XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX課件

1、16 十月 2022XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX15 十月 2022XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)報(bào)告提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX報(bào)告提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu) 共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章

2、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)第一2、評(píng)審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣第二章

3、醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX2、評(píng)審分類指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性XX年三級(jí)綜合醫(yī)第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后 發(fā)生錯(cuò)誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外

4、事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全 XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX第三章 患者安全XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（

5、可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX 一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系 二、

6、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理XX年三級(jí)第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量

7、指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XXXX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX3、評(píng)審重點(diǎn)（1）急危重癥患者就診管理： 預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種 流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）費(fèi)用控制管理： 醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)： 醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意 度調(diào)查XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX3、評(píng)審重點(diǎn)（1）急危重癥患者就診管理：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等（4）投訴管理： 糾紛處置預(yù)案；專職接待

8、部門及人員；投訴處理； 第三方調(diào)解（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度： 患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前 患者、部位及術(shù)式核對(duì)（6）關(guān)鍵交接流程管理： 產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU 等病人交接手續(xù)（7）腕帶識(shí)別管理： 制度及使用情況XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（4）投訴管理：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策（8）急危重患者搶救： 執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)安全核查： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 三方核查記錄（10）手術(shù)部位識(shí)別管理： 制度；標(biāo)識(shí)（11）手衛(wèi)生管理： 監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理： 制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范XX

9、年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（8）急危重患者搶救：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及（13）“危急值”報(bào)告管理： 制度；流程；記錄；評(píng)估（14）預(yù)防減少患者跌倒： 制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生： 制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件： 制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案： 疾病防治、輸血等知識(shí)宣教XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（13）“危急值”報(bào)告管理：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織： 質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和

10、護(hù)理質(zhì) 量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率（至 少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系： 目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽 訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理： 科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì) 劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度： 制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、 死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本） XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施； 科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部 門與崗位工作人

11、員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理： 制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級(jí)管理： 分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點(diǎn)部門管理： 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、 導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理措施 XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審（26）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管 感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過10%；對(duì)突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理： 符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管

12、理（29）急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（26）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及（30）急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（31）急救設(shè)施和藥品管理： 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度 與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實(shí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為： 制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制 品、營(yíng)養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操

13、作常規(guī)；重大手 術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施； 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件 XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（30）急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；（34）擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評(píng)估： 麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理： 收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分” XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)

14、準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（34）擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；（39）處方管理和用藥安全： 處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點(diǎn)評(píng)（40）輸血管理： 制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理： 管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時(shí)、 完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護(hù)理人員配置： 護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士 與實(shí)際開放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開放比例； ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù) 臺(tái)比例等XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（39）處方管理和用藥安全： 處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、（

15、43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理： 重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接 記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處 理流程（44）危重患者護(hù)理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化 并報(bào)告（45）護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動(dòng)： 無(wú)違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)（47）院長(zhǎng)管理責(zé)任制： 院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子

16、每年兩次專 題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī) 院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制： 每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全； 院長(zhǎng)定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議，協(xié) 調(diào)工作；實(shí)行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào) 質(zhì)量自查表（49）人力資源配備： 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊(cè)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（47）院長(zhǎng)管理責(zé)任制：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊(cè)證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；

17、 護(hù)士大專以上70%（51）應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計(jì)劃和規(guī)劃；報(bào)告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制定預(yù)案，及時(shí)處理各種事件（53）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解（54）后勤保障管理： 水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè) 施設(shè)備臺(tái)帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部 位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范； 物資采購(gòu)招投標(biāo)進(jìn)行；倉(cāng)庫(kù)管理和物資領(lǐng)用管理（55）醫(yī)療廢棄物管理： 有制

18、度、規(guī)范、監(jiān)管并有記錄（56）設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%； 有應(yīng)急替代制度 XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX（54）后勤保障管理： 水、電、氣和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析1、院長(zhǎng)總體匯報(bào) 評(píng)審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng) 匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評(píng)準(zhǔn)備情況 評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹 院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析1、院長(zhǎng)總體匯報(bào) 評(píng)審專家、醫(yī)院2、各類資料檢查 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè) 全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以

19、上干部聘任文件 黨政班子會(huì)議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX2、各類資料檢查 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè)XX年3、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度 對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況 職工對(duì)“三

20、重一大”信息知曉情況XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX3、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程4、5、理論技術(shù)考試 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查 病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權(quán)委托 “六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯(cuò)登記本 各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX5、理論技術(shù)考試 理論

21、考：臨床醫(yī)療、護(hù)理6、醫(yī)療文書檢查 病7、追蹤方法檢查 跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者 當(dāng)日或第二天即將出院患者 急診救治患者 患者追蹤法 工作環(huán)節(jié)追蹤法 跨越多部門的醫(yī)療行為 各類信息傳遞、交接、記錄 應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX7、追蹤方法檢查 跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者 患者追蹤法 工作環(huán)節(jié)8、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面） 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、 平均住院日及平均住院費(fèi)用 住院重點(diǎn)手術(shù)1

22、8類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、 平均住院日與平均住院費(fèi)用 麻醉指標(biāo)（6項(xiàng)） 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項(xiàng)）XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX8、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 醫(yī)院 單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)） 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（8項(xiàng)） 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5項(xiàng)） 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4項(xiàng)）XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX 單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)）XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題1、規(guī)章制度不健全 各條線規(guī)章制度缺失 規(guī)章制度未有修訂、更新 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度 規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流

23、程XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題1、規(guī)章制度不健全 各條線規(guī)章2、職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)缺陷 對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了 對(duì)法律法規(guī)不能掌握 對(duì)崗位職責(zé)不能熟記 對(duì)重要規(guī)章制度不能通曉XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX2、職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)缺陷 對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了XX年三3、醫(yī)護(hù)人員“三基”知識(shí)掌握不夠 理論考不過關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多 情景考無(wú)法正確應(yīng)對(duì) 對(duì)本專業(yè)知識(shí)熟悉，超出專業(yè)茫然XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX3、醫(yī)護(hù)人員“三基”知識(shí)掌握不夠 理論考不過關(guān)、技

24、能考差錯(cuò)多4、各項(xiàng)工作開展原始記錄不全 無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱 記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻 很詳細(xì) 記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX4、各項(xiàng)工作開展原始記錄不全 無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實(shí)不夠 規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉 規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題 規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX5、規(guī)章制度、工作流程貫徹落實(shí)不夠 規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知6、資料整理、歸類、提供、

25、共享不周 資料未按評(píng)審要求收集整理 資料未集中和分門別類 臨時(shí)查找，提供有遺漏 各部門資料交叉重疊，但未充分使用XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX6、資料整理、歸類、提供、共享不周 資料未按評(píng)審要求收集整理7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多 病歷首頁(yè)填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同 三級(jí)查房雷同，主任查房無(wú)分析，無(wú)主導(dǎo)意見 上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無(wú)修改、無(wú)訂正 病程記錄、重大診療事項(xiàng)無(wú)記錄、病情無(wú)分析 無(wú)醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多 病歷首頁(yè)填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不8、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，護(hù)士對(duì)危重病人病 情不掌握 責(zé)

26、任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位 分級(jí)護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠 二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練 （50項(xiàng)操作技術(shù)）XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX8、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，護(hù)士對(duì)危重病人病 責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不9、藥物合理使用存在缺陷 門診處方診斷與用藥不符 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范 病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素 無(wú)依據(jù)隨意更換抗菌藥物 藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX9、藥物合理使用存在缺陷 門診處方診斷與用藥不符XX年三級(jí)綜10、實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠 便民服務(wù)，方便就醫(yī) 降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān) 臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療 提高質(zhì)量，保證安全XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX10、實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠 便民服務(wù)，方便就醫(yī)XX年三級(jí)綜合醫(yī)院四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略1、建立迎評(píng)組織體系 領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路 層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化要求 建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作 院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制XX年三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XX四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略1、建立迎評(píng)組織體系 領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小2、制訂迎評(píng)工作目標(biāo) 制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn) 分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人 逐條對(duì)照，自