肺炎的診治及重癥的早期識(shí)別課件

1、肺炎的診治及其重癥的早期識(shí)別概述肺炎的分類 支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別概述 肺炎的分類支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別一、概念 肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定的中、細(xì)濕羅音。 二、發(fā)病情況 小兒肺炎是國家衛(wèi)生部四大防治疾病之一，也是我國住院小兒死亡的第一位原因。季節(jié)：四季均可發(fā)生，冬春最常見。年齡：任何年齡都可發(fā)病，3歲以下小兒更 易發(fā)生。年齡越小，發(fā)病率越高，病 情越重 。發(fā)病特點(diǎn)：可突然發(fā)病，也可繼發(fā)于感冒或 其他疾病的病程中。預(yù)后：大多良好。但體虛者或感邪較重者， 病情多重，易于產(chǎn)生并發(fā)癥或遷延難愈。概述肺炎的分類 支氣管肺

2、炎重癥肺炎的早期識(shí)別分類方法病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類 發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類 按病理分類 支氣管肺炎：小兒最常見 大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎按病因分類 感染性肺炎 細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎 非感染性肺炎按病程分類急性肺炎：病程3個(gè)月按病情分類 輕癥肺炎 重癥肺炎按臨床表現(xiàn)典型與否分類 典型性肺炎 非典型性肺炎按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類 社區(qū)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。概述肺炎的分類 支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別支氣管肺炎一、概述：是小兒時(shí)期最常見的肺炎。低出生體重、營養(yǎng)不良、VitD缺乏、先心病

3、易發(fā)。二、病因 易感因素 病原體 誘因易感因素 解剖生理特點(diǎn)：含氣量少，含血量多 免疫功能特點(diǎn)：免疫功能差，SIgA含量少。 病原體 最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。 發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主 發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主 肺炎支原體及衣原體 我國： 支氣管肺炎：肺炎鏈球菌 毛細(xì)支氣管炎：呼吸道合胞病毒 誘因 氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良 某些疾病因素 (先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)二、病理 以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。 肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張。 不同病原肺炎的病理改變亦不同 細(xì)菌性肺炎

4、以肺實(shí)質(zhì)受累為主 病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主 主要病理生理變化:支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變肺炎的發(fā)病機(jī)制病原體毒血癥支氣管肺炎支氣管腔狹窄肺泡壁增厚通氣障礙換氣障礙缺氧、CO2潴留毒素酸中毒消化道出血肺動(dòng)脈高壓心衰中毒性腸麻痹心肌營養(yǎng)不良中毒性腦病腦血管擴(kuò)張中毒性心肌炎 三、臨床表現(xiàn)癥狀 發(fā)熱 咳嗽 氣促 全身癥狀體征呼吸增快鼻翼扇動(dòng)三凹征 發(fā)紺肺部啰音普通型肺炎 2. 重癥 累及其它系統(tǒng)（1）循環(huán)系統(tǒng)（最常累及）： 主要表現(xiàn)為心肌炎和心力衰竭重癥肺炎（2）神經(jīng)系統(tǒng): 嚴(yán)重 中毒性腦病輕度缺氧：精神萎靡不振、嗜睡或煩躁不安。重度缺氧：腦

5、水腫時(shí)出現(xiàn)驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等。 （ 3 ）消化系統(tǒng)：食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重者中毒性腸麻痹或消化道出血。 四、并發(fā)癥 膿胸:病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。 膿氣胸:肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。 肺大皰:細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰； 其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等 五、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)： WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档汀增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、肺炎支原體抗體等病原學(xué)檢查血?dú)夥治?正常胸片支氣管肺炎 大葉性肺炎正常胸片

6、間質(zhì)性肺炎正常胸片六、診斷 發(fā)熱、咳嗽、呼吸肺部聽到中、細(xì)啰音急促的癥狀 X線有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核七、鑒別診斷綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對(duì)癥支持治療原則八、治療一般治療環(huán)境：室內(nèi)空氣要流通 溫度1820 濕度60%為宜飲食：給予營養(yǎng)豐富的飲食體位：經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充 病毒感染：無特效抗病毒藥 常用的有三氮唑核苷、阿昔洛韋控制感染細(xì)菌感染：抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程抗生素療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫

7、正常后57天， 或臨床癥狀、體征消失后3天； 金黃色葡萄球菌：體溫正常后23周， 總療程6周； 肺炎支原體: 23周。細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G-桿菌二、三代頭胞菌素12周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素46周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周抗生素的選用1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療 ：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5. 其他對(duì)癥治療鼻導(dǎo)管 流量0.5-1L/min，濃度40%。 頭面罩 流量2-4L/min，濃度50-60%。如無效 可使用人工呼吸機(jī)。上氧指

8、針:煩燥、氣促 、唇周發(fā)紺上氧適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 3. 伴有腦水腫、中毒性腦病 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出常用地塞米松，每次2-5 mg，每日2-3次，療程3-5日。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用九、幾種特殊類型肺炎的特點(diǎn) 呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎肺炎支原體肺炎合胞病毒肺炎有A、B兩個(gè)亞型，我國以A亞型為主。常表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎，以喘、憋為主要表現(xiàn) 呼吸道合胞病毒肺炎(RSV)腺病毒肺炎最常見的腺病毒（ADV）為3、7型ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。臨床特點(diǎn)：起病急驟、稽留高熱、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并

9、心肌炎和多器官功能障礙。 從20世紀(jì)80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對(duì)較輕。 肺炎支原體肺炎由肺炎支原體（MP）引起?？人詾楸静⊥怀龅陌Y狀。體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。體征輕而X線改變明顯是它的又一特點(diǎn)。 肺外表現(xiàn)。概述肺炎的分類 支氣管肺炎重癥肺炎的早期識(shí)別一、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、呼吸困難與缺氧癥狀明顯； 2、有明顯的中毒癥狀（嗜睡、精神萎靡等）； 3、有其它系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：心力衰竭或/和中毒 性腦病或/和中毒性腸麻痹等； 4、肺部啰音密集，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者； 5、有嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組

10、，結(jié)合我國實(shí)際情況，制定出標(biāo)準(zhǔn)： （1）嬰幼兒：腋溫38.5，呼吸70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，拒食； （2）年長兒：腋溫38.5，呼吸70次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。二、其他器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸衰竭 輕癥：呼吸困難，呼吸加快，偶有呼吸節(jié)律改變，口唇發(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡。 中癥：呼吸困難，三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時(shí)有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停。口唇發(fā)紺明顯（有時(shí)呈櫻紅色），嗜睡或躁動(dòng)，對(duì)針刺反應(yīng)遲鈍。 重癥：呼吸困難，三凹征明顯或反而不明顯，呼

11、吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸或呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺嚴(yán)重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫（球結(jié)膜水腫）、腦疝（瞳孔不等大）等危重改變。（二）心力衰竭 1、心率突然超過180次/分或已超過200次/分； 2、突然呼吸加快60次/分； 3、突然極度煩躁不安； 4、明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長，尿少或無尿； 5、有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查提示心臟擴(kuò)大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)紫藍(lán)色； 6、肝臟迅速增大。心力衰竭的治療：治療除給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)早用強(qiáng)心藥物。原則：強(qiáng)心

12、、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心藥物的基本原則：首先達(dá)到洋地黃化量，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)用維持量來補(bǔ)充每天從體內(nèi)消失的量以維持療效。常用的有毛花甙丙（西地蘭）洋地黃化量（飽和量）：2歲，0.02-0.03 mg/Kg首次給洋地黃化量的1/2，余量分2次，每4-6小時(shí)給藥，多數(shù)患兒可于8-12小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化。若達(dá)飽和后心衰仍沒糾正，可以維持量維持，維持量為飽和量的1/3-1/4。 心肌炎患兒對(duì)洋地黃耐受性差，劑量一般按常規(guī)量減去1/3，且飽和時(shí)間不宜過快。用強(qiáng)心劑時(shí)可同時(shí)給適當(dāng)?shù)睦騽┘把a(bǔ)充鉀，但不能與鈣劑同時(shí)使用。（三）中毒性腦病 1、煩躁、嗜睡8小時(shí)以上，兩眼上翻、凝視或斜視； 2、球結(jié)膜水腫，前囟隆

13、起； 3、昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥（除外低鈣及高熱驚厥） 4、瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失； 5、中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停； 6、腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。 如出現(xiàn)1、2項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者可確診。密切觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸等變化，如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高。處理原則：供氧、鎮(zhèn)靜及減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。（四）中毒性腸麻痹 腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失，口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細(xì)弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物。處理：（1）伴低鉀者，應(yīng)給補(bǔ)鉀。（2）中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食，胃腸減壓，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明。（3）可肛管排氣或穴位封閉。 謝謝！

14、思考題 1.按病原分類的肺炎有（ ） A.慢性肺炎B.細(xì)菌性肺炎C.重癥肺炎 D.支氣管肺炎 E.非典型肺炎 2.以下哪項(xiàng)不是肺炎的并發(fā)癥 ( ) A.膿胸 B.膿氣胸 C.肺氣腫 D.肺大皰 E.肺實(shí)變 3.遷延性肺炎病程( ) A.2周 B.2周1月 C.13月 D.3月以上 E.12個(gè)月 4.小兒急性毛細(xì)支氣管肺炎的病原體，最主要的是( ) A、金黃色葡萄球菌 B、呼吸道合胞病毒 C、腺病毒 D、支原體 E、肺炎雙球菌思考題5、急性肺炎病程為( ) A、1個(gè)月內(nèi) B、2個(gè)月內(nèi) C、3個(gè)月內(nèi) D、4個(gè)月內(nèi) E、5個(gè)月內(nèi)6、5個(gè)月男孩，發(fā)熱，咳嗽，喘憋3天，查體：T 37.5，R 68次/分

15、，呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)有呻吟，伴明顯鼻扇及三凹征，滿肺喘鳴音，底部有細(xì)濕啰音，白細(xì)胞7.0109/L，淋巴占78%，本病例診斷最大的可能是( ) A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、革蘭陰性桿菌肺炎 E、肺炎支原體肺炎8、6個(gè)月女孩，突然出現(xiàn)極度煩躁不安，呼吸困難加重。查體：HR 191次/分，R 69次/分，精神不振，唇周明顯發(fā)紺，面色蒼白，心音低鈍，雙肺叩診正常，可聞及較密集的細(xì)濕啰音，肝肋下3.5cm中度硬，本病例診斷最大的可能是( ) A、支氣管肺炎合并心肌炎 B、支氣管肺炎合并中毒性腦病 C、支氣管肺炎合并心衰 D、支氣管肺炎合并中毒性腸麻痹 E、支氣管肺

16、炎合并呼衰思考題9、5歲男孩，發(fā)熱10天，熱型不定，伴刺激性咳嗽，咯出少量粘稠痰，查體：精神尚可，雙肺呼吸粗糙及少許喘鳴音。X線顯示肺門陰影明顯的增濁，根據(jù)病例診斷最大的可能是( ) A、呼吸道合胞病毒肺炎 B、腺病毒肺炎 C、葡萄球菌肺炎 D、支原體肺炎 E、衣原體肺炎思考題10、1歲男孩，發(fā)熱，咳嗽，氣促1周，近一天驚厥4次，意識(shí)不清，查體：嗜睡，雙眼凝視，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，雙肺散在中細(xì)濕啰音，腦膜刺激征陽性，巴氏征陽性，腦脊液除壓力增高外，其他均正常，根據(jù)病例診斷最大的可能是( ) A、肺炎合并輕度缺氧 B、肺炎合并結(jié)腦 C、肺炎合并化腦 D、肺炎合并心衰 E、肺炎合并腦水腫思考題1

17、1、14個(gè)月女孩，稽留高熱2周?？人暂^劇，喘憋和發(fā)紺明顯，左肺下叩之發(fā)濁，聽診呼吸音減弱，腹脹明顯，腸鳴音消失，胸部X片：左肺下可見大片狀陰影。白細(xì)胞5.3109/L，淋巴77%，根據(jù)病例出現(xiàn)的并發(fā)癥是( ) A、心力衰竭 B、中毒性腦病 C、電解質(zhì)紊亂 D、呼吸衰竭 E、中毒性腸麻痹思考題12、1.5歲女孩，咳嗽1周，氣促，精神正常，食欲尚可，無明顯異物史，查體：體溫37.8，雙肺呼吸音粗糙及有不固定的干濕啰音，胸部X線顯示，肺紋理增粗，根據(jù)病例診斷最大的可能是( ) A、支氣管異物 B、肺結(jié)核 C、急性支氣管炎 D、支氣管炎 E、哮喘性支氣管炎思考題13、4個(gè)月女孩咳嗽，喘憋4天，查體：T

18、 37，R 70次/分，有明顯的鼻扇及三凹征，口唇周圍發(fā)紺，兩肺布滿喘鳴音，底部有少許細(xì)濕啰音，胸部X線可見肺紋理增強(qiáng)，小片陰影及肺氣腫，本病例診斷最大可能是( ) A、金葡菌肺炎 B、革蘭陰性桿菌肺炎 C、肺炎支原體肺炎 D、腺病毒肺炎 E、呼吸道合胞病毒肺炎思考題14、1歲男孩，發(fā)熱2天，咳嗽，喘1天，已診斷支氣管肺炎，確診最主要的體征是( ) A、三凹征（+） B、雙肺聞及細(xì)濕羅音 C、呼吸急促 D、口唇發(fā)紺 E、雙肺聞及哮鳴音15、患兒3歲，咳嗽3天，查：呼吸急促，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，聞少許哮鳴音，心脈正常，診斷為急性支氣管炎，支氣管肺炎與本病主要區(qū)別是( )A、刺激性頻嗽 B、喘息 C、肺部固定濕羅音D、口唇發(fā)紺 E、白細(xì)胞增高，以中性為主 思考題16、患兒，7個(gè)月?？人?，喘息3天，查：T 37.0，鼻翼扇動(dòng)，口唇輕度發(fā)紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音及少許中小濕羅音音，臨床初步診斷是毛細(xì)支氣