腹部損傷的急救護理課件

1、 腹部損傷的急救護理 重慶醫(yī)科大學附一院,蔡有蘭 腹部損傷的急救護理 第一節(jié) 概述腹部損傷（abdominal injury）是常見的外科急癥發(fā)生率:平時約0.4-2.0%；戰(zhàn)爭年代達50%腹部損傷常伴有內臟損傷腹腔實質性臟器或大血管損傷時-大出血空腔臟器受損破裂-嚴重的腹腔感染死亡率可高達10%左右早期、正確的診斷和及時合理的處理是降低腹部損傷病人死亡率的關鍵 第一節(jié) 概述病因與分類開放性腹部損傷：多由利器或火器所致 穿透傷：傷口穿破腹膜，多伴有內臟損傷 非穿透傷：傷口未穿破腹膜，偶爾伴有內臟損傷閉合性腹部損傷：常為鈍性暴力所致由于體表無傷口，要確定是否伴有內臟損傷更困難，因此更具有臨床意義

2、病因與分類 臨床表現(xiàn)與損傷的范圍和嚴重程度、是否涉及內臟、涉及到什么內臟受傷等有關取決于暴力的強度、速度、著力部位和力的作用方向等空腔臟器充盈比空虛時更易破裂 臨床表現(xiàn)開放性損傷常受累器官肝、小腸、胃、結腸、大血管閉合性損傷常受累器官有脾、腎、肝、胃、結腸等胰、十二指腸、膈、直腸等位置較深，損傷發(fā)生率較低開放性損傷常受累器官脾、腎、肝受打擊后容易破裂,這些實質性臟器或大血管損傷時，主要是腹腔內出血的臨床表現(xiàn)：嚴重時出現(xiàn)休克甚至死亡；腹痛多為持續(xù)性、不劇烈，腹膜刺激征不嚴重，可有腹脹和移動性濁音肝或胰腺損傷后可出現(xiàn)劇烈腹痛和明顯腹膜刺激征泌尿系損傷時可出現(xiàn)血尿（不一定呈正比）脾、腎、肝受打擊后容

3、易破裂,這些實質性臟器或大血管損傷時，主胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時，主要表現(xiàn)為：消化道癥狀、腹膜刺激征、腹腔內游離氣體及之后的全身感染癥狀上消化道破裂:可立即引起劇烈腹痛和典型腹膜炎體征下消化道破裂:腹膜炎體征出現(xiàn)晚，腹腔感染常很嚴重隨腹膜炎發(fā)展，可出現(xiàn)腸麻痹，腹脹、或感染性休克。胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時，主要表現(xiàn)為：消化道癥狀、腹膜刺 輔助檢查實驗室檢查：實質臟器破裂出血：RBC、HB、血細胞比容下降，WBC略有增高。空腔臟器破裂：WBC 中性粒細胞胰腺、胃、十二指腸：淀粉酶可升高泌尿系：血尿 輔助檢查影像學檢查：B超：實質臟器損傷的確診率達90%血腫、腹腔內積液、積氣等X線：氣胸、膈

4、下積氣、腹腔內積液、骨折、腸腔積液積氣、部分臟器的形態(tài)大小位置等其他：CT、MRI、血管造影影像學檢查：診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術：陽性率高，床旁進行，不搬動病人，對傷情重者尤為適用。診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術：診斷性腹腔穿刺：病人向穿刺側臥局部麻醉取麥氏點臍水平線與腋前線的交點也可用其他部位診斷性腹腔穿刺：不凝血實質臟器或血管破裂胃腸內容物、膽汁、尿液等抽出物化驗（RBC、WBC、淀粉酶等）穿刺陰性不排除內臟損傷：診斷性腹腔灌洗術：少用不凝血實質臟器或血管破裂第二節(jié) 腹部損傷的急救護理現(xiàn)場急救：如發(fā)生多人損傷或病人有多發(fā)損傷時，應全面權衡輕重緩急處理威脅生命的因素：如窒息、開放性氣胸、明顯的

5、外出血等心肺復蘇是壓倒一切的任務，其中解除氣道梗阻是首要一環(huán)，其次要迅速控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸等第二節(jié) 腹部損傷的急救護理若傷口有內臟脫出，不能在毫無準備的情況下強行回納，可用消毒碗或潔凈器皿覆蓋脫出物，初步包扎后，迅速轉送全身情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛劑確診者可用鎮(zhèn)痛劑減輕創(chuàng)傷所致的不良反應。若傷口有內臟脫出，不能在毫無準備的情況下強行回納，可用消毒碗腹部損傷的急救護理課件腹部損傷的急救護理課件嚴密觀察病情：對于一時不能明確有無腹部內臟損傷的病例，嚴密觀察極為重要注意：有些傷者在腹部以外另有較嚴重的合并損傷掩蓋了腹部損傷的表現(xiàn)，或因傷者、陪伴人員甚至醫(yī)務人員的注意力被引至合并

6、損傷的表現(xiàn)而忽略腹部情況例如：合并顱內損傷、胸部損傷、長骨骨折，病人因意識障礙 、呼吸困難、劇痛及運動障礙而使病人及其他人忽略了腹部情況。嚴密觀察病情：對于一時不能明確有無腹部內臟損傷的病例，嚴密觀1、觀察的內容包括：每15-30分鐘測定一次P、R、BP每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍，有無肝濁音界的變化，有無移動性濁音每30-60分鐘復查血常規(guī)必要時可重復進行腹腔穿刺或灌洗術。1、觀察的內容包括：2、結果判斷：以下情況應考慮有內臟損傷早期出現(xiàn)休克征象者；有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者； 有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血

7、、嘔血、血尿者；2、結果判斷：以下情況應考慮有內臟損傷直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛、有波動或指套染血多發(fā)傷時，即使病人沒有提供明確的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外的創(chuàng)傷來解釋者，都應想到腹內臟器損傷的可能腹部損傷發(fā)生頑固性休克（盡管有多發(fā)性損傷），其原因一般均為腹內臟器損傷所致。直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛、有波動或指套染血3、觀察期間還應做到：不隨便搬動病人，以免加重病情；慎用止痛劑，以免掩蓋病情；禁食； 積極補充血容量，防治休克；應用廣譜抗生素以預防或治療感染；懷疑有空腔臟器穿孔或有明顯腹脹時，應進行胃腸減壓。3、觀察期間還應做到：4、觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，及時手術腹痛和腹膜刺

8、激征進行性加重或范圍擴大腸蠕動音減弱或消失，腹脹明顯全身情況有惡化趨勢，病人出現(xiàn)口渴、煩躁、P、T及WBC計數(shù)上升； 膈下有游離氣體表現(xiàn)；RBC計數(shù)進行性下降；BP轉為不穩(wěn)定甚至下降；4、觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，及時手術腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內容物；胃腸出血；積極救治休克不見好轉或繼續(xù)惡化。盡管可能有少數(shù)傷者探查結果為陰性，但腹腔內臟漏診有導致死亡的可能，因此只要嚴格掌握指針，探查的代價是值得的。手術包括全面的探查、止血、修補、切除、引流有關病灶及清除腹腔內殘留液體。腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內容物；三、術后護理：體位：麻醉清醒后采用半臥位（休克病人采用休克

9、臥位），優(yōu)點：（1）膈肌下移，改善呼吸與循環(huán)，有利于咳嗽排痰（2）減輕腹壁張力，減輕腹痛腹脹（3）滲液流入盆腔，便于引流、局限、吸收和控制感染（下腹膜抗感染能力強）三、術后護理：病情觀察 生命體征 腹部體征 意識表情 傷口與引流病情觀察并發(fā)癥的預防及處理： 出血及水電解質失衡：多發(fā)生在術后1-3天表現(xiàn)為循環(huán)不穩(wěn)定、傷口或引流管內大量鮮血應立即通知醫(yī)生，并給以輸液、配血等，必要時作好手術準備感染（傷口、腹腔內或其他部位）：多發(fā)生在術后3-5天表現(xiàn)為T升高（3天內可有外科熱），WBC及中性粒細胞升高，及相應部位的表現(xiàn)預防主要是術后半臥位，無菌操作，給以抗生素，營養(yǎng)支持，鼓勵咳嗽排痰，正確作好引流管

10、的護理。并發(fā)癥的預防及處理：瘺：多發(fā)生在術后一周左右表現(xiàn)為傷口敷料上有相應滲瘺物術后預防主要是：加強營養(yǎng)，保持引流管通暢腸梗阻：可發(fā)生在術后數(shù)周或數(shù)月表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便；預防：生命體征穩(wěn)定后指導病人早期活動，腸蠕動恢復后指導早期進食。瘺：多發(fā)生在術后一周左右引流管的護理：（1）妥善固定與連接：有多根引流時應貼標簽（2）保持通暢與效能（3）防止逆行感染：每日更換引流袋，注意無菌操作，勿使引流物逆流（4）觀察記錄引流物的性質和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。（5）根據(jù)病情及引流情況考慮拔管：引流量少，顏色澄清，病人的T、WBC恢復正常，肛門排氣引流管的護理：其他鎮(zhèn)靜止痛，減

11、輕不適合理補液準確記錄出入液量加強基礎護理預防并發(fā)癥其他四、健康教育：加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、安全行車，避免意外損傷的發(fā)生普及各種急救知識發(fā)生腹部損傷，都應經(jīng)專業(yè)醫(yī)務人員檢查出院后適當休息，加強鍛煉，增進營養(yǎng)。若有腹痛、腹脹、等及時就醫(yī)。四、健康教育： 第四節(jié) 常見內臟損傷的特征的處理 第四節(jié) 脾破裂概述：發(fā)生率占20-40%。已有病理改變的脾更易破裂。真性脾破裂：約占85%。破裂部位多在脾上極及膈面，出血量大，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能；一旦發(fā)生，病人迅速發(fā)生出血性休克，甚至搶救不及時而死亡。脾破裂中央型脾破裂:破裂部位脾實質深部被膜下破裂:脾實質周邊部被膜完整，出血量受到限制易

12、被忽略，有些血腫可自行吸收，有的形成膿腫，但有些血腫，在某些微弱外力下，即可突然破裂（為真性脾破裂），導致嚴重后果此種情況常發(fā)生在腹部外傷后1-2周。中央型脾破裂:破裂部位脾實質深部處理：搶救生命第一，保留脾第二的原則真性脾破裂緊急手術（脾切除、移植，部分病人可行脾修補或部分切除），術中可回收無污染的自體血。部分中央型脾破裂和被膜下破裂可保守治療加嚴密觀察。處理：肝破裂概述：約占15-20%。原有肝硬化與慢性肝病時發(fā)生率更高。病理類型分為：肝破裂：包膜及實質均裂傷。表現(xiàn)為失血性休克，因膽汁溢入腹腔，腹痛及腹膜刺激征更明顯，部分病人可因血液經(jīng)膽管進入十二指腸而出現(xiàn)嘔血及黑便。包膜下血腫：也可轉化

13、為真性破裂中央型裂傷：更易發(fā)展為肝膿腫。肝破裂處理：手術治療為主：徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流; 部分嚴重粉碎性破裂可作肝葉切除保守治療：傷輕者（血流動力學穩(wěn)定、無腹膜炎體征、無其他內臟損傷、B超、CT提示輕度損傷）可保守治療加嚴密觀察處理：胰腺損傷概述：占1-2%，但死亡率高達10-20%損傷的常見原因是上腹部受到擠壓胰腺位于腹膜后，損傷后表現(xiàn)可不典型，易漏診漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內，形成胰腺假性囊腫；若胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進入腹腔可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。部分病人伴有肩部放射痛。B超、CT、淀粉酶檢查胰腺損傷處理：手術全面探查，徹底清創(chuàng)止血，（胰腺修補或部分切除等）引流，禁食營養(yǎng)，生長抑素等處理：十二指腸損傷概述：約占3.7-5%，多發(fā)生在第二、三部胰液和膽汁流入腹腔-腹膜炎損傷發(fā)生在腹膜后早期表現(xiàn)不典型，以后可出現(xiàn)腹膜后感染，表現(xiàn)為持續(xù)性進行性加重的右上腹和腰背部疼痛，可向右肩及右睪丸放射部分病人可有血性嘔吐物X線可見膈下游離氣體，右腎和腰大肌輪廓模糊。十二指腸損傷處理：及時剖腹探查，十二指腸修補或破口與空腸吻合完全斷裂者可閉合斷端，作胃空腸吻合術后胃腸減壓管置于十二指腸上段腹膜后破裂者，在修補處放置引流。處理：小腸破裂概述：小