醫(yī)療質(zhì)量管理

1、搞好醫(yī)療質(zhì)量 -做好醫(yī)生主講人：羅 鋼2014.02.24 醫(yī)療質(zhì)量量與患者者生命和和健康息息息相關(guān)關(guān)，提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，保保障醫(yī)療療安全是是社會(huì)對(duì)對(duì)醫(yī)院的的要求，也是醫(yī)醫(yī)院自身身發(fā)展的的需要。因此醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量是醫(yī)院院各項(xiàng)工工作的立立足點(diǎn)和和出發(fā)點(diǎn)點(diǎn)。醫(yī)療療質(zhì)量是是醫(yī)院生生存與發(fā)發(fā)展的根根本，是是醫(yī)院發(fā)發(fā)展永恒恒的主題題。何謂醫(yī)療療質(zhì)量？主要體現(xiàn)現(xiàn)為醫(yī)療技術(shù)術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量量智情環(huán)節(jié)質(zhì)量量(治療過程程中各環(huán)環(huán)節(jié))診斷質(zhì)量量治療質(zhì)量量護(hù)理質(zhì)量量醫(yī)技質(zhì)量量藥劑質(zhì)量量后勤保障障質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理理共有七個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)：終末質(zhì)量量主要是病病歷質(zhì)量量，病歷歷是重要要的醫(yī)療療文件，是臨床床工作的的關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié).與我們息

2、息息相關(guān)關(guān)問題基礎(chǔ)質(zhì)量量：提高高技術(shù)水水平、嚴(yán)嚴(yán)格遵守守規(guī)章制制度、給給病人更更多的時(shí)時(shí)間環(huán)節(jié)質(zhì)量量：保證證診斷、治療無無偏差終末質(zhì)量量：寫好好病志三基三嚴(yán)嚴(yán)基本知識(shí)識(shí)基基礎(chǔ)理論論基基本技能能嚴(yán)格要求求嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度度嚴(yán)嚴(yán)密組織織加強(qiáng)病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)控書寫病歷歷重要性性醫(yī)療經(jīng)過過的描述述臨床思路路的培養(yǎng)養(yǎng)終末質(zhì)量量的體現(xiàn)現(xiàn)法律書證證的作用用新形勢(shì)對(duì)對(duì)病歷書書寫的要要求：醫(yī)務(wù)人員員對(duì)病歷歷的書寫寫受到多多方面的的影響，特別是是醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例等與病歷歷書寫有有關(guān)的法法律、法法規(guī)的相相繼出臺(tái)臺(tái)，更使使沿襲了了多年的的病歷書書寫要求求受到新新形勢(shì)、新情況況的沖擊擊和挑戰(zhàn)戰(zhàn)，如何何使病歷歷書寫適適應(yīng)當(dāng)前

3、前形勢(shì)的的需要是是醫(yī)務(wù)人人員面臨臨的新課課題。醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例對(duì)病歷的的要求：明確規(guī)定定醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)必須須按照衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門有有關(guān)規(guī)定定認(rèn)真書書寫病歷歷；進(jìn)一步確確定病歷歷在醫(yī)療療糾紛處處理過程程的證據(jù)據(jù)作用；劃定醫(yī)院院必須向向患者提提供復(fù)印印服務(wù)的的病歷范范圍；規(guī)定醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在病歷書書寫中所所負(fù)的法法律責(zé)任任。中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法對(duì)病歷書書寫的要要求：必須取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格格并注冊(cè)冊(cè)后才能能從事醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)活動(dòng)。在第三章章執(zhí)業(yè)規(guī)規(guī)則第23條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施施醫(yī)療、預(yù)防、保健措措施，簽簽署有關(guān)關(guān)醫(yī)學(xué)證證明文件件，必須須親自診診查、調(diào)調(diào)查，并并按照規(guī)規(guī)定及時(shí)時(shí)填寫醫(yī)醫(yī)學(xué)文書書，

4、不得得隱匿、偽造或或者銷毀毀醫(yī)學(xué)文文書及有有關(guān)資料料。關(guān)于民事事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定定對(duì)病歷書書寫的影影響：舉證倒置置第四條第第8款：因醫(yī)醫(yī)療行為為引起的的侵權(quán)訴訴訟，由由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)就醫(yī)醫(yī)療行為為與損害害結(jié)果之之間不存存在因果果關(guān)系及及不存在在醫(yī)療過過錯(cuò)承擔(dān)擔(dān)舉證責(zé)責(zé)任。病歷單純純?yōu)獒t(yī)院院醫(yī)教研研服務(wù)的的時(shí)代已已經(jīng)結(jié)束束，而在在處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛時(shí)的原原始證據(jù)據(jù)作用日日顯突出出。因此此對(duì)病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量的要要求不再再只是醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行行內(nèi)部監(jiān)監(jiān)督管理理的需要要，更關(guān)關(guān)鍵的是是病歷質(zhì)質(zhì)量將面面對(duì)的是是來自廣大大患者及及社會(huì)的的挑剔以及法律的約約束。運(yùn)行病歷歷內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控（電子病病

5、志時(shí)效效性的實(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控控評(píng)分）醫(yī)務(wù)部質(zhì)質(zhì)控圖標(biāo)標(biāo)提醒圖標(biāo)提醒醒病歷質(zhì)控控提示病志列表表質(zhì)控內(nèi)內(nèi)容提示示完整性提提示入院記錄錄應(yīng)在患患者入院院后24小時(shí)內(nèi)書書寫!首次病程程應(yīng)在患患者入院院后8小時(shí)內(nèi)書書寫!上級(jí)醫(yī)師師查房記記錄應(yīng)在在患者入入院后48小時(shí)內(nèi)書書寫!主治醫(yī)查查房和主主任醫(yī)查查房應(yīng)在在患者入入院1周(168小時(shí))內(nèi)書寫!監(jiān)控內(nèi)容容終末病歷歷質(zhì)控實(shí)施無紙紙化病歷歷管理暫暫行規(guī)定定日常病歷歷管理-病歷書寫寫各臨床科科室現(xiàn)有有住院病病人電子子病歷在在院期間間將不再打打印，HIS系統(tǒng)將取取消相應(yīng)應(yīng)打印功功能本院醫(yī)生生通過U-KEY進(jìn)行數(shù)字字簽名，完成對(duì)對(duì)病歷及醫(yī)囑囑確認(rèn)日常病歷歷管理-查房管理

6、理理念及行行為方式式的轉(zhuǎn)變變無線查房房車IPAD手術(shù)申請(qǐng)請(qǐng)手術(shù)排臺(tái)臺(tái)麻醉記錄錄單日常病歷歷管理-手術(shù)麻醉醉管理鑒于目前前法律法法規(guī)對(duì)知知情同意意、病人人簽字仍仍然要求紙質(zhì)質(zhì)化管理理，目前前階段以以上紙質(zhì)質(zhì)材料將將隨病歷首頁頁一并整整理上交交病案室室日常病歷歷管理-協(xié)議書及及知情同同意書管管理外請(qǐng)專家家會(huì)診的的記錄由由我院醫(yī)醫(yī)生記載載記載專家家意見及及專家單單位姓名名等內(nèi)容容我院醫(yī)生生進(jìn)行數(shù)數(shù)字簽名名提交會(huì)會(huì)診記錄錄日常病歷歷管理-外院會(huì)診診記錄管管理質(zhì)控辦公公室專人人對(duì)每科科在院病病志進(jìn)行行抽查不定期在在院周會(huì)會(huì)及總住住院例會(huì)會(huì)進(jìn)行反反饋病歷時(shí)效效性質(zhì)控控繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行電腦腦自動(dòng)評(píng)評(píng)分上述兩項(xiàng)項(xiàng)質(zhì)

7、控得得分計(jì)入入科室年年終及月月度考核核病歷質(zhì)控控管理-運(yùn)行病歷歷質(zhì)控病歷質(zhì)控控管理-終末病歷歷質(zhì)控病歷質(zhì)控控專家直直接調(diào)取取科室歸歸檔病歷歷檢查所產(chǎn)生成成績將計(jì)計(jì)入科室室年終及及月度考考核病歷復(fù)印印、查閱閱管理結(jié)合病人人需求，對(duì)相應(yīng)應(yīng)部分進(jìn)進(jìn)行調(diào)取取打印，加蓋病歷復(fù)復(fù)印專用用章后交交與病人人病人復(fù)印印病歷仍仍需攜帶帶相關(guān)證證件到病病案室辦辦理如涉及未未實(shí)施電電子版的的紙質(zhì)部部分內(nèi)容容，以病病案室回收歸歸檔后方方可予以以復(fù)印查閱病歷歷將依據(jù)據(jù)要求，在電腦腦上直接接調(diào)閱糾紛病歷歷封存管管理所在科室室必須馬馬上對(duì)現(xiàn)現(xiàn)有病歷歷進(jìn)行提提交操作作病歷提交交后將在在醫(yī)患關(guān)關(guān)系辦公公室（夜夜間在總總值班室），

8、由病人人家屬，臨床醫(yī)醫(yī)生及醫(yī)醫(yī)患關(guān)系系辦公室或總總值班工工作人員員三方在在場(chǎng)情況況下，完完成對(duì)病歷打打印封存存簽字已完成的的電子病病歷內(nèi)容容在封存存后將不不能修改改，如病人需需繼續(xù)治治療，之之后病歷歷正常記記錄中國醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院醫(yī)師手冊(cè)冊(cè)涵蓋了與與質(zhì)控相相關(guān)的制制度和規(guī)規(guī)定核心制度度：首診負(fù)責(zé)責(zé)制度三三級(jí)級(jí)查房制制度病例討論論制度死死亡亡病例討討論制度度術(shù)前討論論制度會(huì)會(huì)診診制度知情同意意制度值值班班、交接接班制度度輸血管理理制度病病歷歷書寫制制度新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度處處方管管理制度度抗菌藥物物管理制制度手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度危急值報(bào)報(bào)告制度度總總住院院醫(yī)師管管理制度度首診負(fù)責(zé)責(zé)制度

9、由首次接接診的醫(yī)醫(yī)生負(fù)責(zé)責(zé)接待和和處理病病人病情復(fù)雜雜，有首首診醫(yī)生生邀請(qǐng)有有關(guān)科室室會(huì)診各科室不不準(zhǔn)以任任何理由由推諉、拒診病病人三級(jí)醫(yī)師師查房制制度住院醫(yī)師師每天上上、下午午至少各各查看病病人1次，并完完成相關(guān)關(guān)文字記記載住院醫(yī)師師查房，要求對(duì)對(duì)所分管管病人進(jìn)進(jìn)行全面面檢查管管理，寫寫好病志志、醫(yī)囑囑，并檢檢查當(dāng)天天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況；提出出進(jìn)一步步檢查或或治療意意見；主主動(dòng)征求求病人對(duì)對(duì)醫(yī)療護(hù)護(hù)理生活活等方面面的意見見。主治醫(yī)師師和主任任醫(yī)師每每周至少少查房一一次核心是三三位醫(yī)師師對(duì)病人人綜合診診療意見見知情同意意制度凡住院病病人均應(yīng)應(yīng)簽定知知情選擇擇書。病病人不具具備完全全民事行行為能力

10、力時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其法定代代理人簽簽字。病病人因病病無法簽簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由由近親屬屬簽字。特殊檢查查、大型型檢查（如價(jià)格格貴）、特殊治治療，有有創(chuàng)檢查查，有創(chuàng)創(chuàng)治療應(yīng)應(yīng)當(dāng)由病病人本人人（或委委托人）簽署知知情同意意書。凡給病人人做手術(shù)術(shù)治療前前，由術(shù)術(shù)者親自自向患方方做術(shù)前前交待，并有文文字記載載。手術(shù)前一一天，麻麻醉師要要去病房房檢查病病人，詳詳細(xì)交待待麻醉的的有關(guān)事事宜，并并有文字字記載。治療過程程中，病病情發(fā)生生重危變變化時(shí)，必須向向患方做做詳細(xì)交交待，做做好病情情知情同同意，并并在病志志中有文文字記載載（包括括病人或或家屬同同意）。對(duì)參加保保險(xiǎn)的病病人，書書寫病史史（現(xiàn)病病史、既既往史）后

11、，須須經(jīng)病人人或家屬屬核對(duì)，并在病病志上簽簽字記載載。知情同意意制度醫(yī)師值班班、交接接班制度度各科必須須保證24小時(shí)均有有醫(yī)師值值班。值班醫(yī)師師應(yīng)按時(shí)時(shí)接班，接受各各級(jí)醫(yī)師師布置的的醫(yī)療工工作。交交接班時(shí)時(shí)，應(yīng)巡巡視病房房、了解解危重病病人、新新入院病病人、新新手術(shù)病病人和病病情變化化病人的的情況，做好床床前交接接班。中中午值班班醫(yī)師由由次日夜夜班醫(yī)師師擔(dān)任（或病房房另行安安排），可在11時(shí)30分至12時(shí)休息。12時(shí)必須到到崗值班班至下午午13時(shí)30分。夜班班醫(yī)師當(dāng)當(dāng)日午后后休息，第二天天上午參參加病房房醫(yī)療工工作，午午后休息息，如夜夜班醫(yī)師師因工作作不能休休息者，可于次次日相同同時(shí)間補(bǔ)補(bǔ)休。

12、值班醫(yī)師師在接班班醫(yī)師未未到之前前不得離離崗。接接班醫(yī)師師未到崗崗時(shí)，值值班醫(yī)師師應(yīng)繼續(xù)續(xù)在崗，并通知知總住院院協(xié)調(diào)解解決。各科室醫(yī)醫(yī)師在下下班前將將危重病病人的處處理事項(xiàng)項(xiàng)記入交交班簿，并做好好交班工工作。值值班醫(yī)師師對(duì)危重重病人、新入院院病人、新手術(shù)術(shù)病人和和病情變變化病人人等應(yīng)做做好病程程記錄和和交接班班記錄。醫(yī)師值班班、交接接班制度度值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)病病房的各各項(xiàng)臨時(shí)時(shí)性醫(yī)療療工作和和病人臨臨時(shí)情況況處理，完成門門、急診診入院病病人的病病歷書寫寫并給予予必要的的醫(yī)療處處理，參參加危重重病人的的搶救，負(fù)責(zé)重重點(diǎn)巡視視危重病病人及術(shù)術(shù)后病人人，掌握握病情變變化，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時(shí)處處理、記記錄

13、。如如遇有疑疑難問題題時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)上上報(bào)上級(jí)級(jí)醫(yī)師處處理。值班醫(yī)師師必須盡盡職盡責(zé)責(zé)，絕對(duì)對(duì)不允許許值班時(shí)時(shí)脫崗或或從事與與醫(yī)療工工作無關(guān)關(guān)的其它它活動(dòng)。值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)與與護(hù)理人人員密切切配合，做好病病房的醫(yī)醫(yī)療、管管理，遇遇有重要要問題應(yīng)應(yīng)及時(shí)向向院總值值班報(bào)告告。醫(yī)師值班班、交接接班制度度值班醫(yī)師師下班前前應(yīng)將交交班病人人的病情情填寫交交班簿上上，并做做好書面面交班。值班醫(yī)醫(yī)師每日日晨會(huì)上上做口頭頭交班（交急危危重病人人的病情情、交特特殊治療療檢查及及處理、交應(yīng)繼繼續(xù)完成成的工作作、交病病情有變變化的病病人）。實(shí)習(xí)生、研究生生、進(jìn)修修醫(yī)師不不能獨(dú)立立值班，領(lǐng)班醫(yī)醫(yī)師必須須在崗，不得在在家電話

14、話會(huì)診。醫(yī)師值班班、交接接班制度度病歷書寫寫制度要求嚴(yán)格格按照衛(wèi)衛(wèi)生部印印發(fā)的病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范進(jìn)行病歷歷的書寫寫。電子病歷歷的書寫寫病志書寫寫的獎(jiǎng)懲懲規(guī)定對(duì)抽查的的出院病病志得分分99分以上者者，每份份病歷獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)人民民幣500.00元。對(duì)每月抽抽查的出出院病志志乙級(jí)病病志（得得分90分以下者者），每每份病歷歷罰款人人民幣500.00元。對(duì)每月抽抽查的出出院病志志丙級(jí)病病志（75分），每每份病歷歷罰款人人民幣1000.00元。對(duì)抽查的的在院病病志，按按缺項(xiàng)檢檢查。對(duì)對(duì)缺項(xiàng)多多的全院院后3名病歷，每份病病歷罰款款人民幣幣200元。對(duì)抽抽查在院院病志優(yōu)優(yōu)秀者（前3名）給予予每份病病歷獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)人民幣

15、幣200元。住院志24小時(shí)未完完成者，每份病病歷罰款款人民幣幣200.00元。病志書寫寫的獎(jiǎng)懲懲規(guī)定首次病程程記錄8小時(shí)未完完成者，每份病病歷罰款款人民幣幣200.00元。手術(shù)記錄錄24小時(shí)未完完成者，每份病病歷罰款款人民200.00元。首次主治治醫(yī)師查查房：病病危者入入院后當(dāng)當(dāng)天完成成，一般般病人48小時(shí)之內(nèi)內(nèi)完成，48小時(shí)之內(nèi)內(nèi)主治醫(yī)醫(yī)師必須須修改自自己查房房記錄。違者每每份病歷歷罰款人人民幣200.00元。病志書寫寫的獎(jiǎng)懲懲規(guī)定醫(yī)囑規(guī)定定醫(yī)師下達(dá)達(dá)醫(yī)囑后后應(yīng)復(fù)核核一遍，然后U-key簽字實(shí)習(xí)醫(yī)師師、研究究生、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)生生在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)與審審核下寫寫醫(yī)囑，并共同同簽字后后方可生生效，上

16、上述醫(yī)師師下醫(yī)囑囑后保存存，并不不生效，上級(jí)醫(yī)醫(yī)生U-KEY審核后方方生效，護(hù)士才才能執(zhí)行行。各種醫(yī)療療、化驗(yàn)驗(yàn)檢查等等均應(yīng)填填寫醫(yī)囑囑。護(hù)士士不執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑以防防差錯(cuò)。遇有搶搶救時(shí)由由主治醫(yī)醫(yī)師口述述醫(yī)囑，護(hù)士必必須復(fù)述述一遍，雙方確確認(rèn)無誤誤后方可可執(zhí)行，并應(yīng)及及時(shí)由醫(yī)醫(yī)師補(bǔ)記記醫(yī)囑。凡需下一一班執(zhí)行行的臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑，必須交交待清楚楚，并寫寫好交班班記錄。術(shù)后醫(yī)囑囑由手術(shù)術(shù)醫(yī)生開開立。醫(yī)囑規(guī)定定醫(yī)囑順序序先一般后后特殊：即護(hù)理理級(jí)別、飲食、體位、吸氧等等寫在前前面，各各種藥物物排列在在后。先全身用用藥后局局部用藥藥。先主藥后后次藥，先西藥藥后中藥藥。按靜脈、肌肉（皮下）、口服服順序先先后排列列。醫(yī)囑規(guī)定定臨床輸血血申請(qǐng)和和輸血制制度病人輸血血前，臨臨床醫(yī)師師須與病病人或病病人家屬屬簽定輸血治療療同意書書。病人輸血血前要求求有肝炎炎、梅毒毒、艾滋滋病等傳傳染病的的檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果。申請(qǐng)醫(yī)師師提呈輸輸血申請(qǐng)請(qǐng)后，要要經(jīng)主治治醫(yī)師審審核簽字字；一次次用血量量或申請(qǐng)請(qǐng)血量超超過1600毫升以上上時(shí)，要要經(jīng)主任任批準(zhǔn)，并報(bào)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部部及輸血血科審批批。在輸血開開始前、開始時(shí)時(shí)、開始始輸血后后15分鐘、輸輸血過程程中至少少每小時(shí)時(shí)、輸血血結(jié)束后后4小時(shí)對(duì)病病人的一一般情況況、體溫溫、脈搏搏、血壓壓、呼吸吸頻率、排尿等等進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測(cè)并記記錄。對(duì)病人輸輸血前后后