血液凈化技術(shù)及方法課件

1、血液凈化技術(shù)的方法和原理定義CRRT 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT = Continuous 連續(xù)性, Renal 腎功能, Replacement 替代, Therapy 治療 急性腎衰 ARF: acute renal failure腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴(yán)重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: a

2、cute respiratory distress syndrome嚴(yán)重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis燒傷 Burn Patient藥物中毒 Drug intoxication肝衰 Liver failure肝性腦病 Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis高熱 Hyperthermia移植術(shù)后 Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome代

3、償性抗炎反應(yīng)綜合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反應(yīng)綜合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多臟衰 MOF: multi organ failureCRRT禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用： 1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。 2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。 3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、4、活動(dòng)性出血。 5、精神障礙不能配合治療。如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)： 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A ) 肝素 B ) 低分子肝素C ) 枸櫞酸SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Co

5、ntinuous Veno-Venous HemoDiaFiltration體內(nèi)血液循環(huán) vs 體外血液循環(huán)靜脈血管動(dòng)脈血管作用部份 毛細(xì)血管心臟血泵靜脈血管動(dòng)脈血管作用部份 濾器Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit導(dǎo)管外徑是以 Fr. 為單位 11-12 Fr.Bloodflow 主血管血流方向股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 單針雙腔穿刺針血流廢液流透析液流血流15血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW50000）白蛋白對(duì)流17彌散對(duì)流吸附500 500050000擴(kuò)散/彌散作用

6、 Diffusion擴(kuò)散/彌散作用 (Diffusion) 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 對(duì)流作用 Convection對(duì)流作用(convection) 溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，稱對(duì)流?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。 溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”首要治療目標(biāo):通過對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍 12-20 L/24 hours (500 ml/hr)需要置換

7、液 推動(dòng)對(duì)流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速21CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項(xiàng)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA 血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有

8、害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。24首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速25 為彌散清除（血液透析）和對(duì)流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注。27首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對(duì)流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液epla

9、cement血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min28CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項(xiàng)置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度壓力監(jiān)測(cè)濾器前壓力接頭靜脈壺血泵漏血探測(cè)器壓力釋放夾電圈廢液泵注射器泵后稀釋泵前稀釋泵動(dòng)脈壓力接頭空氣探測(cè)器廢液壓力接頭靜脈回輸壓力接頭壓力監(jiān)測(cè) 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓-50 to 150濾器壓+100 to 250廢液壓

10、+50 to -150靜脈壓+50 to 150動(dòng)脈壓Access Pressure測(cè)量當(dāng)血液離開病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時(shí)的壓力(體外的)動(dòng)脈壓的測(cè)量是為了防止血液泵過度用力的抽吸動(dòng)脈壓力測(cè)量位置是在血泵之前，典型壓力是-50 至-150 mmHg。 33濾器壓Filter Pressure測(cè)量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時(shí)的壓力這壓力測(cè)量位置是在血泵之后和血濾器之前因?yàn)樵跒V器前測(cè)量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100 至+250 mmHg。 34廢液壓Effluent Pressure測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時(shí)的壓力根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，典型壓力是+50 至-150 mmHg。 35TMP 跨膜壓反應(yīng)治療過程中作用在血濾器膜上的壓力計(jì)算公式 TMP=（濾器壓+靜脈壓）/ 2 廢液壓 P 血濾器壓力下降反映血液通過血濾器時(shí)的阻力計(jì)算公式 P = 濾器壓 靜脈壓壓力監(jiān)測(cè) 通過系統(tǒng)計(jì)算的壓力病人的個(gè)體差異血壓體形一般狀況血球比容取血位置、血管條件和雙腔插管的型號(hào)治療模式的選擇和流速的設(shè)定壓力監(jiān)測(cè) 影響壓力的因素Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outt