哮喘治療模式的轉(zhuǎn)變

1、 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助！哮喘治療模式的轉(zhuǎn)變支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是臨床常見的慢性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息氣急胸悶或咳嗽為特征，因受涼感冒或遭遇誘發(fā)因素而發(fā)作，常遷延不愈，是嚴(yán)重?fù)p害人類健康和生命的常見病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給病人和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的醫(yī)療難題之一。但近年，由于免疫學(xué)和分子生物 學(xué)領(lǐng)域所取得的成果使人們對(duì)哮喘發(fā)病機(jī)理的

2、認(rèn)識(shí) 又有了新的變化1。隨之對(duì)哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和治療模式也發(fā)生了改變。一、糖皮質(zhì)激素成為控制哮喘的一線藥物治療哮喘的藥物大致可以分為控制藥物和緩解藥物兩類。控制藥物是指需要長(zhǎng)期規(guī)律使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑(laba，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗ige 抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等2。糖皮質(zhì)激素(css)可通過基因組機(jī)制和非基因組機(jī)制抑制炎癥反應(yīng)過程、抑制過敏反應(yīng)介質(zhì)釋放、提高2-受體功能、降低血管通透性、抑制m受 體功能等達(dá)到抗炎平喘的目的3。支氣管哮喘的

3、發(fā)病與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎性反應(yīng)、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)，而氣道慢性炎性反應(yīng)被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物，尤其是規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(icss)在預(yù)防多數(shù)哮喘病人的急性發(fā)作中起有一定的作用。過去認(rèn)為，哮喘病是由于支氣管痙攣引起氣道收縮、變窄導(dǎo)致病人呼吸困難,因而治療上主要依靠解痙藥，即支氣管擴(kuò)張劑，但藥效一過，病狀依然，甚至逐漸加重，使病人以為哮喘病不能治愈。現(xiàn)代研究證實(shí)，認(rèn)為“哮喘是由多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的慢性氣道炎癥疾患”哮喘是一種慢性炎癥性疾病，由于哮喘病人的氣道處于炎性敏感狀態(tài)，對(duì)致敏物具有高反應(yīng)性，因此治療上以抗氣道的慢性炎癥為主，目前多指

4、吸入激素。應(yīng)盡早開始抗炎治療，并堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。治療越延遲， 預(yù)后趟差。二、以吸入用藥為首要用藥途徑控制哮喘給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。吸入給藥局部抗炎作用強(qiáng)，通過吸氣過程給藥，直接作用于呼吸道，提高了療效，所需要的劑量小，例如激素只相當(dāng)于口服給藥的1/20，而且通過消化道和呼吸道吸收進(jìn)入血液的藥物少，吸入后即被氣道粘膜上的酶降解，少量進(jìn)入血后被肝代謝失活，避免或減少了全身不良反應(yīng)。研究結(jié)果證明吸入激素可以有效地減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度，降低病死率2?？晒┪氲乃幬飫┬桶忪F劑、干粉

5、劑和溶液等。吸入給藥雖然減少了全身不良反應(yīng)的發(fā)生，但是可導(dǎo)致口咽局部不適和念珠菌感染，特別是長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，每次吸藥后應(yīng)用清水含漱口咽部，或者選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器。一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。口服給藥可選用半衰期短的潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等，采用每天或隔天清晨頓服的給藥方式，以減少外源性激素對(duì)腦垂體一腎上腺軸的抑制作用。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈給藥，宜選用琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍。癥狀緩解后序貫應(yīng)用口服、吸入療法。無激素依賴者，可在短期(35天) 內(nèi)停藥；有激素依賴者

6、應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀逐漸減少激素用量。三、糖皮質(zhì)激素和-受體激動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用為主要治療模式有研究表明，糖皮質(zhì)激素和-受體激動(dòng)劑治療哮喘有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用可起到1+12的作用。2-受體激動(dòng)劑通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的2受體的作用而舒張氣道平滑肌，增加黏液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。短效2-受體激動(dòng)劑以沙丁胺醇為代表，這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊

7、亂等不良反應(yīng)。目前在我國臨床使用的吸入型長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑（laba）有福莫特羅、沙美特羅2種，作用時(shí)間持續(xù)12h，適用于慢性哮喘、夜間發(fā)作性哮喘。福莫特羅因起效較快，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療?？诜o藥：通常在服藥后1530min起效，療效維持46小時(shí)，使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)812h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜2-受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的

8、發(fā)生率較高，國內(nèi)較少使用。貼劑給藥：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobutero1)，分為0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次可維持24h。對(duì)預(yù)防晨降有效，使用方法簡(jiǎn)單。部分患者吸入激素治療并不能滿意控制病情，以致不斷增加吸入劑量。若每次吸入劑量大于lmg，長(zhǎng)期以來可引起皮膚變薄，腎上腺抑制和卡他癥狀等現(xiàn)象，目前多采用吸入激素和長(zhǎng)效b2受體激動(dòng)劑，近年來推薦聯(lián)合吸入激素和長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用laba，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)

9、合使用。長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑和吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效，并可增加患者的依從性、減少吸入較大劑量激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。ics通過增加基因轉(zhuǎn)錄而使受體向上調(diào)節(jié)，防止受體激動(dòng)劑過度刺激引起的受體敏感性降低。laba則可通過增加細(xì)胞核內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體的水平而加強(qiáng)ics抑制呼吸道炎性反應(yīng)的作用。laba和糖皮質(zhì)激素在細(xì)胞、分子和受體水平上存在協(xié)同、互補(bǔ)作用，故聯(lián)合治療受到廣泛關(guān)注5。當(dāng)然還有其他治療哮喘的有效藥物，白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿、ige單克隆抗體等，單獨(dú)應(yīng)用或與糖皮質(zhì)激素和-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，可很好的控制哮喘

10、。四、分級(jí)治療，長(zhǎng)期用藥隨著哮喘發(fā)病機(jī)制“呼吸道炎性反應(yīng)學(xué)說”的建立，以吸入性糖皮質(zhì)激素(ics)為基礎(chǔ)的分級(jí)階梯療法等治療觀點(diǎn)已得到哮喘學(xué)界的廣泛認(rèn)可。以下為按病情嚴(yán)重程度分級(jí)的治療方案：第一級(jí)(間歇發(fā)作)，不需要長(zhǎng)期預(yù)防性治療，根據(jù)癥狀隨時(shí)使用短效2受體激動(dòng)劑吸入，每周不少于1次。第二級(jí)(輕度持續(xù))，長(zhǎng)期每天用藥吸入糖 皮質(zhì)教素200500g(按丙酸倍氧米松計(jì)算)可考慮用白三烯調(diào)節(jié)藥，但其在長(zhǎng)期治療中的地位尚持進(jìn)一步確定，哮喘急性發(fā)作時(shí)吸入2受體激動(dòng)劑，每天不超過34次。第三級(jí)(中度持續(xù))，每天用藥，包括吸入laba或口服2受體激動(dòng)劑，或用緩釋茶堿，但以吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑為首選。考慮聯(lián)合

11、應(yīng)用白三烯藥，尤其是阿斯匹林過敏性哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘。急性發(fā)作時(shí)吸2受體激動(dòng)劑，每天不超過34次。第四級(jí)(嚴(yán)重持續(xù))每天用藥，包括吸入糖皮質(zhì)激素，并吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，口服緩釋茶堿(或)長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(片劑或糖漿)，以及口服糖皮質(zhì)激素。以吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑為首選。根據(jù)癥狀需要吸入短效2受體激動(dòng)劑。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。各級(jí)都需要進(jìn)行哮喘教育、環(huán)境控制和按需使用短效2受體激動(dòng)劑。此外，第2級(jí)需再長(zhǎng)期選用下面兩者之一：低劑量的吸入型糖皮質(zhì)激素（ics）和白三烯調(diào)節(jié)劑，第3級(jí)需選用以下四種方案之一，即低劑量的ics+laba、中高劑量ics、低劑量ics+白三烯調(diào)節(jié)劑及低劑量

12、ics+緩釋茶堿，第4級(jí)加用一種或以上下列方案之一，即中高劑量ics+laba、白三烯調(diào)節(jié)劑和緩釋茶堿，第5級(jí)加用以下治療方案之一，即口服最小劑量糖皮質(zhì)激素和抗ige治療。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)至第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。哮喘急性發(fā)作時(shí)其程度輕重不一，病情加重，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，急緩各有差異，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，故應(yīng)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。輕度和部分中度急性發(fā)作的患者治療措施主要為重復(fù)吸入速效2-受

13、體激動(dòng)劑，可以自行在家或社區(qū)診所中治療，如果吸入2-受體激動(dòng)劑后喘息胸悶等癥狀明顯緩解，通常不需要使用其他的藥物。如果治療效果不明顯，應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)去醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者應(yīng)去急診室或醫(yī)院治療。除吸氧治療及重復(fù)吸入速效2-受體激動(dòng)劑外，聯(lián)合抗膽堿能制劑(如異丙托溴銨)能夠取得更好的擴(kuò)張支氣管作用。對(duì)既往規(guī)律服用緩釋茶堿制劑的患者，靜脈使用茶堿時(shí)應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作可盡早口服使用激素，特別是對(duì)重復(fù)吸入速效2-受體激動(dòng)劑治療效果不好或療效不能維持。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或口服激素不能耐受時(shí)，以及在已經(jīng)口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者，應(yīng)采

14、用靜脈注射或滴注，重度和危重哮喘急性發(fā)作患者經(jīng)過上述藥物治療，如無效果甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。其指征主要包括：意識(shí)改變、呼 吸肌疲勞、paco，45mm hg(1 mm hg=0.133kpa)等?？上炔捎媒?jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，若無 效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng) 嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作2。哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。要為每例初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。以抗炎控制哮喘為主，采用最有效的最安全的用藥方式，多要聯(lián)合，減少不良反應(yīng)，并且需持之以恒，長(zhǎng)期規(guī)范分級(jí)階梯治療，那么哮喘患者的生活質(zhì)量一定會(huì)大大提高。當(dāng)然現(xiàn)有的治療仍有很多不足。規(guī)范應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素 (ics)，井按需使用短效2受體激動(dòng)劑，可使90的病人病情得到控制，但仍有l(wèi)0的病人癥狀控制不滿意，故對(duì)哮喘的繼續(xù)研究十分必要，讓我們共同期待美好的明天。參考文獻(xiàn)1史皆然戚好文. 再談哮喘本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和治療的轉(zhuǎn)變