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復(fù)工人員健康申報(bào)表(云南)復(fù)工人員健康申報(bào)表(云南)復(fù)工人員健康申報(bào)表(云南)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月復(fù)工人員健康申報(bào)表(云南)版本號(hào)： A修改號(hào)： 1頁(yè) 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 附件3復(fù)工人員健康申報(bào)表姓名性別年齡身份證號(hào)手機(jī)號(hào)碼出發(fā)地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村出發(fā)時(shí)間到達(dá)時(shí)間交通出行方式飛機(jī)火車(chē)汽車(chē)自駕航班號(hào)、班次、車(chē)次、中轉(zhuǎn)信息及座位號(hào)是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀是否過(guò)去是否被診斷肺炎確診病例或疑似病例是否是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸是否過(guò)去15天是否與來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員有密切接觸是否過(guò)去15天是否去過(guò)疫情重點(diǎn)地區(qū)是否是否被留驗(yàn)站集中隔離觀察是否如存在以上任意一種情況或其他情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明：本人對(duì)提供的健康信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因不實(shí)信息引起疫情傳播和擴(kuò)散，本人愿承擔(dān)由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任。承諾人： 年 月 日法律責(zé)任：根據(jù)刑法第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。

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