高血壓的個(gè)體化治療課件

1、高血壓的個(gè)體化治療WHO對(duì)高血壓癥的治療有階梯法治療原則逐步降壓用藥因人而異單藥開(kāi)始階梯式加藥(嚴(yán)重者例外)聯(lián)合用藥療效優(yōu)于大劑量單一藥物單一藥物用藥須足量,但不能過(guò)量不驟?；蛲蝗怀返裟骋凰幬锎蠖鄶?shù)病人治療需終生服藥,盡量選用每日1片或一次的藥選用不影響情緒與思維的藥物,以免干擾日?；顒?dòng)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握使用的治療藥物醫(yī)生應(yīng)耐心教育病人要持之以恒。個(gè)體化、種族化治療原則一方面,從分子生物學(xué)角度考慮,基因多態(tài)性決定了個(gè)體的表現(xiàn)型差異,如ACEI的咳嗽反應(yīng)就與基因多態(tài)性有關(guān),有些人服用會(huì)咳嗽,有些人不會(huì)不同類型和特點(diǎn)的高血壓患者,應(yīng)選擇不同作用機(jī)制的藥物,如交感興奮者選擇阻滯劑、高腎素活性者選擇血管緊

2、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、老年單純收縮期高血壓選擇鈣拮抗劑加利尿劑等。此外,還應(yīng)考慮患者的個(gè)體狀況如體質(zhì)、肝、腎功能、經(jīng)濟(jì)條件等因素,尋求最佳的降壓 治療費(fèi)效比。對(duì)于特殊人群的高血壓患者如糖尿病、慢性腎病、腎移植后和妊娠期婦女,更需選擇個(gè)體化治療。研究還發(fā)現(xiàn),不同種族高血壓患者對(duì)不同降壓藥物的療效、敏感性、耐受性和不良反應(yīng)存在差異降壓療效負(fù)性生活事件的刺激量與家庭生活有關(guān)的問(wèn)題社會(huì)支持總分焦慮自評(píng)量表得分心理性格因素對(duì)降壓療效的影響熊偉, 姚昌偉, 黃桂鳳. 中國(guó)臨床康復(fù)，2003, 7(3): 4092-4093改善生活方式治療原則高血壓患者危險(xiǎn)度分層后,不論低危、中危、高危、很高危,均應(yīng)立即進(jìn)行改

3、善生活方式治療,并長(zhǎng)期、終身堅(jiān)持。雖然原發(fā)性高血壓占90%以上,但仍有10%左右繼發(fā)性高血壓。除了5%10%左右繼發(fā)于腎臟疾病外,大部分是由于不良生活方式如長(zhǎng)期熬夜、精神緊張、心理壓力大、長(zhǎng)時(shí)間用電腦、大量吸煙、嗜酒、睡眠障礙如打鼾(OSAS),以及藥物如激素不良反應(yīng)和增齡等因素造成。故解除危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素,及早采取心理干預(yù),改善生活方式如日常低鹽飲食,多食具有降壓作用的水果蔬菜(如香蕉、海帶、洋蔥等)和魚(yú)類等,以及控制BMI和WHR非常重要,否則服用降壓藥物效果亦不理想。對(duì)于原發(fā)性高血壓,良好的生活方式亦可推遲發(fā)病年齡、延緩出現(xiàn)靶器官損害。藥物治療常用降壓藥物的種類： 利尿劑、-受體阻滯劑

4、、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血 管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、a-受體阻滯劑以及復(fù)方制劑藥物治療原則： （1）初始小劑量，效果不滿意再逐步增加劑量 （2）使用有持續(xù)24小時(shí)作用的只需一天一次的長(zhǎng)效 制劑 （3）聯(lián)合用藥，2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合降壓治療 藥 物 劑量范圍（mg） 速尿 20 - 250 利尿酸50 - 400 氨體喋啶 25 - 200 普萘洛爾 10 - 240 美托洛爾12.5 - 200 卡托普利6.25 - 25 異喹胍20 - 400 纈沙坦80 - 320 維拉帕米80 - 480 利血平 0.125 -1 抗高血壓藥物個(gè)體差異抗高血壓藥

5、作用部位及機(jī)制中樞性降壓藥受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動(dòng)（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）受體阻斷藥鈣拮抗藥血管擴(kuò)張藥RAS抑制藥鉀通道開(kāi)放藥舒張血管平滑肌（降低外周阻力）利尿藥RAS抑制藥受體阻斷藥 降低血容量（減少心排出量）糖尿病與聯(lián)合降壓療效Morris J. Brown, Alain Castaigne, et al. Hypertension.2000;35:1038-1042Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)收縮壓舒張

6、壓P0.05P0.05n=1139n=4530吸煙與普萘洛爾降壓療效7.910.7收縮壓8.710.0smokersnonsmokerssmokersnonsmokersMaterson BJ, Reda D, Freis ED. Arch Intern Med. 1988 ;148(10):2116-9舒張壓吸煙組與非吸煙組比較，均P0.05鹽攝入對(duì)ACEI降壓療效的影響龍菊華， 周秋紅. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（10）：1540-1541Reduction in BP (-mmHg)Reduction in BP (-mmHg)收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓鹽敏感性者非鹽敏感性者高鹽飲

7、食低鹽飲食高鹽飲食低鹽飲食高鹽飲食高鹽飲食低鹽飲食低鹽飲食高鹽組與低鹽組比較，P0.05新策略哪些患者需要聯(lián)合治療絕大部分高血壓患者級(jí)(BP 160/100 mm Hg)以上,或者即使級(jí)高血壓合并3項(xiàng)危險(xiǎn)因素或已有靶器官損害,或同時(shí)有糖尿病,或伴有臨床心血管病的高危/極高?；颊?以及老年高血壓、收縮期高血壓患者,或者超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mm Hg時(shí)的患者需要藥物聯(lián)合治療哪些患者是目前界定的高危/極高?；颊?007ESH/ESC高血壓治療指南明確指出:SBP180 mm Hg和/或DBP110 mm Hg;SBP160 mm Hg而DBP較低(135/85 mm Hg被認(rèn)為是高血壓 生化檢查

8、頑固性高血壓應(yīng)常規(guī)檢查生活指標(biāo)（血鈉、鉀、氯、糖、尿素氮、肌酐；尿液分析；血漿醛固酮；血漿腎素，腎素活性）非侵入性顯像；CT掃描等。推薦治療改善依從性非藥物治療a：減輕體重，b：增加體力活動(dòng)，c：高纖維低脂飲食，d：限制鈉鹽攝入。繼發(fā)性高血壓的治療a：阻塞性呼吸睡眠綜合征：持續(xù)正壓氣道壓力（CPAP）治療可改善血壓控制；b：腎動(dòng)脈狹窄治療：血管介入治療是有益的，1年后再狹窄率20%。藥物治療a：停用升壓藥。b：利尿劑：利尿劑缺少或使用不充分是頑固性高血壓原因之一。利尿劑治療是有益的。頑固性高血壓常見(jiàn)于血容量擴(kuò)張，增加利尿劑的劑量可改善頑固性高血壓的血壓控制。氯噻酮可能比氫氯噻嗪更有效。對(duì)慢性腎臟病，袢利尿劑治療有效。c：聯(lián)合治療：?jiǎn)斡肁CEI/ARB、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑或中樞受體激動(dòng)劑治療血壓未控制的，加用噻嗪類利尿劑與未用利尿劑的相比，可更有效地控制血壓。推薦使用2種藥物的固定復(fù)方制劑。ACEI/ARB，鈣離子拮抗劑與利尿劑是有效的組合，且耐受性好。3種藥的聯(lián)合可更有效降