201x年心梗培訓(xùn)課件

1、 關(guān)注猝死 關(guān)注冠心病內(nèi)容心臟驟停的流行病學(xué)心肌梗死新定義心肌梗死治療策略內(nèi)容心臟驟停的流行病學(xué)心肌梗死新定義心肌梗死治療策略美國前總統(tǒng)克林頓在心臟搭橋術(shù)后，身體狀況判若兩人。心臟驟停的流行病學(xué)-心血管病人類的第一大殺手中國每年SCA的發(fā)病率為54萬人，每分鐘有3人發(fā)生SCA！中國每天將近有1480 SCA 死亡 !心臟驟停的流行病學(xué)AIDS2乳腺癌1肺癌1SCD3SCD每年比其他疾病奪取更多人的生命 :事實(shí):1，SCD是主要?dú)⑹郑?，沒有ICD保護(hù)，99% 死亡5 有ICD保護(hù)98% 生存，3，中國每天將近有1480 SCA 死亡 ，4，許多高危患者是ICDs I類適應(yīng)證，75，新的指南清楚

2、描述了高危人群7，6，研究顯示ICDs 性價(jià)比高8。14,00041,400335,000162,500心臟驟停(SCA)的流行病學(xué) 發(fā)生率：歐美35歲者，年發(fā)生率0.1%0.2%根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130260萬/年美國每年45萬，1分鐘1人猝死中國每年 54萬，1分鐘3人猝死猝死發(fā)生率有增高的趨勢是一個(gè)公眾健康問題猝死易發(fā)時(shí)間 時(shí)間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季節(jié)周期：冬季年齡 猝死年齡峰值：0-6個(gè)月 45-75歲30歲35歲1/10萬1/1000100倍猝死發(fā)生率有增高的趨勢心臟驟停(SCA)的流行病學(xué)2022/10/161010Bays de Luna

3、 A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心臟驟停(SCA)的流行病學(xué)致心臟驟停的心律失常分布心動(dòng)過緩17%VT62%原發(fā)性VF8%尖端扭轉(zhuǎn)室速13%VF/VT占80%以上內(nèi)容心臟驟停的流行病學(xué)心肌梗死新定義心肌梗死治療策略胸痛診斷流程疼痛可能出現(xiàn)的部位 異位疼痛型 牙痛 齬齒？ 頸部、下頜痛 肩背痛 腹痛 急腹癥？關(guān)節(jié)炎？臨床表現(xiàn)不典型 急性冠脈綜合征(ACS)的分類及演變分型 心肌梗死的定義與分類 定義 臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù) （由缺血引起的心肌壞死）1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2/供O2）3型 突發(fā)意外性心源性死亡4型

4、PCI相關(guān)的MI（a.b） 5型 CABG相關(guān)的MI 由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起 斑塊侵蝕和/或破裂 裂隙或夾層1型 (自發(fā)性MI)2型 (繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈栓塞 貧血 心律失常 高血壓或低血壓3型 (突發(fā)心臟性死亡) 常伴心肌缺血癥狀 新發(fā)ST段抬高或LBBB 冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)4型 (PCI相關(guān)的MI)4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死cTn3X5型 (CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn5X 新發(fā)病理性Q波; 新發(fā)LBBB; 冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)

5、脈閉塞; 新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn) 2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)志物+ 1/3 ECG 介入 2/3： 缺血癥狀 ECG演變 心肌酶學(xué) 1+1: 癥狀標(biāo)志物+1/4 ECG 新 Q 影像2007年新標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對照首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）次選: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測較前升高20 且正常上限（ 即測、36h復(fù)測） AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)核心：突出肌鈣蛋白的作用更精確診斷 特異性幾乎100，敏感性高（鏡下小灶MI） 強(qiáng)調(diào)心肌缺

6、血的證據(jù) 癥狀、心電圖、影像改變 體現(xiàn)標(biāo)測物檢測和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用 肯定ECG檢查仍早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值核心和注意問題內(nèi)容心臟驟停的流行病學(xué)心肌梗死新定義心肌梗死治療策略AMI治療的歷史演變前CCU時(shí)代臥床 鎮(zhèn)靜 止痛 觀察30 CCU時(shí)代心電監(jiān)護(hù) 除顫 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測15再灌注時(shí)代溶栓 PCI 冠脈搭橋2-6死亡率再灌注治療的方法溶栓冠脈介入治療（PCI）冠脈搭橋手術(shù)（較少用于急性心肌梗塞）癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前Delay in Initiation of PCI心肌細(xì)胞喪失增加AMI時(shí)間就是心肌，就是生命時(shí)間對再灌注搶救的意義0 - 0.5 hrs預(yù)防梗死0.

7、5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA開通的益處2 6 hrs心肌挽救降低, IRA開通的益處 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA開通的益處梗死面積與死亡率的關(guān)系Gibbons et al. JACC 2004; 44:1533-1542發(fā)病時(shí)間與梗死面積的關(guān)系 院間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延誤對AMI患者生存率的影響De Luca et al. Am J Cardiol.2005;95:1361-1363 McNamara RL, et al. JACC. 2006;47:2180.3.04.25.77.4N = 29,222P 0.001院內(nèi)延誤增加死亡率 溶栓治療臨床研究-溶栓時(shí)間與效果每千人多挽

8、救生命數(shù)癥狀發(fā)生后發(fā)病后溶栓開始時(shí)間與死亡率的關(guān)系GUSTON Engl J Med 1993;329;673-6820天死亡率%ST段抬高ACS胸痛患者入院檢查NSTEMI STEMI無明顯罪犯病變低風(fēng)險(xiǎn)患者 存在危險(xiǎn)罪犯病變接受常規(guī)藥物治療：UA血管嚴(yán)重堵塞直接PCISTEMI初診醫(yī)院具備早期PCI條件初診醫(yī)院不具備早期PCI條件進(jìn)導(dǎo)管室行直接PCI首次醫(yī)療接觸到導(dǎo)管室時(shí)間90分鐘轉(zhuǎn)院行直接PCI首次醫(yī)療接觸到導(dǎo)管室時(shí)間：盡快血管造影診斷若首次醫(yī)療接觸到導(dǎo)管室時(shí)間120分鐘，則30分鐘內(nèi)開始溶栓治療一旦再灌注失敗或再堵塞，緊急轉(zhuǎn)院行PCI部分患者依介入治療策略要求，轉(zhuǎn)院行血管造影診斷或再灌注治療PCICABG藥物治療在患者能及時(shí)手術(shù)且手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)足夠的前提下，直接PCI是首選再灌注方案 (證據(jù)