肺結(jié)核診斷-課件

1、肺結(jié)核臨床診斷1編輯版ppt 講課內(nèi)容1、肺結(jié)核分類2、肺結(jié)核診斷思路3、肺結(jié)核病史采集，對診斷治療意義4、各型肺結(jié)核的特點及鑒別診斷要點5、實驗室診斷進展2編輯版ppt衛(wèi)生部發(fā)布的結(jié)核病分類（WS196-2001）把肺結(jié)核作為全身結(jié)核病分類的一部分分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核三類。 原發(fā)性肺結(jié)核 肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核3編輯版ppt4 肺結(jié)核分類 原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)綜合征 縱膈、肺門淋巴結(jié)結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核 急性血行播散性肺結(jié)核 亞急性血行播散性肺結(jié)核 慢性血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 浸潤性肺結(jié)核 慢性纖維空洞性肺結(jié)核 局灶性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核

2、干酪性肺結(jié)核 肺結(jié)核瘤 慢纖洞性毀損肺 肺硬化 keyou可表現(xiàn)各種不同類型肺部疾病肺結(jié)核從發(fā)病機理、病理特點和胸部X線影像學(xué)又分為臨床上常見幾種類型。4編輯版ppt 與排菌的肺結(jié)核患者密切接觸原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性空洞菌量大抵抗力低臨床痊愈-鈣化菌量少抵抗力強繼發(fā)性結(jié)核抵抗力-活化肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大原發(fā)綜合征結(jié)核病灶破入氣管氣管、支氣管結(jié)核支氣管播散肺不張（葉或段），等淋巴，血性播散粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，肝、脾、等結(jié)核皰性角膜結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)核性風濕熱結(jié)核性胸膜炎結(jié)核過敏痊愈 原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)生和轉(zhuǎn)歸 參考- 實用小兒結(jié)核病學(xué)5編輯版ppt肺結(jié)核臨床診斷 病史的采集 是否為結(jié)核病高危人

3、群 既往有無結(jié)核病接觸史 此次發(fā)病的癥狀 既往健康體檢胸片 既往“肺炎”治療情況6編輯版ppt國內(nèi)外-抗感染治療的現(xiàn)狀 氟喹諾酮類藥品 有研究顯示FLQ單藥治療結(jié)核只需3天臨床癥狀就可明顯緩解。 - Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.7編輯版ppt 結(jié)核病高危人群糖尿病塵肺長期使用免疫抑制藥HIV/AIDS結(jié)核病接觸史家庭周圍環(huán)境：同學(xué)，鄰居高風險職業(yè)胃大部切除術(shù)后膠原系統(tǒng)疾病腎移植術(shù)后腫瘤化療支氣管哮喘等8編輯版ppt1例死因不明 患者資料-112例密切接觸者均被感染為MDR-TB其中2例為耐藥結(jié)核病職業(yè)暴露者另1例在國外與耐多藥住院男朋友密切接觸。其中9例

4、有直系親屬患肺結(jié)核6例直系親屬未治愈死于肺結(jié)核 2例MDR-TB帶病存活9編輯版ppt母親患結(jié)核性胸膜炎12例患者中 有1例一家三代均患有肺結(jié)核 患者資料-2 父親死于肺結(jié)核1例全家4口均患肺結(jié)核兩個女兒為MDR-TB父親 患者女兒10編輯版ppt肺結(jié)核臨床診斷-思路綜合診斷臨床表現(xiàn) 及特點 胸部X線特征試驗性治療效果 實驗室檢查確診：查到結(jié)核菌！ 或病理組織活檢證實結(jié)核?。?PPD , PCR,纖維支氣管鏡 血清學(xué)及分子生物學(xué) 等檢測輔助診斷排除 結(jié)合 參 考相類似的其它肺部疾病11編輯版ppt 一、 原發(fā)性肺結(jié)核診斷 原發(fā)綜合征多見兒童；成人少，多以縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，支氣管結(jié)核為突出表現(xiàn) 可

5、有結(jié)核中毒癥狀，PPD可強陽性 胸部X線：縱隔或肺門腫大的淋巴結(jié)多不對稱，CT顯示腫大淋巴結(jié)可相互融合，環(huán)形強化 排除引起縱隔或肺門腫大淋巴結(jié)其他疾病 抗結(jié)核治療有效12編輯版ppt13編輯版ppt 發(fā)病率僅為10%左右 機體抵抗力強，也可能在數(shù)年甚至數(shù)十年內(nèi)不發(fā)生臨床結(jié)核病。 此型肺結(jié)核多見于兒童 成人和老年人少見。一、原發(fā)性肺結(jié)核的診斷14編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt 支氣管結(jié)核17編輯版ppt18編輯版ppt19編輯版ppt原發(fā)性肺結(jié)核的鑒別診斷臨床主要是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核 與淋巴系統(tǒng)腫瘤如：惡性淋巴瘤（包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤） 支氣管肺癌 與引起縱隔淋巴結(jié)腫大疾病如：

6、結(jié)節(jié)病、白血病、胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤等相鑒別。20編輯版ppt 與結(jié)節(jié)病鑒別結(jié)節(jié)病癥狀特點：結(jié)核中毒癥狀不明顯,咳嗽輕，無刺激性咳嗽 雙肺門淋巴結(jié)對稱腫大多 胸CT 增強掃描：腫大淋巴結(jié)多無液化壞死 其它檢查：PPD多陰性，S-ACE多增高 抗炎，抗結(jié)核無效， 激素效果好21編輯版ppt結(jié)節(jié)?。ǎ┬谻T縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT 22編輯版ppt結(jié)節(jié)?。ǎ┬谻T2005年10月（治療前） 23編輯版ppt結(jié)節(jié)病 2005年10月（治療前） 24編輯版ppt 結(jié)節(jié)病 2005年12月（治療后）25編輯版ppt 結(jié)節(jié)病 2005年12月（治療后）26編輯版ppt支氣管肺癌27編輯版ppt（二）血行播

7、散性肺結(jié)核根據(jù)結(jié)核菌侵入血流中情況數(shù)量次數(shù)間隔時間機體反應(yīng)臨床分為急性亞急性慢性28編輯版ppt血行播散性肺結(jié)核特點 多有發(fā)熱（部分患者有免疫力下降史） 胸部X線：急性粟粒結(jié)節(jié)呈三均勻特點 排除胸部X線影像相類似的疾病 注意是否合并肺外結(jié)核，特別是腦結(jié)核、 肝結(jié)核等 抗結(jié)核治療有效29編輯版ppt 急性血行播散性肺結(jié)核30編輯版ppt31編輯版ppt32編輯版ppt33編輯版ppt 亞急性血行播散性肺結(jié)核34編輯版ppt 慢性血行播散性肺結(jié)核35編輯版ppt血行播散性肺結(jié)核還可并發(fā)自發(fā)性氣胸縱膈氣腫胸腔積液胸外結(jié)核心包結(jié)核結(jié)核性腦膜炎肝脾結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核等合并腦結(jié)核最常見達80%36編輯版ppt

8、鑒別診斷 要與肺部彌漫性疾病鑒別：（二）血行播散性肺結(jié)核診斷注意排除 肺癌結(jié)節(jié)?。ǎ┓握婢腥竞图毦腥緣m肺合并肺部感染等37編輯版ppt孤立結(jié)節(jié) 型肺炎型彌漫型彌漫型細支氣管肺泡癌鑒別一般可分為三個類型細支氣管肺泡癌是肺腺癌亞型38編輯版ppt彌漫型細支氣管肺泡癌鑒別要點 一般無發(fā)熱，干咳或白色透明狀粘痰 或較多白色泡沫狀痰，多有消瘦 胸悶、氣短（與結(jié)核血播發(fā)生機制不同有關(guān)） 病史無粉塵接觸，可有毒物接觸 胸CT顯示：三均勻不典型 比結(jié)核性的血播進展快 支氣管鏡肺泡灌洗 經(jīng)皮針吸肺活檢 找到癌細胞證據(jù)39編輯版ppt（三）繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核菌初次感染后（多）在兒童時期，體內(nèi)的潛伏病灶可在任何

9、年齡變?yōu)榛顒有越Y(jié)核病，即結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，稱復(fù)燃。 也可再次感染外界的結(jié)核菌而發(fā)病，稱外源性感染，多見于成年人。 繼發(fā)性肺結(jié)核較前兩類型肺結(jié)核排菌者多，因而在流行病學(xué)上更具有重要性。40編輯版ppt41412010年全國結(jié)核病流調(diào)患病率特征無癥狀患者所占比例較高占43.1%老年人患病率高，患者中勞動力人口所占比例較大41編輯版ppt（三）繼發(fā)性肺結(jié)核 胸部CT的診斷僅僅是影像的肉眼所見并結(jié)合經(jīng)驗的積累的應(yīng)用，對疾病的本身缺乏科學(xué)的依據(jù) 臨床上常有同病異影，異病同影以及良惡性并存的實例。42編輯版ppt 肺結(jié)核與肺癌并存的實例-143編輯版ppt44編輯版ppt診斷：浸潤性肺結(jié)核合并肺腺癌4

10、5編輯版ppt例- 2 男性 72歲 咳嗽咳痰，低熱，盜汗4月余痰細胞學(xué)：鱗癌痰涂片：抗酸菌（1+）2次46編輯版ppt47編輯版ppt48編輯版ppt49編輯版ppt繼發(fā)性肺結(jié)核的鑒別診斷繼發(fā)性肺結(jié)核不同類型浸潤性肺結(jié)核結(jié)核瘤（球）空洞性肺結(jié)核干酪性肺炎毀損肺與相類似疾病鑒別50編輯版ppt浸潤性肺結(jié)核常見與肺炎鑒別患者 女 32 間斷咳嗽、發(fā)熱8天，體溫最高39左右WBC:7290 N:68.7%，血沉：16mm/h2006 10 2451編輯版ppt2006 11 06，半個月后病變明顯吸收52編輯版ppt患者女性 、53歲， 咳嗽、胸疼1周入院。體溫正常，血常規(guī)正常。纖支鏡正常，刷檢G

11、陽性球菌，抗酸桿菌陰性，抗結(jié)核抗體陰性。ESR85-86mm/h，類風濕因子陽性，血糖控制不滿意。治療：HREZ， Lfs其它抗炎10年4月9日出院，診斷：浸潤性肺結(jié)核，糖尿病，類風濕關(guān)節(jié)炎4月27日胸部CT 病灶全部吸收出院后用胰島素，血糖控制接近正常。53編輯版ppt54編輯版ppt 2010年3月11日55編輯版ppt 2010年4月27日56編輯版ppt 2010年4月27日57編輯版ppt這兩例患者的病情變化特點？吸收快！繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部X線特點各型肺結(jié)核病理基礎(chǔ)都是相同的， 即滲出、增生、干酪和空洞四個時期，一種表現(xiàn)四個時期在胸部CT檢查時全部或部分顯現(xiàn)，動態(tài)觀察，形成了肺結(jié)核“

12、三多、三少、一慢 ”的特征。 即:多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆積、少增強、變化慢 的特點。58編輯版ppt 疾病表現(xiàn) 錯構(gòu) 瘤 炎性 假瘤 球形 肺炎 肺癌 神經(jīng)纖維瘤 真菌結(jié)核球癥狀無咳嗽咳嗽胸痛輕咳嗽多無癥狀體征無發(fā)熱發(fā)熱不燒無無無胸部X線特征爆米花密度不均、肺外帶多多密度均、多片狀影多毛刺多分葉近胸膜暈癥星月癥多密度不均有子灶血常規(guī)正常正常正常正常正常正?？寡谉o效有縮小吸收無變化無變化無變化無變化 結(jié)核球的鑒別診斷59編輯版ppt 空洞性陰影的鑒別 疾病表現(xiàn)肺化膿癌性空洞真菌寄生蟲結(jié)核空洞癥狀咳嗽咳膿痰咳嗽咳血痰咳嗽咳血痰咳嗽咳血痰咳嗽咳白痰體征 發(fā)熱高不燒可發(fā)熱多不燒無X線特征

13、厚壁空洞偏心空洞洞內(nèi)有球狀物洞大有液平蟲蝕樣血常規(guī)正常嗜酸可正常血沉可增快正?；蛟隹旌芨呖稍隹炜陕钥煺；蜉p中度增快痰菌致病菌癌細胞陽性致病菌蟲卵抗酸菌抗炎有效無效無效無效無效60編輯版ppt 肺隔離癥在肺下葉背段多見，感染時，中高度發(fā)熱！可表現(xiàn)為孤立空洞影，無其他結(jié)核病證據(jù)。 抗結(jié)核治療無明顯變化。61編輯版ppt62編輯版ppt63編輯版ppt64編輯版ppt65編輯版ppt66編輯版ppt 斑片狀陰影鑒別診斷 疾病表現(xiàn)細菌性肺炎真菌性肺炎肺炎性肺癌寄生蟲支原體肺炎肺結(jié)核咳痰性狀黃痰多痰少粘稠白痰多痰少或血痰白痰少許白痰發(fā)熱多見38左右發(fā)熱或不燒一般不燒一般不燒低熱不燒或低熱肺部聽診有濕羅

14、音有濕羅音無無無無血常規(guī)正常嗜酸略正常X線特征任何肺野肺尖少肺尖少肺尖少影像淡肺尖少肺尖少無多灶性肺尖多多灶性痰檢有致病菌多有菌絲癌細胞蟲卵抗酸菌抗炎吸收快不吸收不吸收無變化吸收變化不明顯67編輯版ppt68編輯版ppt 病理診斷錯誤！69編輯版ppt正確的病理診斷：左肺上葉包蟲病70編輯版ppt 干酪性肺炎鑒別診斷 疾病表現(xiàn)大葉性肺炎干酪性肺炎咳痰性狀鐵銹色痰或黃痰白色痰發(fā)熱高熱午后高熱肺部聽診管狀呼吸音羅音不多，呼吸音低下血常規(guī)正常X線特征密度均多密度不均痰檢致病菌抗酸菌抗炎有效無效71編輯版ppt 干酪性肺炎72編輯版ppt 干酪性肺炎73編輯版ppt1、臨床表現(xiàn)和胸部X線特征性不強2、

15、細菌學(xué)陽性檢出率低3、免疫學(xué)診斷（PPD皮試、抗體等）5、基因診斷（rRNA擴增、基因芯片等）6、其它（噬菌體等） ？ 菌陰肺結(jié)核的臨床診斷 困擾臨床醫(yī)生的難題 菌陰肺結(jié)核：3次痰涂片及1次培養(yǎng)均陰性 感染 患病 參考！74編輯版ppt75第一年2007年11月 第二年2008年12月第三年2009年2月75編輯版ppt菌陰肺結(jié)核的診斷標準典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾??；PPD（5TU）強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性；肺外組織病理證實結(jié)核病變；BALF檢出抗酸分枝桿菌；支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。以上具備-中3

16、項或-中任何1項可確診。76編輯版ppt 在臨床中常見“菌陰肺結(jié)核”應(yīng)注意 一定要早期除外惡性病變或并存惡性病變， 以免延誤，失去最佳手術(shù)時機。 按循證醫(yī)學(xué)要求多方查找診斷證據(jù)，綜合分 析和評價，避免漏診、誤診及誤治。 77編輯版ppt 菌陰肺結(jié)核診斷思維綜合診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)胸部X線特征實驗室各項檢測排除相類似疾病參考病理或病源學(xué)結(jié)果抗結(jié)核治療有效肺結(jié)核診斷的總結(jié)78編輯版ppt 各型肺結(jié)核 臨床特點-小結(jié)79編輯版ppt不同類型肺結(jié)核臨床癥狀特點原發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 兒童多見縱膈、肺門淋巴結(jié) 腫大為突出表現(xiàn) 高熱多見，高熱后2-3周肺內(nèi)出粟粒陰影高熱多,低熱少 干咳為主

17、成人多見肺內(nèi)病變呈多種形態(tài)表現(xiàn)可有：咳嗽、咳痰、咯血、低熱盜汗乏力等老年人與青年人表現(xiàn)不同：老年人咳嗽、咳痰占肺結(jié)核67%-86%，咯血33%，發(fā)熱25.4%-48%，胸悶氣短28%-41%低熱消瘦 干咳痰少80編輯版ppt 胸部CT的優(yōu)點(一）1.發(fā)現(xiàn)普通胸片所發(fā)現(xiàn)不了的隱藏性的肺內(nèi)病變；2. 高分辨CT可發(fā)現(xiàn)早期血播性肺結(jié)核粟粒陰影；3. CT的密度分辨率高出胸片20倍，因此一旦出現(xiàn)極細小的鈣化點，CT即能發(fā)現(xiàn)；4. 增強CT可顯示縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大情況以及與大血管、心臟是否受累的關(guān)系；5. CT可見胸腔內(nèi)及心包內(nèi)極少量積液及胸膜和心包壁層不規(guī)則增厚情況；輔助診斷81編輯版ppt 胸部C

18、T的優(yōu)點（二）6. CT可顯示空洞情況及病灶是否強化的特點；7. 有時CT可見普通X線胸片所顯示不清的氣管、支氣管狹窄和新生物情況；8. 應(yīng)用CT數(shù)據(jù)重建仿真內(nèi)鏡成像，可顯示含腔器官內(nèi)內(nèi)腔所見，有利于不適于進行有創(chuàng)性內(nèi)窺鏡檢查的患者；9. CT可較清晰顯示X線普通胸片顯示不清的縱膈氣腫等。因此應(yīng)建議病人有條件應(yīng)拍胸部CT，及早發(fā)現(xiàn)病變、及早診治。 輔助診斷82編輯版ppt臨床上，時有病人胸片“正常”，而胸部CT顯示在胸椎旁隱藏的空洞型病變。一患者有明顯的結(jié)核癥狀，一年內(nèi)反復(fù)胸片檢查均“無異常”，1年后胸部CT檢查終于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，而此時胸片仍是“正?！?。類似這類延誤診斷的最長時間可達1年之久。

19、因此，胸部CT的檢查在臨床診斷及鑒別診斷工作中，對了解病變形態(tài)、特征以及縱膈淋巴結(jié)大小情況起著越來越重要的作用，是普通胸部X線所不能替代的。83編輯版ppt 實驗室診斷-以往皮膚試驗 PPD與BCG存在明顯的交叉反應(yīng)，PPD特異性差， 目前國內(nèi)外學(xué)者通過臨床試驗，篩選 BCG不表達 的而致病性結(jié)核菌表達、誘導(dǎo)皮膚遲發(fā)型變 態(tài)反應(yīng)的特異性抗原 結(jié)核皮膚診斷試劑輔助診斷84編輯版ppt 實驗室診斷進展-1 血清多種特異性抗原、抗體的聯(lián)合檢測 試劑盒14種抗原檢測， 聯(lián)合特異性強的多種抗原、抗體檢測可提高 檢測陽性率，但與個體免疫背景、高菌負荷 以及病變程度等相關(guān)， 涂陽高，涂陰低；病變微小的、輕的

20、病變 檢出率低，病變重則高。 聯(lián)合檢測優(yōu)點，在保證特異性的基礎(chǔ)上有助于 改善靈敏度低的缺點。85編輯版ppt實驗室診斷進展 噬菌體擴增法檢測活的結(jié)核菌是一項新的檢測技術(shù)（噬菌體診斷試劑盒）結(jié)核患者痰標本的檢出率達85%以上，對涂片陰性的病例檢出率可達50%-70%。特異性高達90%以上。 實驗室診斷進展-286編輯版ppt 實驗室診斷進展-3 分子生物學(xué)診斷： 核酸擴增檢測：DNA/RDA的提取和凈化 擴增 檢測。 PCR-定量檢測技術(shù) RT-PCR 檢測：在無痰和菌陰肺結(jié)核時，檢測支氣管分泌物，是一種快速診斷方法。 I -NT J TUBERC LUNG DIS 2010 14(7):852

21、-858只要有微量病原體存在，PCR擴增即可為陽性結(jié)果，故并不能作為診斷依據(jù)。只有當一定數(shù)量的病原體存在時才有臨床意義。87編輯版ppt 實驗室診斷進展-4通過檢測外周血IFN-的水平或計數(shù)分泌IFN-的外周血單個核細胞數(shù)量間接提示： TB感染.酶聯(lián)免疫斑點檢測( enzyme-linked immunospot assay, ELISPOT，是通過檢測分泌細胞因子的細胞數(shù)量)評價細胞免疫功能的方法, 具有靈敏、快速、穩(wěn)定等優(yōu)點。靈敏度73，特異度93?？梢詤^(qū)分結(jié)核桿菌感染和非結(jié)核分枝桿菌反應(yīng)及BCG引起的反應(yīng) ，PPD特異性只有7）。88編輯版ppt89結(jié)核菌新的實驗室診斷方法結(jié)核合并其它疾

22、病肺外結(jié)核結(jié)核感染干擾素釋放試驗肺結(jié)核？！!現(xiàn)階段：T-STOT.TB檢查陰性預(yù)測值高于陽性預(yù)測值，仍不能準確區(qū)分結(jié)核感染與結(jié)核患?。?89編輯版ppt90 感染風險 - 取決于暴露： 環(huán)境：結(jié)核病現(xiàn)患率 宿主：基因 發(fā)病風險 - 取決于病人：* 宿主：細胞免疫、CD4 對于MDR/XDR肺結(jié)核患者的 接觸者非常重要！Caminero JA. Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. The Union 2004結(jié)核病風險：感染/發(fā)病90編輯版ppt91如何區(qū)分結(jié)核感染與結(jié)核患病 -?結(jié)核患病結(jié)核感染我國：459/10萬全球：1/3人口被結(jié)核菌

23、感染干擾素釋放試驗91編輯版ppt 實驗室診斷進展-5其它新的檢測技術(shù)如：DNA指紋圖譜等，主要用于分枝桿菌菌種鑒定及流行病學(xué)研究；血清蛋白質(zhì)譜技術(shù)研究-診斷標志物（一組與健康對照有50個差異蛋白峰，p0.01）；調(diào)節(jié)性T細胞：活動性TB外周血中天然調(diào)節(jié)性T細胞的比例顯著高于健康對照和康復(fù)的TB患者。 僅對結(jié)核病診斷起輔助作用.92編輯版ppt 實驗室診斷進展-6 熒光顯微鏡 熒光鏡檢法在世界上許多地方都得到了普遍應(yīng)用，對熒光染色直接鏡檢法的結(jié)果與萋尼氏染色法進行了比較，發(fā)現(xiàn)熒光鏡檢法的敏感性更高。 國外43項研究更加全面和系統(tǒng)回顧證實:熒光鏡檢法的敏感性比傳統(tǒng)的鏡檢法高出平均10%。93編輯版ppt氣管鏡、縱隔鏡檢查輔助診斷 是診斷氣管、支