yàn)方案案：取正常、異常新新鮮血漿漿或質(zhì)控控，連續(xù)重復(fù)復(fù)測(cè)定20次，計(jì)算CV，SD。要求：CV在在1/4CLIA88范范圍內(nèi)。批間精密密度：實(shí)驗(yàn)方案案：連續(xù)20天測(cè)定定同一批批號(hào)室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控正正常、異常兩個(gè)個(gè)水平，分別計(jì)計(jì)算CV、SD。要求：CV在在1/3CLIA88范圍圍內(nèi)。攜帶污染染率高值樣本本對(duì)低值值樣本的的污染實(shí)驗(yàn)方案案：取新鮮樣樣本或定定值質(zhì)控控，將低低值樣本本置樣本本架1和和3位置置，高值值樣本置置于2位位置，每每個(gè)樣本本分別測(cè)測(cè)定3次次，記錄錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計(jì)算：k1=N4-Mean（N1，N2，N3）

3、/Mean（N1，N2，3）100%要求：k1在1/4CLIA88的范圍圍內(nèi)。低值樣本本對(duì)高值值樣本的的污染將1、3位置放放高值，2位置置放低值值，方方法和要要求同上上準(zhǔn)確度：實(shí)驗(yàn)方案案：根據(jù)本室室參加的的最近一一年衛(wèi)生生部臨床床檢驗(yàn)中中心室間間質(zhì)評(píng)回回報(bào)結(jié)果果，以本本室上報(bào)報(bào)測(cè)定值值(X軸軸)和本本次質(zhì)評(píng)評(píng)回報(bào)的的靶值(Y軸)求回歸歸曲線，用醫(yī)學(xué)學(xué)決定水水平代入入回歸曲曲線求得得相應(yīng)的的預(yù)測(cè)值值，計(jì)算算醫(yī)學(xué)決決定水平平和預(yù)測(cè)測(cè)值的相相對(duì)偏差差來驗(yàn)證證準(zhǔn)確度度。醫(yī)學(xué)決定定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在 1/2CLIA88的的范圍內(nèi)內(nèi)。質(zhì)控品的的選擇：制定程序

4、序和方法法，以評(píng)評(píng)價(jià)質(zhì)控品的質(zhì)質(zhì)量和適適用性。二、室內(nèi)內(nèi)質(zhì)量控控制的方方法及要要求質(zhì)控品的的濃度水水平：應(yīng)至少使使用2個(gè)個(gè)濃度水水平（含正常常和異常常水平）質(zhì)控項(xiàng)目目：所有檢測(cè)測(cè)項(xiàng)目均均應(yīng)開展展質(zhì)控頻度度：檢測(cè)當(dāng)天天至少1次室內(nèi)質(zhì)量量控制質(zhì)控品均均值的確確定：20個(gè)測(cè)測(cè)定值，至少10天獲獲得（每天上上下午各各測(cè)一次次，與上上批號(hào)交交叉）試劑更換換新批號(hào)號(hào)或儀器器進(jìn)行重重要調(diào)整整時(shí)，應(yīng)重新確確定均值值。標(biāo)準(zhǔn)差：采用前一一個(gè)月或或前3個(gè)月的平平均標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差制造商提提供的數(shù)數(shù)據(jù)僅供供參考室內(nèi)質(zhì)量量控制失控的判判斷規(guī)則則：至少使用用13s規(guī)則，多種質(zhì)質(zhì)控規(guī)則的使使用可提提高誤差差撿出概概率。失控報(bào)告告：

5、描述失控控的情況況、核查查方法、原因分分析、糾正正措施及及糾正效效果的評(píng)評(píng)價(jià)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)據(jù)的管理理：原則上每每月統(tǒng)計(jì)計(jì)1次，至少應(yīng)保保存2年年。三、血凝凝儀之間間的比對(duì)對(duì)試驗(yàn)條件：同一個(gè)系系統(tǒng)（儀儀器、試試劑）凝血實(shí)驗(yàn)驗(yàn)不同系系統(tǒng)為什什么不能能比對(duì)？不同儀器器的檢測(cè)測(cè)原理不不同凝血反應(yīng)應(yīng)為瀑布布式，對(duì)對(duì)不同試試劑敏感感性不一一無(wú)調(diào)節(jié)系系數(shù)（凝凝血反應(yīng)應(yīng)沒規(guī)律律性）解決方法法：建立立各自的的參考區(qū)區(qū)間、驗(yàn)驗(yàn)證等。血凝儀之之間的比比對(duì)試驗(yàn)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方案案：準(zhǔn)備10份新鮮鮮血漿樣樣本，濃濃度覆蓋蓋生物參參考區(qū)間間，整個(gè)個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)應(yīng)在2h內(nèi)完成成。在基基準(zhǔn)儀器器和比對(duì)對(duì)儀器上上檢測(cè)這這10份份樣本，計(jì)算比比對(duì)儀

6、器器和基準(zhǔn)準(zhǔn)儀器之之間的結(jié)結(jié)果偏差差百分比比。要求：以CLIA88允許范圍圍的1/2作為合格格（以相對(duì)對(duì)穩(wěn)定的的儀器作作為基準(zhǔn)準(zhǔn)機(jī)）（PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)四、參考考范圍的的確定參考范圍圍不是操操作規(guī)程程或教科科書上訂訂出的簡(jiǎn)簡(jiǎn)單的固固定的范范圍，而而是隨著著儀器、試劑、年齡、性別以以及環(huán)境境等因素素而變化化的制定建立立參考范范圍的程程序，以以確定不不同檢測(cè)測(cè)系統(tǒng)的的參考范范圍如：PT的INR參考考范圍為為0.851.15其秒數(shù)的的范圍，不同批批號(hào)試劑劑應(yīng)根據(jù)據(jù)以下公公式計(jì)算算：INR=實(shí)驗(yàn)秒數(shù)數(shù)對(duì)照秒數(shù)數(shù)ISI正常對(duì)照照采集20份以上，年齡在在1855歲，男女女各半，剔除服

7、藥藥者、肝肝腎功能能異常及及脂濁溶溶血標(biāo)本本，平靜狀態(tài)態(tài)下采血血。檢測(cè)各管管，結(jié)果果取均值值作為正正常對(duì)照照值試劑更換換批號(hào)，正常對(duì)對(duì)照均應(yīng)應(yīng)重新獲獲取廠家提供供的參考考值或參參考范圍圍不能作為為正常對(duì)對(duì)照參考范圍圍的驗(yàn)證證：試驗(yàn)方案案：測(cè)定40份（男男女各半半）健康康人員新鮮鮮血樣本本。要求：判斷檢測(cè)測(cè)結(jié)果是是否落在在本室設(shè)設(shè)定的參考區(qū)區(qū)間內(nèi)（95以上）。確認(rèn)病人人的身份份及容器器（硅化化或塑料料）。多次反復(fù)復(fù)采血的的病人在在同一條條件下采采血。止血帶不不要超過過5分鐘，強(qiáng)強(qiáng)調(diào)采血血順利。迅速將血血液和抗抗凝劑輕輕輕的顛顛倒混勻勻。五、標(biāo)本本采集說說明各管采血血順序血培養(yǎng)凝血管管血清清管 肝

8、素素抗凝管管血常常規(guī)管血糖管美國(guó)BD公司推推薦多管管采集順順序凝血管總總是放第第二，當(dāng)當(dāng)只有一一只凝血血管時(shí)建建議先采采集一只只空管丟丟掉再采采集凝血血管。因?yàn)?，?dāng)當(dāng)針頭進(jìn)進(jìn)入血管管前要經(jīng)經(jīng)過組織織，此時(shí)時(shí)組織液液易進(jìn)入入針管。血液混混入組織織液后即即刻啟動(dòng)動(dòng)外源凝凝血途徑徑。真空管“死腔”所致APTT偏差探探討死腔：是是指標(biāo)本本采集后后管內(nèi)尚尚留有的的空間血小板激激活途徑徑：與異異物表面面接觸或或死腔中中氣體盡管管壁壁被硅化化，仍有有激活血血小板的的可能血小板激激活后釋釋放：血血小板第第四因子子（PF4)PF4功功能：中中和肝素素使監(jiān)測(cè)肝肝素指標(biāo)標(biāo)的APTT縮縮短死腔在實(shí)實(shí)際工作作中存在在的

9、常見見問題：抗凝比例例標(biāo)本的貯貯存全血需在在實(shí)驗(yàn)室室規(guī)定的的時(shí)間內(nèi)內(nèi)離心并并分離血血漿；若標(biāo)本不不能在4小時(shí)內(nèi)檢檢測(cè)，需需分離出出血漿并并轉(zhuǎn)移至至潔凈干干燥的符符合要求求的試管管中加蓋蓋保存于于28。當(dāng)天不能能檢測(cè)的的樣本需需在-20條件下保保存，兩兩周內(nèi)完完成檢測(cè)測(cè)；-70條件下的的保存期期限可達(dá)達(dá)6個(gè)月。抗凝劑枸櫞酸鈉鈉，0.109mol/L抗凝劑與與血液比比例嚴(yán)格按1：9當(dāng)Hct增高55%或120”APTT180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標(biāo)本稀釋釋？采集原因因？II、VII、IX、X處理：聯(lián)系臨床床詢問病病史檢測(cè)凝血血因子活活性常

10、見于誤誤食老鼠鼠藥七、凝血血常見異異常結(jié)果果分析依賴維生生素K凝血因子子包括FII、VII、IX、X，其共同特特點(diǎn)-氨基末端端含有數(shù)數(shù)量不等等的-羧基谷氨氨酸 在肝合成成必須依賴VK，否則無(wú)凝凝血活性性VK缺乏可導(dǎo)導(dǎo)致新生生兒出血血或獲得得性成人人出血性性疾病具有結(jié)合合Ca+的能力，并借助助于Ca+與磷脂膜膜結(jié)合，Ca+起“搭橋”作用。-羧基谷氨氨酸Ca+磷脂膜II、VIIIX、XVK凝血常見見異常結(jié)結(jié)果分析析結(jié)果2PT16.9”/12.5”APTT180”TT180”FIB2.17 g/L分析：標(biāo)本被肝肝素污染染靜脈留置置管血透時(shí)所所采集處理：聯(lián)系臨床床確認(rèn)標(biāo)本本的正確確采集建議重新新采血復(fù)

11、復(fù)查肝素的抗抗凝原理理：肝素+AT（構(gòu)型改變變暴露活活性中心心）精氨酸+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa(絲氨酸蛋蛋白酶)（1：1形成復(fù)合合物）從而使這這些酶失失去活性性VIIa不被AT抑制PT為外外源凝血血系統(tǒng)的的篩選試試驗(yàn)，其其啟動(dòng)因因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝凝血系統(tǒng)統(tǒng)的篩選選試驗(yàn)，其啟動(dòng)動(dòng)因子XIIaTT所用的試試劑成份份是IIa凝血常見見異常結(jié)結(jié)果分析析結(jié)果3PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33 g/L分析：采血不順順利部分凝固固抗凝劑不不足處理：檢查標(biāo)本本（抗凝比比例、凝凝塊）重新采血血常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷傷因

12、子X的激活：FXFXa VFVaFIXa-VIIIa-Ca+-PF3TF-VIIa- Ca+Ca+PF3此復(fù)合物物有FVa參與活性增加加30萬(wàn)倍凝血酶的的生成因子V的激活：Ca+PF3+FXa+FVaIIaII凝血常見見異常結(jié)結(jié)果分析析結(jié)果4PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32 g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:抗磷脂抗抗體綜合合征抗磷脂抗抗體干擾擾凝血因因子測(cè)定定，而不不是凝血血因子活活性真的的降低。LAC1.73以上凝血血因子檢檢測(cè)是在在APTT基礎(chǔ)礎(chǔ)上進(jìn)行行表面接觸觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa+PF3Ca+FXaFVaCa+PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗抗凝機(jī)制制內(nèi)源凝血血系統(tǒng)LAC凝血常見見異常結(jié)結(jié)果分析析結(jié)果5PT13.1”/12.5”APTT40.1”/36.0”TT17.3”/1